Диагностика и лечение урологических осложнений рака предстательной железы
О. Асаад, В. В. Мешков
Клиника урологии и оперативной нефрологии РГМУ (зав. проф. Е.Б. Мазо), Москва, Россия
Одним из актуальных вопросов современной уроонкологии и урогериатрии продолжает оставаться рак предстательной железы (РПЖ). Увеличивающаяся в развитых странах продолжительность жизни, общемировая тенденция к старению населения обуславливают рост заболеваемости злокачественными новообразованиями, в т.ч. РПЖ. Ежегодно в пяти крупных странах Европы регистрируют 80000 новых случаев заболевания РПЖ и 45000 смертельных исходов, связанных с ним [50]. В России в 1992 г. РПЖ в структуре онкологической заболеваемости составил 2,9%, а в 1995 г. — уже 3,8%, в структуре онкоурологической заболеваемости — соответственно 36 и 41%. В целом за последние 10 лет частота РПЖ увеличилась в 2 раза [3]. Только в период с 1989 г. по 1996 г. число впервые диагностированных заболеваний выросло с 5,5 тыс. до 8,3 тыс., т. е. на 52 % [36].
Средний возраст больных РПЖ в России — 69 лет, а умерших — 70 лет; в США — 72 и 77 лет соответственно. В связи с особенностями клинического развития, опухоль может долгие годы не сказываться на самочувствии больного и проявить себя только у 8-10% заболевших, при этом вероятность умереть от РПЖ снижается до 30% [36, 43].
За последние годы, благодаря внедрению в клиническую практику новых методов диагностики (ТРУЗИ, КТ, МРТ, исследование концентрации ПСА крови), значительно чаще стали выявлять заболевание на более ранних стадиях.
Тем не менее, 50-70% больных обращаются за медицинской помощью по поводу развившихся осложнений, обусловленных РПЖ [9, 18, 36].
В тоже время клинической классификации осложнений РПЖ в настоящее время не разработано, хотя, по нашему мнению, это позволило бы выработать единый подход к диагностике, а главное, к тактике оказания специализированной медицинской помощи этим больным с учетом фактора времени их выявления.
Нарушения мочеиспускания — самый распространенный симптом (60-80%) при РПЖ [34]. Причиной его является раковая обструкция. Под обструктивными формами РПЖ подразумевают такие формы роста опухоли, которые нарушают свободный отток мочи по мочевым путям:
— инфравезикальные (обструкция пузырно-уретрального отдела);
— суправезикальные (опухолевое сдавление тазовых отделов мочеточников);
— сочетание обоих типов обструкции [20].
При этом частота инфравезикальной обструкции, по сообщениям различных авторов, варьирует от 17 до 72%, суправезикальной обструкции — от 2 до 51%. [51, 55]
Патогенез этих состояний при РПЖ многосторонен и включает не только механический фактор -сдавление и изменение уретро-везикального угла. К обструкции приводят также и расстройства кровообращения в системе тазовых вен на фоне хронического воспаления предстательной железы.
Процесс опорожнения мочевого пузыря также подвергается своеобразным изменениям. Для обеспечения мочеиспускания детрузорный компонент процесса может усиливаться с развитием гипертрофии, а затем прогрессивно и неадекватно снижаться, создавая условия для суб- и декомпенсации с появлением и увеличением количества остаточной мочи [4, 7].
Инфравезикальная обструкция в области пузырно-уретрального сегмента может быть следствием наличия как механического фактора — доброкачественная гиперплазия и РПЖ, так и динамического, обусловленного повышенным тонусом гладких мышц шейки мочевого пузыря, заднего отдела уретры и простаты [1, 7, 50]. Клинические наблюдения свидетельствуют, что при РПЖ обструкция пузырно-уретрального сегмента прогрессирует намного быстрее, чем при других патологических состояниях, приводящих к инфравезикальной обструкции [7].
Общепризнанно, что лечение больных с инфравезикальной обструкцией должно начинаться как можно раньше, еще до возникновения осложнений болезни. Поэтому, весьма важным является раннее ее выявление. Это необходимо и для установления этиологического диагноза, и для определения тактики лечения больных [2].
Постепенное или резкое снижение функциональных резервов детрузора может привести к развитию острой задержки мочеиспускания [7]. По данным Маринбаха Е.В., это состояние отмечается у 20% больных с РПЖ [34]. Симонов В. Я. и Козлов В. А. наблюдали острую задержку мочи у 12% пациентов этой категории [33]. По наблюдениям Аляева Ю.Г. и соавт. острая задержка мочеиспускания, которая может быть первым симптомом рака предстательной железы или возникнуть на фоне его лечения, возникает в 15-20% случаев [3]. Катетеризация мочевого пузыря, в этих ситуациях, может привести к восстановлению мочеиспускания или переходу в фазу хронической задержки мочи [7, 31]. При этом, на фоне снижения сократительной способности детрузора постепенно нарастает количество остаточной мочи и нарушение функции верхних мочевых путей.
