Инвазия при раке предстательной железы

Содержание:

Рак предстательной железы

Рак предстательной железы (РПЖ) занимает 4-е место в структуре онкологических заболеваний у мужчин. Заболеваемость и смертность наиболее высока в индустриально развитых странах.

В США РПЖ в последние годы устойчиво занимает 1-е место по показателю заболеваемости среди всех злокачественных опухолей у мужчин и 2-е место после рака лёгкого в структуре смертности.

Наиболее высокая заболеваемость РПЖ отмечается у афро-американцев, проживающих в США (на 60% выше, чем у белых американцев); самая низкая — у китайцев, проживающих в Китае.

Факторами риска развития РПЖ также считают генетическую предрасположенность, возраст мужчины и особенности питания (употребление большого количества жиров животного происхождения), наследственность.

В настоящее время профилактика РПЖ не разработана.

При скрининге РПЖ определяют уровень простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови и проводят ПРИ (пальцевое ректальное исследование простаты), которое у мужчин с отсутствием симптомов приводит к выявлению заболевания только в 0,1 – 4% случаев.

Классификация

Т — первичная опухоль (Тх; Т0; Т1; Т1а; Т1b; Т1с; Т2; Т2а; Т2b; Т3; Т3а; Т3b; Т4)
N — регионарные лимфоузлы (Nx; N0; N1)
M — отдалённые метастазы (Mx; M0; M1; M1a; M1b; M1c)
pT — патоморфологическая оценка опухоли (pT 2; pT2a; pT2b; pT3; pT3a; pT3b; pT4)

Степень дифференцировки (по классификации ВОЗ):

Gx — дифференцировку невозможно определить;
G1 — высокодифференцированный рак;
G2 — умеренно дифференцированный рак;
G3 — низкодифференцированный рак;
G4 — недифференцированный рак.

Существует также классификация РПЖ по стадиям:

Морфологическая классификация РПЖ

  • Аденокарцинома:
    • мелкоацинарная,
    • крупноацинарная,
    • криброзная,
    • папиллярная,
    • солидно-трабекулярная,
    • эндометриоидная,
    • железисто-кистозная,
    • слизеобразующая.
  • Переходноклеточный рак.
  • Плоскоклеточный рак.

Морфологическая классификация по шкале Глисзона

Согласно классификации Глизона (Gleason), степень дифференцировки опухоли оценивают по 5-ти бальной шкале:

  • 1 балл — наиболее высокодифференцированная опухоль;
  • 5 баллов — низкодифференцированная опухоль.

При опухоли с неоднородной морфологической структурой принято выделять наиболее распространённую гистологическую градацию (первичный балл) и следующую по частоте встречаемости градацию дифференцировки (вторичный балл). При сложении первичной и вторичной оценки получают сумму Глизона (от 2 до 10 баллов).

Классификация Глизона в настоящее время наиболее распространена и имеет важное прогностическое значение для предсказания патоморфологической стадии процесса и оценки результатов лечения РПЖ.

Диагностика

Жалобы и анамнез

На ранних стадиях РПЖ симптоматика отсутствует. При прогрессировании опухолевого процесса появляются симптомы, которые можно разделить на 3 группы:

Симптомы инфравезикальной обструкции:

  • ослабление и прерывистость струи мочи
  • ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря
  • учащение мочеиспускания
  • императивные позывы на мочеиспускание
  • стрессовое недержание мочи

Симптомы, связанные с местным прогрессированием опухоли:

  • гемоспермия
  • гематурия
  • недержание мочи
  • ЭД (эректильная дисфункция)
  • боли в надлобковой области и промежности

Симптомы, связанные с отдалёнными метастазами:

  • боли в костях
  • боли в пояснице (при обструкции мочеточников)
  • отёк нижних коненчностей (лимфостаз)
  • параплегия (компрессия спинного мозга)
  • потеря массы тела
  • анемия
  • уремия
  • кахексия

Основные методы диагностики РПЖ:

  • ПРИ (пальцевое ректальное исследование)
  • Определение концентрации ПСА в сыворотке крови.
  • ТРУЗИ — трансректальное ультразвуковое исследование простаты.
  • Биопсия простаты.

Позволяет определить опухоли предстательной железы, локализованные в периферических отделах, если их объём превышает 0,2 куб.см. Выявление патологических изменений в предстательной железе в 15-40 % случаев свидетельствует о наличии РПЖ .

Простат-специфический антиген — органо-специфический маркёр, поэтому его сывороточный уровень может повышаться не только при РПЖ, но и при АПЖ и хроническом простатите.

Средним нормальным уровнем ПСА считают 2,5 нг/мл.

В зависимости от возраста нормы ПСА следующие:

  • 40 – 49 лет — 0 – 2,5 нг/мл;
  • 50 – 59 лет — 0 – 3,5 нг/мл;
  • 60 – 69 лет — 0 – 4,5 нг/мл;
  • 70 – 79 лет — 0 – 6,5 нг/мл.

При повышении уровня ПСА показана биопсия предстательной железы.

При уровне ПСА 4-10 нг/мл у 75% мужчин диагностируют доброкачественные заболевания предстательной железы. При уровне ПСА выше 10 нг/мл наиболеее вероятен РПЖ. В то же время, у 13,2% мужчин в возрасте 50-66 лет с концентрацией ПСА 3-4 нг/мл при биопсии диагностируют клинически значимый РПЖ.

Для повышения специфичности маркёрной диагностики, при выявлении раннего РПЖ применяют следующие модификации ПСА:

  1. Плотность ПСА — отношение уровня ПСА (в нг/мл) к объёму предстательной железы (в куб. см), вычисленному по данным трансректального УЗИ. Для РПЖ более характерна плотность > 0,15.
  2. Плотность ПСА переходной зоны — отношение уровня ПСА (в нгмл) к объёму переходной зоны предстательной железы (в куб. см) вычисленному по данным трансректального УЗИ. Для РПЖ более характерна плотность переходной зоны > 0,35.
  3. Молекулярные формы (фракции) ПСА — отношение уровня свободного ПСА к уровню общего ПСА. Для РПЖ более характерно отношение 15%
  4. Выявление простатической интраэпителиальной неоплазии высокой степени или мелкоацинарной атипической пролиферации. В этом случае вероятность выявления РПЖ при повторной биопсии составляет от 20 до 70 %.

Определение стадии РПЖ

  1. Для определения стадии РПЖ используют ПРИ, методы лучевой диагностики и прогностические факторы.
  2. ТРУЗИ не диагностирует экстракапсулярный рост РПЖ в 60% случаях, поэтому его нельзя рекомендовать в качестве единственного метода определения распространённости первичной опухоли.
  3. Магнитно-резонансная томография.
  4. Компьютерная томография.
  5. Биопсия семенных пузырьков.

Основные прогностические факторы, определяющие стадию опухолевого процесса:

  1. Уровень ПСА.
  2. Степень дифференцировки опухоли по шкале Глизона.
  3. Клиническая стадия по данным ПРИ и лучевых методов диагностики.

На основе комбинации данных прогностических факторов разработаны таблицы и номограммы, с высокой точностью предсказывающие вероятность определённой патоморфологиеческой стадии опухоли. Наиболее популярны таблицы Partin и номограммы Kattan.

Дополнительные факторы, влияющие на прогноз стадии РПЖ:

  1. Периневральная инвазия опухоли.
  2. Число позитивных биоптатов.
  3. Частота выявления рака в биопсийных столбиках.
  4. Длина раковых поражений в биопсийных столбиках.

Для определения состояния внутритазовых лимфоузлов выполняют КТ или МРТ малого таза. Пункционная биопсияилмфатических узлов под контролем КТ или УЗи повышает точность диагностики.

Наиболее точный метод (золотой стандарт) диагностики метастазов РПЖ в регионарные лимфатические узлы — двусторонняя тазовая лимаденоэктомия, которую выполняют из надлобкового (открытого) и лапароскопического доступа в случаях, когда планируется местное лечение РПЖ.

Методы диагностики отдалённых метастазов

  1. Сцинтиграфия скелета.
  2. УЗИ, КТ, МРТ органов грудной клетки.
  3. Позитронно-эмиссионная томография.

Динамическое наблюдение (отсроченное лечение)

показания к проведению динамического наблюдения:

  • Локализованный РПЖ (Т1а — Т2b N0M0)
  • Ожидаемая продолжительность жизни больного менее 10 лет
  • Высокодифференцированная опухоль
  • Тяжёлые сопутствующие заболевания

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство (радикальная простат-эктомия) — наиболее радикальный метод лечения и рассматривается как метод выбора при лечении локализованного РПЖ.

Лучевая терапия

Криотерапия

Брахитерапия (внутритканевая лучевая терапия)

Гормональная терапия

Цель гормональной терапии РПЖ — увеличение показателей выживаемости и улучшение качества жизни больных. Гормональную терапию как самостоятельный вариант проводят с паллиативной целью, но её можно использовать в сочетании с радикальным оперативным или лучевым лечением как комбинированную противоопухолевую терапию.