Множество наблюдений свидетельствуют о том, что обструкция нижних мочевых путей, кроме дизурических расстройств, приводит к нарушению уродинамики верхних мочевых путей (мочеточников, почек) [54]. Зубко В. И. указывает на очень высокую степень развития этих нарушений (53,2%), наиболее частым из которых является одно- или двусторонний уретерогидронефроз [22].
Гидронефроз и уретерогидронефроз обычно развиваются бессимптомно. Однако, при анализе секционных карт умерших от РПЖ пациентов гидронефроз встречался в 9,7% случаев [45]. Клинических признаков, характерных только для этих состояний, нет [25, 30, 42]. Поэтому для уточнения состояния верхних мочевых путей необходимо применить методы диагностики, подтверждающие диагноз, определяющие причину его возникновения, выяснение стадии развития. Одним из первых должно быть проведено ультразвуковое исследование [30]. Оно дает возможность определить размеры лоханки и чашечек — степень их расширения и толщину паренхимы. Комбинация УЗИ с экскреторной урографией и радиоизотопной нефросцинтиграфией составляет первую группу стандартного урологического обследования больного, с помощью которого можно получить качественную информацию об имеющихся функциональных расстройствах [11, 39].
С помощью комбинации различных методов можно дать ответ на основные диагностические вопросы, связанные с характеристикой уродинамических расстройств, а именно: определить характер нарушения (обструктивный или динамический), выявить локализацию и гидродинамическую значимость имеющегося препятствия, а также охарактеризовать выраженность функциональной недостаточности и определить функциональные резервы верхних мочевых путей.
Это особенно важно в связи с тем, что уростаз и нарастающая дилатация верхних мочевых путей влечет за собой снижение кровенаполнения почечной коры и венозный стаз в медуллярной зоне [7]. Подобная перестройка в условиях хронической задержки мочеиспускания опасна развитием воспалительного процесса — пиелонефрита [22, 24]. Многие авторы указывают на возможность развития хронического пиелонефрита при бесконтрольном применении или использовании ударных доз эстрогенов, вызывающих дистрофические изменения в почках [21,43] и снижение тонуса мочеточников [5]. Лейзеруков Е. М. наблюдал признаки пиелонефрита у 71% больных, получающих эстрогенотерапию по поводу РПЖ, в то же время у 50% из них отмечалось расширение верхних мочевых путей [28]. По данным Самсонова В.А. среди осложнений РПЖ пиелонефрит встречается в 51,7% случаев [45]. Автор указывает, что этот инфекционный процесс обычно имеет колибациллярную этиологию. Отличительными особенностями хронического пиелонефрита у больных с инфравезикальной обструкцией и нарушением уродинамики верхних мочевых путей являются стойкое клиническое течение, частое рецидивирование, устойчивость к антибактериальной терапии [53]. Активный инфекционно-воспалительный процесс в мочеполовых органах при хирургическом вмешательстве создает предпосылки к развитию кровотечений, септических реакций (причина 4,8% всех летальных осложнений РПЖ [45]), тромбоэмболий (в 2,8% случаев смерти от РПЖ [45]), а также недержанию мочи [14].
Хронический пиелонефрит является одной из основных причин инвалидизации урологических больных вследствие развития в основном хронической почечной недостаточности, доля которой составляет 21-25% [15], вплоть до уремии [30]. При анализе секционных карт в исследованиях Самсонова В.А. отмечено, что уремия явилась результатом пиелонефрита и гидронефроза в каждом четвертом случае РПЖ [45].
Следует отметить, что часть больных, обращающихся за медицинской помощью по поводу урологических осложнений, уже имеют верифицированный диагноз РПЖ, а, возможно, и получали какой-либо из видов лечения. В этом случае важным представляется наличие диагностического алгоритма обследования этих больных. Однако, большинство (50-70%) составляют больные с неверифицированным диагнозом РПЖ. В этом случае описанные урологические нарушения требуют также этиологической диагностики для выбора правильной тактики комплексного лечения. Данные анамнеза и обследования дают основание заподозрить РПЭЖ как одну из причин описанных проявлений.
При возникновении подозрения на РПЖ в первую очередь принято проводить три необходимых обследования:
1. Пальцевое ректальное исследование. Специфичность метода составляет, по данным Матвеева Б. П., 37,9% [36], Хурсевича Н. А. и соавт. — 10,7% [46].
2. Определение уровня концентрации ПСА крови имеет наименьшее количество ложно-отрицательных результатов и наибольшую специфичность. Увеличение уровня ПСА до больших значений (около 20 нг/мл и выше) является высокоспецифичным даже при нормальных показателях ректального исследования [18, 27].
3. Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы. Специфичность метода при диагностике РПЖ составляет 20-30% [36]. В исследованиях, проведенных Громовым А., показатели эффективности ультразвукового исследования в диагностике РПЖ составили: чувствительность — 70,2%, специфичность — 98,4%, точность — 98,1%, прогностичность положительного результата — 43,4% [17]. Хурсевич Н.А. и соавт. установили степень информативности метода ультразвуковой диагностики на уровне 27,7% [46]. Применение допплеровских методик в сочетании с трансректальным исследованием дает дополнительную информацию для выявления опухоли предстательной железы [29, 48].