Методы гормональной терапии:

  1. Двусторонняя орхидэктомия.
  2. Терапия агонистами ЛГ рилизинг-гормона
  3. Терапия антагонистами ЛГ рилизинг-гормона
  4. Эстрогенотерапия
  5. Максимальная (комбинированная) андрогенная блокада
  6. Монотерапия антиандрогенами

Двусторонняя орхидэктомия

Двустороння орхидэктомия (хирургическая кастрация) — основной способ (золотой стандарт) гормональной терапии РПЖ.

Агонисты лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона

Агонисты ЛГ рилизинг-гормона — синтетические аналоги нативного гипоталамического ЛГ рилизинг-гормона. после введения этих препаратов отмечается кратковременное повышение концентрации тестостерона на 3-5 день (синдром вспышки) с последующим снижением её до посткастрационного уровня на 21-28-й день. для профилактики синдроам вспышки у больных с метастатическим РПЖ перед введением агониста ЛГ рилизинг-гормона и в течение 1-й недели терапии назначают антиандрогены.

В настоящее времядля лечения РПЖ применяют следующиеагонисты ЛГ рилизинг-гормона:

Лечение агонистами ЛГ рилизинг-гормона проводят длительно.

Исторически эстрогены были первой группой гормональных препаратов, которые стали применять для лечения РПЖ, однако из-за выраженных побочных эффектов в настоящее время в клинической практике применяются редко.

Антиандрогены

  1. Стероидные антиандрогены:
    • Ципротерон
    • Мегестрол
    • Хлормадинон
  2. Нестероидные антиандрогены:
    • Флутамид
    • Нилутамид
    • Бикалутамид

Препараты других классов

  1. Кетоконазол — противогрибковый препарат, угнетающий синтез андрогенов надпочечниками. Кетокеназол — препарат второй линии.
  2. Аминоглутетимид — также ингибирует продукцию андрогенов надпочечниками за счёт блокирования цитохрома Р-450.

Лечение гормонорефрактерного РПЖ

Гормонорефрактерным приянто считать стадию опухолевого процесса, при которой происходит прогрессирование (два последовательных повышения уровня ПСА на 50% выше минимального значения) на фоне посткастрационного уровня тестостерона.

Для лечения гормонорефрактерного РПЖ применяют моно- и полихимиотерапию в различных режимах. Применяют препарат Эстрамустин.

Дальнейшее ведение

  1. Определение уровня ПСА, ПРИ и рутинное клиническое обследование каждые 3 мес. в течение 1 года, каждые 6 мес в течение 2-го и 3-го года, далее ежегодно.
  2. Повышение уровня ПСА после радикальной простаэктомии >0,2 нгмл свидетельствует о рецидиве заболевания.
  3. Пальпируемый опухолевый узел и повышение уровня ПСА после минимального значения, достигнутого после лучевой терапии, определяют как рецидив заболевания.
  4. Биопсия рецидивной опухоли под контрлем трансректального УЗИ показана при планировании II линии радикального лечения.
  5. При болях в костях показана сцинтиграфия скелета (независимо от уровня ПСА).

Прогноз РПЖ зависит от стадии, на которой выявлено заболевание, а также от степени дифференцировки опухоли и уровня ПСА. Пятилетняя безрецидивная выживаемость больных с I и II стадией РПЖ после проведения радикального лечения составляет 70 — 90%, общая выживаемость — 85 – 97 %. При выявлении заболевания на стадии метастазирования средний период до прогрессирования процесса на фоне лечения составляет 24 – 36 месяцев.

Рак предстательной железы: всё, что нужно знать мужчинам о болезни

Рак предстательной железы (РПЖ), он же рак простаты (код С61 по МКБ) – самое распространенное злокачественное новообразование мужской половой системы. По данным на 2014 год в России заболеваемость составляла 388 случаев на 100 тысяч населения, причем за последние 10 лет она выросла на 18%. Если же говорить о злокачественных новообразованиях у мужчин в общем, то РПЖ по частоте уступает только карциномам бронхолегочной системы.

Смертность от рака простаты растет вслед за заболеваемостью. 22% пациентов впервые обращаются к врачу только на 4 стадии, когда радикальное лечение невозможно, а вероятность благоприятного исхода крайне невелика.

Факторы риска

  • Возраст. По статистике американских ученых, при патолого-анатомическом исследовании пожилых мужчин (старше 80 лет) у 80% из них обнаруживаются очаги злокачественного перерождения простаты, тогда как для мужчин в диапазоне от 50 до 80 лет такие изменения находят менее чем у 30%. С возрастом уменьшается количество андрогенов и возникает относительный дисбаланс между мужскими и женскими половыми гормонами:
  • Наследственность. Примерно в 10% случаев злокачественное новообразование предстательной железы имеет генотипическую природу. Участки, «отвечающие» за развитие рака простаты обнаружены на Х-хромосоме (то есть в этом случае патология передается по материнской линии), а также на коротком плече 1 хромосомы. Заболевание чаще встречается в семьях с наследственным раком молочной железы, вызванным мутациями генов BRCA1 и BRCA2 – на долю таких пациентов приходится примерно 2% случаев рака простаты, который возникает в относительно молодом возрасте и обладает агрессивным течением. Наличие РПЖ у одного кровного родственника повышает вероятность заболевания в 2 раза, у двух – в 5 – 11 раз.
  • Диета. Избыточное употребление животных жиров повышает вероятность развития злокачественной опухоли простаты в 2.4 раза. Также имеет значение недостаток пищевых волокон (цельных злаков, овощей и фруктов), витаминов Е и D.
  • Избыточный вес. Жировая ткань – не просто «балласт», это метаболически активный орган, который синтезирует эстрогены – женские половые гормоны. Таким образом. опять же, изменяется нормальное соотношение между андрогенами и эстрогенами что увеличивает риск возникновения карциномы.

Классификация

Гистологическая

По морфологическим признакам (из каких именно клеток развивается новообразование) злокачественные опухоли простаты делятся на аденокарциному (которая, в свою очередь, подразделяется еще на 8 гистологических подтипов), переходноклеточный и плоскоклеточный рак.

Оценивает степень распространенности РПЖ.

T – непосредственно размеры новообразования

  • T1 – опухоль не прощупывается и не определяется методами лучевой диагностики, не имеет клинических проявлений и обнаруживается при биопсии из-за увеличенного уровня простатспецифического антигена (ПСА) в крови.
  • T2 – новообразование ограничено железой;
  • T3 – опухоль распространяется за пределы капсулы простаты в окружающую клетчатку и семенные пузырьки;
  • T4 – прорастание в рядом распололоженные органы и ткани.

N – поражение лимфоузлов.

  • N0 – узлы не поражены;
  • N1 – вовлечение в процесс регионарного лимфоколлектора.

M – наличие отдаленных метастазов.

  • M0 – очагов нет;
  • M1 – диагностируются опухолевые отсевы в другие органы.

Шкала Глисона при раке предстательной железы

Классификация, которая отражает степень патологического изменения клеток. Созревание нормальных клеток называется дифференцировкой – во время этого процесса они приобретают характерные для каждого вида тканей особенности. Раковые клетки делятся очень быстро и не успевают дифференцироваться. Соответственно, чем ниже степень дифференцировки , тем агрессивней течение опухоли. 1 балл по Глисону – высокодифференцированная ткань, 5 – низкодифференцированная. Поскольку РПЖ обычно неоднороден по структуре, выбираются два самых характерных участка, им присваивают баллы по шкале Gleason. Далее их суммируют и получают окончательное значение от 2 до 10, отражающее степень агрессивности опухоли, и, как следствие, вероятный прогноз.

Степень дифференцировки по ВОЗ

Еще один способ классификации злокачественности опухоли по уровню клеточной дифференцировки.

  • G1 – высокая степень дифференцировки;
  • G2 – умеренная;
  • G3 – низкодифференцированное новообразование;
  • G4 – недифференцированное.

Стадии рака простаты

Формируются исходя из рубрификации по TNM

  1. Опухоль случайно обнаружена при операции, по объему не превышает 5% объема органа, лимфоузлы не вовлечены, метастазов нет, G1 по ВОЗ.
  2. Опухоль ограничена предстательной железой, метастазов в лимфоузлы и отдаленных нет, любая G.
  3. Новообразование прорастает капсулу простаты, но не распространяется на близлежащие органы (кроме семенных пузырьков), любая G.
  4. Инвазия в соседние органы (мочевого пузыря, прямой кишки или мышц тазового дна), либо поражение лимфоузлов, либо появление отдаленных метастазов. Любая G.

Клиническая картина

На начальных стадиях развития новообразования жалоб нет. По мере разрастания опухоли появляются признаки, которые можно разделить на несколько групп:

Симптомы, связанные с нарушением оттока мочи (сдавлением уретры):

  1. слабая прерывистая струя мочи;
  2. учащенное мочеиспускание;
  3. резкие внезапные позывы;
  4. ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря;
  5. недержание мочи в стрессовой ситуации.

Симптоматика, связанная с ростом опухоли:

  1. появление крови в сперме;
  2. кровь в моче;
  3. нарушения эрекции;
  4. боль в промежности и над лобком;
  5. недержание мочи.