Особое место в диагностике РПЖ занимает морфологическое подтверждение диагноза, основанное на исследовании материала полученного при биопсии. Благодаря оптимальному сочетанию низкой травматичности и информативности наиболее распространённой методикой является пункционная биопсия предстательной железы.
Показаниями к выполнению пункционной биопсии в настоящее время являются:
Несмотря на многостороннее обследование, получаемые данные часто противоречивы. Следует выработать алгоритм диагностики и комплексный подход к оценке результатов, а также оценить место и необходимость проведения каждого из методов обследования при урологических осложнениях РПЖ. Зубков А.Ю. с соавт. в качестве первого этапа диагностического алгоритма у больных с симптомами нарушения мочеиспускания предлагают определять уровень ПСА [23]. На втором этапе, по мнению авторов, всем пациентам должно проводиться пальцевое ректальное исследование и ТРУЗИ для избежания технической ошибки при определении концентрации ПСА крови. В дальнейшем в зависимости от показателей ПСА, данных пальцевого ректального исследования и ТРУЗИ производится многофокусная биопсия у центральной, периферической и переходной зон каждой доли предстательной железы с целью морфологической верификации диагноза РПЖ. Больным с повышенным уровнем ПСА (до 10 нг/мл) при наличии инфравезикальной обструкции авторы рекомендуют проведение трансуретральной резекции (ТУР) предстательной железы с диагностической и лечебной целью [23].
Комплексное применение диагностического алгоритма значительно повышает качество диагностики этиологической причины урологических осложнений и улучшает результаты лечения. Однако, такой подход требует дальнейшей разработки, уточнения и дополнения с целью его совершенствования и сокращения сроков оказания специализированной помощи больным.
Лечебная тактика при РПЖ, осложненном задержкой мочеиспускания, которую в настоящее время обсуждают в литературе, и определяет прогноз, длительность ремиссии, социальную адаптацию пациента.
Поскольку нарушения уродинамики нижних мочевых путей являются причиной большинства других осложнений РПЖ, вопросы их ликвидации представляют максимальный интерес.
В настоящее время в хирургическом лечении РПЖ с выраженными расстройствами мочеиспускания имеется три вида наиболее распространенных оперативных вмешательств:
1. радикальная простатэктомия;
2. трансуретральная криодеструкция;
3. трансуретральная или чреспузырная электрорезекция предстательной железы [42].
В случае впервые возникшей острой задержки мочеиспускания при подозрении на РПЖ Аляев Ю.Г. и соавт. рекомендуют дренировать мочевой пузырь по уретре мочеточниковым катетером № 6 по Шарьеру [3]. Это обеспечивает постепенную эвакуацию мочи, тем самым создает покой детрузору, восстанавливает его тонус, позволяет избежать быстрого развития гнойного уретрита как следствия ишемизации стенок уретры давящим катетером и присоединения инфекции. Дренирование мочевого пузыря позволяет провести комплексное обследование, цель которого — определить распространенность процесса. Однако, длительность дренирования лимитирована, это требует быстрой выработки дальнейшей лечебной тактики. Наличие уже развившегося уретрита не позволяет применять дренажные трубки. Невозможность дренирования в следствие генерализации опухолевого процесса со сдавлением уретры, резко сниженные функциональные способности детрузора, дилатация чашечно-лоханочной системы и хроническая почечная недостаточность рассматриваются авторами как показания к цистостомии, которая также является паллиативным вмешательством.
Ревунов А.Ф. и Карташов Е.М. предлагают при опухолях нижних мочевых путей, осложненных уретерогидронефрозом и пиелонефритом, проводить двухэтапное лечение: на I этапе — пиелонефростомия с оставлением в лоханке модифицированного скользящего дренажа для непрерывного орошения лекарственными препаратами, а после купирования воспалительного процесса — II этап оперативного вмешательства для восстановления мочеиспускания [44]. В случае локализованного РПЖ возможно выполнение радикальной простатэктомии. Однако, единого мнения о сроках ее проведения нет.
Для восстановления пассажа мочи по мочеиспускательному каналу наиболее часто применяют трансуретральная электрорезекция (ТУР) опухолевой ткани [14, 18, 41]. Существуют противоречивые мнения о возможности и оправданности применения ТУР при РПЖ. При этом в качестве контраргументов выступают такие факторы, как наличие сомнений в абластичности процедуры и практически полное сохранение периферической зоны предстательной железы, являющейся источником 70% очагов РПЖ [32]. Так, Лопаткин Н.А. с соавт. считают, что при инфравезикальной обструкции, острой задержке мочи и парадоксальной ишурии, вызванных РПЖ, оправдана консервативная тактика: осуществление адекватного дренирования мочевого пузыря, назначение гормональной терапии на 1-3 мес, с последующей попыткой восстановления самостоятельного мочеиспускания. И только в случае неудачи — ТУР. Авторы утверждают, что при таком подходе у 30-40% больных отпадает необходимость в отсроченном лечении [32];
В исследованиях Борщ В.Ю. и соавт. показаниями к ТУР являлись: неразрешающаяся самостоятельно острая задержка мочи; непереносимость надлобкового дренажа; инфравезикальная обструкция с выраженной дизурией и стремление избежать эпицистостомии. При сравнении годичной выживаемости в группе больных, перенесших ТУР, и контрольной группе (78 и 74%, соответственно) оказалось, что ТУР предстательной железы не приводит к значительному прогрессированию РПЖ в течение года наблюдения [8]. Это мнение подтверждают и данные, полученные Доброхотовым М.А.: единственным фактором, влияющим на продолжительность жизни больного, является стадия процесса и степень злокачественности РПЖ [19]. Поэтому авторы считают, что при наличии обоснованных показаний выполнение ТУР предстательной железы у данной категории больных обосновано. По мнению исследователей, при установленном диагнозе РПЖ необходимо руководствоваться следующими соображениями: для успешного устранения инфравезикальной обструкции и повышения эффективности последующего консервативного лечения удалить максимально возможное количество опухолевой ткани, но при этом не выйти за капсулу, не повредить замыкательный аппарат мочевого пузыря, что возможно при нарушении опухолью нормальных анатомических ориентиров [8, 35]. Варенцов Г.И. и соавт. указывают на целесообразность активной тактики при задержке мочи, вызванной РПЖ: одним из этапов комбинированного лечения должно быть одномоментное эндоскопическое оперативное лечение (ТУР). Данное малотравматичное вмешательство позволяет получить материал для морфологического исследования, улучшить уродинамику, остановить кровотечение. Такая тактика улучшает качество и продолжительность жизни у этой категории больных. Средняя продолжительность жизни в данном наблюдении составила 3,5 года (11 мес — 4,5 года) [12]. При этом Чеченин М.Г. и Робустов В.В. рассматривают ТУР как операцию, которая может быть выполнена по срочным показаниям, и является методом выбора [47]. Многие исследователи указывают на то, что использование ТУР позволяет свести до минимума выполнение инвалидизирующих операций по внеуретральной деривации мочи (цистостомия, уретеропиелонефростомия) [20, 38]. Мартов А.Г. и Гущин Б.Л. указывают на эффективность этого метода и при ликвидации кровотечения из расширенных вен предстательной железы [35]. В целом, по мнению многочисленных авторов, данная операция направлена, главным образом, на улучшение качества жизни больного с целью избавления его от пожизненно наложенной эпицистостомы и удлинение сроков жизни за счет такого морального фактора, как восстановление нормального мочеиспускания и применения антиандрогенов и эстрогенов [8,16,19,38]. При этом, по данным Гориловского Л.М. и Доброхотова М.А., осложнения ТУР наблюдаются в 12,7-13,8%, летальный исход — в 3,4% случаев [16, 19].
Накопленный урологами опыт криодеструкции и особенно трансуретральной резекции РПЖ показывает безусловную целесообразность частичного удаления опухоли для восстановления чрезуретрального мочеиспускания. Кроме того, в связи с уменьшением массы опухоли было показано повышение эффективности эстрогенотерапии после ТУР [20]. После такой резекции РПЖ и восстановления мочеиспускания антиандрогенная терапия длительно поддерживает удовлетворительное состояние больных, освобождая их от надлобкового дренажа [41]. Важно и то, что ТУР опухолевой ткани предстательной железы приводит к некоторым иммунологическим сдвигам в организме больных. Так, на 7-е и 15-е сутки после проведения ТУР в сыворотке крови отмечается резкое повышение титров антител против ткани предстательной железы (1:126 — 1:256) по сравнению с их содержанием до проведения оперативного вмешательства (1:4 -1:16). Можно предположить, что при этом повышается толерантность иммунной системы к опухолевой ткани предстательной железы [14].
Хотя ТУР широко применяется в настоящее время, но единого подхода к этому методу лечения не выработано. Поэтому, по-прежнему, актуальным остается вопрос разработки использования ТУР в лечении нарушений мочеиспускания при РПЖ. Важно также разработать четкие показания и последовательность выполнения различных лечебных манипуляций.
Наряду с этим, многие клиницисты говорят о необходимости предоперационного гормонального лечения, т. н. неоадъювантной терапии. Результатом неоадъювантной терапии является снижение стадии РПЖ, локальное ограничение процесса, уменьшение болезненности и последствий операции, замедление прогрессии и удлинение выживаемости больных [13]. Андрогенная депривация в виде максимальной андрогенной блокады (орхэктомия + антиандрогены) в исследовании Когана М.И. с соавт. приводила к заметному ускорению восстановления функции наружного сфинктера по удержанию мочи при сравнении с теми, кому такая подготовка не проводилась [26]. Однако, до сих пор четко не определены необходимость, показания, режим назначения неоадъювантной терапии в комплексе лечения РПЖ. Место орхэктомии исследовал Бухаркин Б.В. Автором доказано, что этот метод не влияет на продолжительность жизни и не может быть обязательным компонентом комплексного лечения [10].