Признаки отдаленных метастазов:

  1. боли в костях;
  2. боли в пояснице (появляются если опухоль прорастает или сдавливает мочеточники);
  3. отеки ног (при нарушении нормального лимфотока);
  4. снижение силы или паралич нижних конечностей (при сдавлении спинного мозга);
  5. беспричинная потеря веса;
  6. субфебрильная (37 – 38) температура;
  7. анемия.

Диагностика

Диагноз обычно устанавливается по итогам лабораторного и инструментального обследования.

Уровень простатспецифического антигена (PSA или ПСА). Это особый белок, который в норме находится исключительно в тканях предстательной железы и в кровь попадает в минимальных количествах. Повышенный уровень ПСА в крови признак не только злокачественной опухоли, но и любых патологических изменений органа. Повышение его возможно если железа воспалена (хронический простатит), или при доброкачественной гиперплазии (аденоме простаты). Референтные значения ПСА увеличиваются с возрастом: если для мужчин 40 – 49 лет норма до 2,5 нг/мл, то в 50 – 59 максимальное допустимое значение увеличивается до 3,5 нг/мл, 60 – 69 лет – до 4,5 нг/мл, после 70 лет до 6,5 нг/мл.

Обычно, показатели менее 10 нг/мл характерны для доброкачественной гиперплазии простаты, уровень выше 10 нг/мл обычно говорит о раке. Но примерно в 13% случаев карциномы предстательной железы уровень ПСА остается нормальным.

Инструментальные методы

Ультразвуковая диагностика. Обычно используют трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) – так датчик можно поместить максимально близко к железе, увеличив точность диагностики. Под контролем УЗИ выполняют прицельную биопсию, чтобы взять на анализ ткани именно измененных участков.

МРТ. Способна выявить опухоль диаметром менее 5 мм. Результаты исследования оцениваются по системе PI-RADS, что подразумевает стандартизированные технические протоколы получения изображения. Далее предстательная железа делится на несколько сегментов, изменения в которых имеют разную диагностическую значимость. Всем обнаруженным визуально изменениям присваивается некоторое количество баллов, которое зависит от конкретной картины и расположения патологии. Полученное значение может быть от 1 до 5, где 1 – скорее всего доброкачественное новообразование, а 5 – злокачественное.

Кроме того, МРТ используют для обнаружения метастазов.

Гистологическая верификация обязательна для подтверждения онкологического диагноза. Берут несколько образцов тканей и изучают их под микроскопом. Иногда для установления окончательного диагноза приходится повторять исследование. Показания к вторичной биопсии:

  • атипичная ацинарная пролиферация (изменение желез, подозрительное на рак);
  • высокий уровень ПСА, особенно если значения продолжают увеличиваться;
  • наличие биоптатах трех и более участков предраковых изменений – интерстициальной неоплазии высокой степени.

Для обнаружения отдаленных метастазов используют также рентгенографию грудной клетки. определение уровня щелочной фосфатазы (косвенный признак метастазирования в костную ткань), УЗИ, КТ и МРТ брюшной полости.

У пожилых больных с тяжелой сопутствующей патологией (ожидаемая продолжительность жизни менее 10 лет) при локализованной высокодифференцированной опухоли клинические рекомендации предлагают начинают с тактики тщательного наблюдения (отсроченного лечения). это не означает бездействия. Пациент находится под строжайшим медицинским патронажем, и при первых же признаках прогрессирования болезни переходят к терапии. Контрольные обследования делают с интервалом 3 – 12 месяцев.

Радикальная простатэктомия

Метод выбора при лечении локализованного рака предстательной железы. При этом удаляют сам орган, простатическую часть уретры, семенные пузырьки. Радикальная операция – единственный способ одномоментно удалить всю опухоль, что при локализованном раке (1 и 2 стадии) означает полное излечение.

Иногда радикальную простатэктомию делают и при диссеминированном, метастатическом раке. Это выполняют для того, чтобы уменьшить массу опухоли, после чего проводят консервативное лечение.

Лучевая терапия (ЛТ)

Еще одна методика, которая наряду с радикальной простатэктомией, позволяет добиться полного излечения. Чаще всего используется дистанционное фотонное облучение: при этом источник излучения внешний. В методике, называемой брахитерапия, источник излучения помещается непосредственно в ткани простаты. Так или иначе, ЛТ требует длительного времени (обычно от 1.5 до 2 месяцев). Она эффективна как при локализованном, так и при местнораспространенном раке. Во втором случае лучевую терапию сочетают с гормональной.

Альтернативные низкоинвазивные методики

К ним относятся криоабляция простаты, лазерная абляция и разрушение тканей с помощью высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука (HIFU). Эти методики пока не имеют достаточных доказательств клинической эффективности, и используются как альтернатива операции или химиотерапии при противопоказаниях к радикальному вмешательству.