При уродинамических нарушениях с гидронефрозом Бегаев А.И. и соавт. проводили дополнительное наружное дренирование мочеточников во время операции [6]. По мнения Петрова С.Б. и Бабкина П.А. изменения мочевыводящих путей (гидронефроз, гидроуретеронефроз) с развитием почечной недостаточности требуют одно- или двусторонней нефростомии и комбинированной терапии хронической почечной недостаточности, а в дальнейшем лечения антиандрогенами [40]. На основании наблюдений Лопаткина Н.А. и соавт. нефростомия абсолютно показана в тех случаях, когда гидронефроз осложнен пиелонефритом. По мнению авторов, дренировать почку следует 2-3 нед до восстановления адекватного пассажа мочи и уменьшения выраженности пиелонефрита [30].
Перспективным направлением в лечении задержки мочи, в том числе с развитием гидронефротической трансформации, является применение уретральных стентов. В исследовании, проведенном Yachia D. и Aridogan J.A., спонтанное мочеиспускание восстановлено в 55% случаев применения уретральных стентов при раковой обструкции, и эффект сохранялся от 3 до 48 мес после их удаления [56]. По данным Gottfried H.W. и соавт. симптомы обструкции разрешились у 94% пациентов с РПЖ, результат был неизменен в течение в среднем 15,2 мес (от 3 до 38 мес) [52]. Поэтому использование стентов является альтернативой трансуретральной резекции предстательной железы при инфравезикальной обструкции, вызванной раком. Anson K.M. и соавт. указывают на значительную эффективность и увеличение продолжительности жизни при комбинации стентов с андрогенсупрессивной терапией [49]. Это наименее инвазивное вмешательство особенно показано пациентам с впервые выявленным РПЖ с высоким риском оперативных вмешательств. Однако, проблема стентирования мочевых путей по-прежнему представляет большой практический интерес.
Таким образом, несмотря на то, что урологические осложнения РПЖ хорошо известны, до настоящего времени нет их комплексной оценки: отсутствует клиническая классификация этих осложнений, их специфическая (онкологическая) симптоматика, алгоритм диагностики и обоснованная тактика лечения с учетом факторов времени выявления, выбора метода вмешательства, а также показания и противопоказания как к оперативным, так и консервативным методикам для улучшения качества жизни этой тяжелой группы больных. Эти обстоятельства и обусловливают актуальность выбранной темы.
Гидронефроз
Ежедневно почки совершают очень значимую работу, прогоняя через себя около 2 000 литров жидкости и образуя до 2 литров мочи, вместе с которой из организма выводятся токсины и продукты распада. По ряду причин в отлаженной работе органа случаются сбои, приводящие к гидронефрозу.
Гидронефроз – это расширение полостей почки из-за нарушения оттока мочи. Заболевание быстро прогрессирует, приводя к атрофии почечной паренхимы.
Среди лиц моложе 60 лет гидронефрозом чаще страдают женщины. Это связано с беременностью и гинекологическими патологиями (в частности, опухолями). В более старшем возрасте заболеванию подвергаются мужчины, так как к этому времени многие из них уже имеют аденому или рак простаты.
Когда затрудняется отток мочи из почки, внутри мочеточника и лоханок увеличивается давление. В связи с этим нарушаются:
- функции почечных канальцев;
- кровоток;
- клубочковая фильтрация.
В запущенных случаях заболевания начинается атрофия канальцы и отмирание нефронов (минимальная действующая единица почки).
Развитие приобретенного гидронефроза чаще всего провоцируют урологические заболевания:
- камни в почках;
- травмы мочевых путей с их последующим сужением;
- рак простаты у мужчин;
- онкология шейки матки у женщин;
- воспаления в мочевыводящей системе (например, хронический пиелонефрит);
- травмы спинного мозга.
Нередко болезнь возникает из-за добавочного сосуда, ведущего к нижнему полюсу почки. Он давит на мочеточник и нервы, а также спазмирует мышцы, провоцируя в итоге воспалительный процесс в окружающих сосуд тканях. В области давления на мочеточник начинает развиваться рубцовая ткань, сужающая его просвет.
Кроме того, отток мочи могут затруднять клапаны, шпоры на слизистых мочеточника и лоханки, наличие в них камней, опухолей, дивертикулов.
Степени и стадии
По характеру течения гидронефроз разделяют на 3 стадии.
- Стадия 1. Незначительное расширение лоханки; почечные функции сохранены или нарушены несущественно.
- Стадия 2.Почка увеличена на 15-20%, лоханка сильно расширена, стенка очень тонкая. Потеряно до 40% функций органа и мочевыделительной системы в целом.
- Стадия 3. Размеры почки вдвое больше. Функции сохранены лишь на 20-40% или полностью утрачены. При УЗИ в полости органа просматривается множество камер.
Другая классификация гидронефроза строится на основе выраженности атрофии почечной паренхимы. В зависимости от этого, выделяют 4 степени:
- Паренхима сохранена.
- Имеются мелкие повреждения.
- Диагностированы серьезные повреждения.
- Паренхима и почечные функции утрачены.
Кроме того, гидронефроз бывает односторонним (когда поражена только одна, правая или левая почка) и двухсторонним (с поражением обеих почек).
Признаки заболевания зависят от локализации патологии, скорости и длительности ее развития. Однако характерным признаком для всех форм заболевания становится сон на животе. Так больному комфортнее, потому что изменение внутрибрюшного давления улучшает отток мочи из пораженной почки.
Острая форма гидронефроза прогрессирует быстро, с параллельным усилением таких симптомов, как:
- поясничные боли, отдающие в бедро и пах;
- частые позывы в туалет;
- болезненность мочеиспускания;
- кровь в моче (гематурия);
- тошнота;
- рвота.
Односторонний асептический (негнойный); гидронефроз, ставший хроническим, протекает латентно. Его сопровождают другие признаки:
- неприятные ощущения в пояснично-реберном угле;
- постоянная усталость;
- тупые поясничные боли;
- низкая трудоспособность;
- гипертония;
- кровь в моче (гематурия).
Об инфекционной природе гидронефроза свидетельствует повышение температуры тела;присутствие гноя в моче указывает на обструктивный пиелонефрит.
Диагностика
Диагноз ставится на основе анамнеза и исследований. К основным диагностическим методам относятся:
- УЗИ почек (определение размеров и степени расширения лоханки и чашечек).
- Анализы крови и мочи.
- Урография (рентгенологическое определение размеров почки, обнаружение камней).
- Радиоизотопное исследование и сканирование (определение степени утраты функций).
- Дуплексное сканирование почечных артерий.
- Компьютерная томография (уточнение диагноза).
При обострении патологического процесса может развиться почечная колика. Для точной диагностики проводят катетеризацию мочевого пузыря. Если выделяется много мочи, то можно судить о наличии патологии уретры.
С целью визуализации препятствий оттоку мочи, успешно применяются эндоскопические методы.
Для лечения гидронефроза используют консервативные и хирургические методы. Терапия проводится симптоматически с целью предотвращения развития патологии. Если заболевание прогрессирует, сохранить почку может только оперативное вмешательство.
Консервативная терапия
Консервативное лечение (без операции) направлено на:
- снижение боли;
- нормализацию давления;
- устранение инфекций;
- коррекцию функций почки до операции.
Если диагноз поставлен, когда функции органа еще не снижены, пациента держат под постоянным наблюдением с регулярным проведением урографии. При дальнейшем развитии гидронефроза показана операция.
Оперативное лечение
Для лечения гидронефроза применяют 3 группы оперативных методов:
- Реконструкция.
- Вмешательство с сохранением почки.
- Удаление органа.
Если функциональность паренхимы утрачена не полностью, то возможно проведение реконструктивной пластики.
При наличии стриктур (патологических сужений) уретры или мочеточников назначается одна из следующих процедур:
- баллонная дилатация (расширение специальным баллоном);
- эндотомия (расширение суженого участка с интубацией);
- бужирование (процедура увеличение диаметра мочеточника);
- стентирование мочеточников (постороение обходного пути для оттока мочи).
Для лечения обструкции вследствие гиперплазии или опухоли простаты применяются:
- резекция (частичное удаление) предстательной железы;
- простатэктомия (удаление предстательной железы);
- дилатация уретры (расширение баллоном).
Камни в почках удаляют открытым методом или литотрипсией. Преимущества и недостатки каждого метода рассмотрены в материале «Методы удаления камней из почек».
Открытые операции проводят при неприменимости других методов, а также в случаях забрюшинных опухолей и аневризмы аорты. Удаление почки (нефрэктомия), проводится, когда функции органа утрачены, а риск осложнений высок.
Образ жизни и прогноз
Для недопущения усугубления заболевания больным гидронефрозом следует соблюдать ряд рекомендаций:
- Вовремя опорожнять мочевой пузырь.
- Ограничить потребление воды и соли.
- Избегать переохлаждений.
- Соблюдать специальную диету.
- Избегать физических нагрузок.
Диета должна способствовать оттоку мочи. Для этого пациенту рекомендуется придерживаться определенной калорийности рациона. Она должна оставлять около 3 000 Ккал в день.
Необходимо употреблять больше овощей, фруктов, яиц, кисломолочных продуктов, риса и гречки и избегать бобовых, жирного мяса, шоколада и соли.
Физические нагрузки при гидронефрозе противопоказаны. Рекомендуются спокойные пешие прогулки на свежем воздухе.
При своевременном лечении заболевания быстро переходит в стадию ремиссии, и функции органа восстанавливаются за счет резервных возможностей организма.
Если время упущено, гидронефроз находится в прогрессирующей стадии, поражена вторая почка или развилось инфекционное воспаление (например, острый пиелонефрит), то остро встает проблема сохранения органа. Вероятность удаления почки резко возрастает.
Наглядное пособие по проблеме гидронефроза:
Какие осложнения вызывает аденома простаты и как их не допустить?
Простата – очень важный для мужского организма орган, участвующий деятельности мочеполовой системы. К сожалению, часто он подвергается различным заболеваниям, одной из которых является аденома.