Гормональное лечение

РПЖ – гормонозависимая опухоль, и снизив концентрацию тестостерона в тканях железы можно замедлять рост злокачественной ткани. Гормональную терапию обычно используют при распространенном раке как паллиативный метод – средство продлить жизнь и улучшить ее качество – но не как радикальный способ полного избавления от новообразования.

Снизить концентрацию тестостерона в тканях простаты можно двумя путями:

  1. Уменьшить выработку гормона яичками.
  2. Заблокировать рецепторы к мужским половым гормонам в клетках простаты. При этом общий уровень тестостерона крови остается нормальным.

Двусторонняя орхидэктомия или орхиэктомия

Удаление обоих яичек, то есть кастрация. Это традиционный метод, с эффективностью которого сравниваются все остальные способы гормонотерапии рака предстательной железы. Двусторонняя орхиэктомия эффективна в 85% впервые выявленного гормонозависимого РПЖ. Побочные эффекты: операция психологически плохо переносится, приливы, остеопороз, эректильную дисфункцию, гинекомастию (увеличение грудных желез).

Агонисты лютеинизирующего гормона (ЛГ) релизинг гормона

ЛГ – вещество, которое вырабатывается в гипофизе. Он действует на клетки яичек, которые синтезируют тестостерон. Но процесс производства самого лютеинизирующего гормона тоже регулируется специальным веществом: релизинг-гормоном (англ. release – освобождать). Релизинг-гормон лютеинизирующего гормона вырабатывается в гипоталамусе. Примерно раз в 90 минут порция этого вещества поступает в кровь, влияет на клетки гипофиза, который вырабатывает лютеинизирующий гормон чтобы тот, в свою очередь подействовал на яички, запустив синтез тестостерона.

Агонисты ЛГРГ воздействуют на те же самые рецепторы в гипоталамусе, прочно с ними связываясь. Синтез тестостерона сначала резко увеличивается. Но поскольку в крови гормона становится слишком много, организм начинает блокировать «лишние» с его точки зрения рецепторы. Со временем те исчезают из гипофиза, и тот перестает производить лютеинизирующий гормон. Как следствие, резко снижается и выработка тестостерона яичками (обычно это происходит на 21 – 28 день лечения). Используются препараты: гозерелин, лейропрелин, трипторелин, бусерелин.

Конкретные дозировки и интервалы применения назначает врач. Длительность курса обычно измеряется годами.

Антагонисты ЛГРГ

Точно так же, как и агонисты, связываются с соответствующими рецепторами. Но, в отличие от агонистов не активируют их, а блокируют. Лютеинизирующий гормон не синтезируется, следовательно, тестостерон тоже. Наиболее изученный препарат этой группы – дегареликс.

Организм «считывает» избыток женских половых гормонов (и для него неважно, что они женские) и по механизму обратной связи уменьшает синтез лютеинизирующего гормона – как следствие, уменьшается количество андрогенов. Используются в качестве второй линии гормональной терапии при неэффективности агонистов ЛГРГ, либо если опухоль продолжает расти и после удаления яичек. Имеют множество побочных явлений: тромбозы и тромбэмболии, гинекомастия, отеки. Самый действенный препарат этой группы – диэтилстильбэстрол.

Все вышеописанные методики гормональной терапии характеризуются идентичными показателями эффективности.

Антиандрогены

Блокируют рецепторы к андрогенам непосредственно в самой предстательной железе. Препараты: ципротерон, мегестрол, хлормадинон, бикалутамид, флутамид, нилутамид.

Обычно их рекомендуют перед назначением агонистов ЛГРГ, чтобы предупредить скачок уровня тестостерона в начале курса лечения. Как самостоятельную терапию их назначают при гормонрезистентоном (современный термин: кастрационно-резистентный) раке, когда кастрация не уменьшает уровень простатспецифического антигена.

Другие препараты с гормоноподобным действием

В качестве второй линии терапии может быть назначен кетоконазол. Это противогрибковый препарат, который при длительном применении угнетает синтез андрогенов. Требует постоянного контроля функций печени.

Химиотерапия

При метастатическом раке предстательной железы доксетацел применяют одновременно с гормонотерапией. Также он эффективен и при кастрационнорезистентном раке.

Для пациентов с высоко – и умереннодифференцированными новообразованиями, по отношению к которым использовали тактику отсроченного лечения 10-летняя выживаемость составляет 87%.