Доброкачественное новообразование простаты представляет собой нарушение, при котором разрастаются железистые ткани простаты, находящиеся у основания мужского полового органа и вырабатывающие компоненты семенной жидкости. Данный процесс обычно происходит в пожилом возрасте, но в силу ряда причин может возникнуть и раньше.
При этом причины образования доброкачественной опухоли еще до конца не изучены, поэтому однозначно сказать, почему появилась патология, не сможет ни один врач. Но всем известны факторы, которые способны негативно повлиять на предстательную железу, вызвав воспалительный процесс или разрастание тканей органа.
Какие осложнения может вызвать опухоль?
Опухоль предстательной железы с доброкачественным течением способна вызывать не только мучительные симптомы, но и развитие различных серьезных последствий.
К ним относятся:
- задержка мочи в острой форме;
- примеси крови в моче;
- камни в мочевом пузыре;
- гидронефроз;
- почечная недостаточность;
- неконтролируемое опорожнение мочевого пузыря;
- инфицирование органов мочевыделительной системы.
Обычно вышеуказанные осложнения аденомы предстательной железы возникают на последней стадии заболевания, когда патология уже сильно запущена. Развитие осложнений требует медикаментозного или оперативного лечения.
Также некоторые осложнения при простатите и гиперплазии могут проявлять себя после операции, например, кровяные примеси в моче, нестабильность работы мочевого пузыря. В этом случае они могут исчезнуть самостоятельно, а могут только после вмешательства медиков.
Задержка мочеиспускания в острой форме
Когда происходит увеличение простаты, на мочеиспускательный канал оказывается давление, в результате чего значительно ухудшается отток мочи. В конечном счете, это может привести к образованию такого осложнения аденомы предстательной железы, как задержка мочи в острой форме. Согласно медицинской статистике в 65% случаев опухоль является причиной проблем с процессом мочеиспускания.
Обычно такой симптом возникает спустя 32 месяца после того, как пациент заметил у себя первые проявления этого заболевания. Если у мужчин хоть раз в жизни, но случалась задержка мочеиспускания, то есть вероятность повторного развития осложнения аденомы предстательной железы.
Существует несколько факторов, воздействие которых может повысить риск появления острой задержки мочи. К ним относятся:
- Воспалительный процесс в органе. Он вызывает проблемы с опорожнением пузыря, потому что еще вследствие него новообразование еще более увеличивается. Сильное разрастание тканей и провоцирует появление осложнения аденомы простаты.
- Обследование с помощью инструментов. После проведения цистоскопии или биопсии предстательной железы могут возникнуть сложности с процессом мочеиспускания, потому что в ходе процедуры возможно повреждение простаты, вызывающее отечность и набухание.
- Злоупотребление напитками, содержащими алкоголь.
- Инфекции органов мочеиспускания. Болезнетворные микроорганизмы способны провоцировать развитие осложнения аденомы простаты.
- Прием медицинских препаратов. Некоторые виды лекарственных средств становятся причиной острой задержки. К примеру, если человек использует обычные сосудосуживающие препараты для борьбы с насморком, то есть вероятность, что у него возникнет задержка мочи. Причиной этому станет ухудшение сократимости мочевого пузыря и, наоборот, повышение сократимости мышц предстательной железы.
Сюда же можно отнести прием нестероидных препаратов, их действие способно подавить процесс воспаления. Кроме того, они могут повысить риск развития осложнения аденомы простаты.
- Проблемы с опорожнением кишечника.
При острой задержке мочи пациенты чувствуют, что хотят сходит в туалет, но не могут этого сделать. В результате мужчину могут мучить болевые ощущения, которые особенно сильно проявляются в надлобковой зоне.
Развитие такого осложнения аденомы предстательной железы требует срочной медицинской помощи. Врач либо устанавливает в полость мочевого пузыря через уретру катетер, либо осуществляет хирургическое вмешательство для того, чтобы опорожнить пузырь.
После катетера или операции пациенту назначают прием медикаментов, чтобы избавиться от проблем с мочеиспускательным процессом. Врач обычно прописывает принимать альфа-блокаторы, с помощью которых мышечные волокна аденомы предстательной железы расслабляются.
Кроме того, он может рекомендовать прием ингибиторов 5-альфа-редуктазы, которые способствуют уменьшению размера простаты и предотвращающие риск повторного возникновения осложнений аденомы предстательной железы. Также для лечения опухоли возможно проведение операции. Если вследствие гиперплазии развилась острая задержка мочи, то это абсолютный показатель того, что необходимо выполнение аденомэктомии.
Кровяные выделения в моче
Осложнения аденомы предстательной железы включают наличие выделений крови в моче. Пациент не всегда может заметить такое последствие, поэтому специалисты разделили последствие на два типа:
- Макрогематурия. В этом случае больной в процессе оттока мочи отчетливо видит выделения крови в ней.
- Микрогематурия. Это осложнение мужчина не может увидеть сам, клетки крови могут быть выявлены исключительно с помощью специального оборудования.