Для пациентов с 1 – 2 стадиями рак простаты пятилетняя выживаемость после радикальной простатэктомии или лучевой терапии составляет 85 – 97% (безрецидивная — 70 – 90%).

Для пациентов с имеющимися метастазами средняя продолжительность жизни с момента выявления заболевания составляет 24 – 36 месяцев.

Профилактика рака предстательной железы не разработана. Также есть сомнения в эффективности системы скрининга. Принятое в России пальцевое ректальное исследование позволяет обнаружить бессимптомный рак не более чем в 4% случаев. С другой стороны, регулярное измерение уровня простатспецифического антигена на 25 – 31% уменьшает вероятность умереть от рака простаты. Использовать ли эту информацию – каждый решает сам.

Опухоли предстательной железы
(рак предстательной железы, аденома и др.)

Диагностика заболевания

Для диагностики рака предстательной железы применяется пальцевое исследование прямой кишки, анализ крови на наличие простато-специфического антигена (ПСА), радионуклеидное сканирование и рентгенография костного скелета, ультразвуковое исследование предстательной железы через прямую кишку (ТРУЗИ), рентгеновская компьютерная томография (РКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ).

Статистика

Заболеваемость раком предстательной железы (РПЖ) неуклонно увеличивается, особенно у мужчин пожилого возраста.

В ряде стран в структуре онкологических заболеваний данная опухоль выходит на 2-3 место после рака легкого и желудка, а в США – на первое место. Смертность от рака предстательной железы среди онкологических заболеваний занимает второе место после рака легкого. В конце 80-х годов отмечался резкий рост заболеваемости раком простаты, который постепенно снизился до обычных показателей, что объясняется выявлением (скринингом) большого количества бессимптомных форм рака в связи с внедрением в повседневную практику диагностики опухолевого маркера – простато-специфического антигена (ПСА). Доля рака предстательной железы в структуре заболеваемости мужского населения России также неуклонно возрастает. Стандартизованный показатель заболеваемости в России в 1999 году составил 14,3 на 100 000 мужского населения.

До 40% мужчин в возрасте 60-70 лет имеет микроскопический (латентный) рак предстательной железы. Только в 10% случаев латентная форма переходит в клинически проявляющуюся и приводит к смерти лишь 3-5% мужского населения. В связи с особенностями клинического течения опухоль может долгие годы не сказываться на самочувствии больного.

Факторы, оказывающие влияние на развитие рака предстательной железы

Возраст — наиболее важный эпидемиологический фактор. У 70% мужчин старше 80 лет имеются различные формы рака предстательной железы, в том числе латентные (не проявляющиеся клиническими симптомами).

Питание. В ряде исследований было установлено, что риск развития заболевания повышается при употреблении большого количества животных жиров. У полных мужчин чаще диагностируется рак простаты.

Витамин D. Ультрафиолетовое излучение, возможно, также влияет на риск развития рака предстательной железы. Чем южнее, тем ниже заболеваемость. Объясняется это достаточным содержанием витамина D3 — ингибитора клеточного роста.

Генетические факторы. Примерно 9% случаев рака предстательной железы обусловлено генетическими причинами, хотя не известно какой ген отвечает за это. Риск заболеть раком предстательной железы в 2-3 раза выше у мужчин, ближайшие родственники которых заболели раком предстательной железы в относительно молодом возрасте. Чем больше родственников болело, тем выше вероятность развития заболевания. Если больны кровные родственники, то риск увеличивается в 8 раз.

Метастазирование

Рак предстательной железы распространяется путем местного инвазивного роста, по току лимфы (лимфогенно) и крове (гематогенно). Местная инвазия нередко предшествует появлению метастазов. Опухоль наиболее часто прорастает капсулу предстательной железы, вовлекая в процесс основание мочевого пузыря и семенные пузырьки. Возможно распространение рака простаты на уретру — мочевыводящий канал. Прорастание в прямую кишку довольно редко из-за наличия анатомического барьера между простатой и кишкой в виде плотной соединительнотканной перегородки — фасции Деновилье.

Лимфогенные метастазы наиболее часто поражают внутритазовые лимфатические узлы. Следующими по частоте локализации метастазов являются внутренние и наружные подвздошные лимфоузлы.

Гематогенные метастазы часто поражают костный скелет, преимущественно позвоночник, бедренные кости и кости таза. Костные метастазы обнаруживают у 80% больных, погибающих от рака простаты. Не редкость при запущенном раке метастазы в легкие, печень, головной мозг.

Клиническая картина рака предстательной железы

В начальных стадиях рак предстательной железы клинически не проявляется, его обычно выявляют при углублённом обследовании пациентов с повышенными показателями простато-специфического антигена (ПСА).