В большинстве случаев у людей, страдающих доброкачественной опухолью предстательной железы, наблюдается макрогематурия, которая характеризуется наличием кровяных сгустков в моче. Происходит это из-за того, что сосуды разрушаются, вызывая кровотечение.
Камни в мочевом пузыре
Появление такого осложнения при простатите и новоорбразовании простаты, как формирование камней в мочевом пузыре, связано с застойными явлениями мочи, имеющей высокий уровень содержания солей, которые потом преобразовываются в камни. В дальнейшем в полости мочевого пузыря осаждаются кристаллы и создаются конкременты. Помимо застоя мочи образование камней может быть следствием инфицирования органов мочеиспускательной системы, которое вызывают микроорганизмы, занимающиеся производством мочевины.
В большинстве случаев образование камней мочевого пузыря происходит из-за того, что под воздействие аденомы простаты закупоривается выходное отверстие пузыря. Поэтому пациенты, страдающие доброкачественной опухолью, имеют в 8 раз выше риск появления такого осложнения, чем здоровые мужчины. При образовании камней врачи рекомендуют проведение операции.
Гидронефроз
В качестве осложнения аденомы предстательной железы может выступать гидронефроз, при котором почки и мочеточники расширяются. Он возникает, когда у человека длительное время закупорен мочевыделительный канал. Непроходимость пути мочеиспускания вызывает нарушение оттока мочи, из-за чего она застаивается в мочевыводящих путях. Все это сводится к тому, что давление в органах мочевыделительной системы повышается и происходит их увеличение.
Мужчины, у которых продолжительный период времени застаивается моча, попадают в группу риска образования камней в почках и развития инфекций с появлением пиелонефрита. Если присутствует тяжелая форма гидронефроза, то помимо наполнения органов мочевыделения большим количеством жидкости, происходит еще и сдавливание тканей почек. Это может вызвать травмирование этих органов, которое потом приведет к негативным последствиям.
Почечная недостаточность
Возникновение почечной недостаточности также может выступать в качестве осложнения аденомы предстательной железы. Такая патология развивается в результате непроходимости мочеиспускательного канала, которая беспокоит мужчину довольно длительное время.
Развитие почечной недостаточности характеризуется тем, что при проведении лабораторных исследований специалисты отмечают повышенный уровень содержания в крови специфических ферментов, креатинина, мочевины и прочих медицинских показателей. Мужчины, у которых произошло появление этой патологии, обладают наибольшей вероятностью, что после операции по удалению опухоли возникнут различные тяжелые осложнения.
Недержание мочи
Такое тип осложнения при простатите и аденоме предстательной железы характеризуется тем, что мышцы мочевого пузыря начинают сокращаться непроизвольно. В результате пациента беспокоят позывы к опорожнению, которые он не способен контролировать.
Такая нестабильная работа мочевого пузыря приводит к возникновению таких симптомов доброкачественной гиперплазии простаты, как учащенные позывы к мочеиспусканию в течение всего дня и недержание мочи. Новообразование железы нарушает деятельность пузыря, вызывая появление в нем большого объема остаточной мочи и растяжение его мышечных тканей. Слабые мышцы теряют свою способность сокращаться, поэтому человек не может контролировать процесс мочеиспускания.
Инфицирование органов мочеиспускания
В качестве осложнения при простатите и аденоме простаты может выступать развитие инфекций органов мочевыделительной системы. Ведь очень важно, чтобы у человека был нормальный и своевременный отток мочи. Это позволяет быстро освобождать организм от шлаков и токсинов, избежать развития и распространения вредоносных микроорганизмов.
Если же человек страдает доброкачественной гиперплазией, то высока вероятность непроходимости уретры, способствующей нарушению опорожнения мочевого пузыря и появлению застойных явлений, которые являются отличной средой для размножения болезнетворных бактерий, а, следовательно, образования осложнения аденомы предстательной железы.
Как избежать осложнений?
Самое первое, что необходимо для предотвращения негативных последствий – это своевременный процесс лечения аденомы предстательной железы. Он может проводиться с помощью различных медицинских препаратов, проведения физиотерапевтических процедур, а также оперативного вмешательства.
Так как некоторые осложнения могут возникнуть и после операции, то пациентам рекомендуется соблюдать правила реабилитации. Для восстановления организма потребуется принимать курс медикаментов, которые назначит лечащий врач.
Также важно придерживаться некоторых правил питания, например, употреблять побольше продуктов, содержащих цинк. Ни в коем случае нельзя пить много алкоголя и лучше всего вообще отказаться от курения.
Предстательная железа является органом мужского организма, играющим большую роль в деятельности мочеполовой системы. Поэтому крайне важно следить за ее здоровьем, а при первых проявлениях простатита или аденомы простаты не затягивать с визитом к урологу. На ранней стадии вылечить эти патологии можно, а при запущенных случаях есть риск возникновения довольно опасных последствий.
Источники: http://medi.ru/info/9712/, http://manmedic.ru/urologiya/gidronefroz/gidronefroz.html, http://prourologia.ru/opuholi-mochepolovoj-sistemy/opuholi-pochek/adenoma-prostaty/kakie-oslozhneniya-vyzyvaet.html