Развитие симптоматики связано с увеличением размеров органа и появлением регионарных и отдаленных метастазов. Увеличение объема предстательной железы приводит к развитию симптомов инфравезикальной обструкции (затрудненное мочеиспускание вялая струя, появление остаточной мочи), ирритативных симптомов (учащенное мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию), нарушению уродинамики верхних мочевых путей (нарушение оттока мочи из почек), что, в свою очередь, приводит к развитию хронической почечной недостаточности.

Местно-распространенный рак предстательной железы может сдавливать и прорастать в прямую кишку. В подобных случаях жалуются на запоры, ложные позывы на дефекацию, кровотечения, выделения слизи из прямой кишки. В России до 70%больных раком предстательной железы обращаются к врачу при 3-4 cтадии заболевания, то есть при наличии метастазов. Заставляют больного обратиться к врачу боли, появляются при метастазах в кости. Некоторые больные жалуются на лимфостаз и отеки нижних конечностей, вызываемые опухолевой трансформацией лимфатических узлов. По мере прогрессирования опухолевого процесса состояние больного ухудшается, развивается кахексия, анемия, кровотечения из мочевого пузыря.

ДИАГНОСТИКА РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Пальцевое исследование прямой кишки

Пальцевое исследование прямой кишки – самый простой, дешевый и безопасный метод диагностики рака предстательной железы. Характерными признаками данного заболевания являются увеличение размеров, изменение консистенции, наличие плотных узлов, асимметрии, нарушение подвижности. Пальпируемый неподвижный опухолевый инфильтрат или прорастание в кишку говорят о далеко зашедшем опухолевом процессе. Дифференциальный диагноз проводится с доброкачественной гиперплазией (ДГП), камнями предстательной железы, простатитом, опухолями прямой кишки. Только в одной трети случаев пальпируемых узлов в предстательной железе впоследствии диагностируется рак. Точность диагностики рака простаты при ректальном пальцевом исследовании составляет 30—50%.

Простато-специфический антиген (ПСА)

ПСА представляет собой белок, выделенный в 1979 году из ткани предстательной железы человека. А уже в 1980 году был создан серологический тест для определения ПСА в сыворотке крови. Период полураспада ПСА составляет 2,2-3,2 суток. Поэтому для нормализации ПСА после манипуляций на предстательной железе или радикальной операции может потребоваться несколько недель.

Биопсия и трансуретральная резекция обязательно приводят к увеличению сывороточного ПСА, в среднем, на 5,9-7,9 нг/мл. Через 15-17 дней уровень нормализуется. При цистоскопии, трансректальном УЗИ и пальцевом исследовании предстательной железы ПСА практически не повышается.

При острых и хронических простатитах, когда разрушаются клетки эпителия простаты и нарушаются физиологические барьеры, в норме не позволяющие ПСА проникать за пределы протоков предстательной железы, также отмечается его увеличение.

Определения ПСА позволяет выявлять ранние и локальные формы рака предстательной железы. Но чувствительность метода недостаточна для определения латентного, микроскопического рака простаты: в 20-40% случаев отмечается нормальная концентрацией ПСА в сыворотке крови. А при третьей и четвертой стадиях рака ПСА положителен почти в 100% случаев. При нормальных размерах и консистенции железы, установленных при пальцевом исследовании, увеличение уровня ПСA выше 20 нг/мл свидетельствует в пользу злокачественного процесса и требует биопсии.

Наибольшие трудности возникают при интерпретации значений ПСA в диапазоне от 4 нг/мл до 10 нг/мл. Для решения вопроса о необходимости биопсии предстательной железы у данных пациентов были предложены такие показатели как плотность ПСА, скорость прироста ПСА, возрастные нормы, соотношение различных сывороточных фракций ПСА.

Плотность ПСА

Плотность ПСА представляет собой отношение концентрации ПСА к объему предстательной железы, определяемому с помощью ТРУЗИ – ультразвуковом исследовании простаты через прямую кишку. Учитывая более высокие концентрации ПСА у больных раком по сравнению с аденомой при одинаковом объеме железы, данный показатель может быть использован для определения вероятности наличия аденокарциномы в нормальной при пальцевом исследовании железе при значениях ПСА 4-10 нг/мл, и соответственно, для принятия решения о показаниях к биопсии. Некоторые авторы полагают, что при нормальных данных пальцевого исследования и плотности ПСА 0.15). При ПСА, находящемся в диапазоне 2-10 нг/мл, использование данного соотношения помогает избежать ненужной биопсии. Клинически значимый рак предстательной железы может быть обнаружен благодаря использованию данного соотношения даже при более низком диапазоне ПСА.

Описанные методы диагностики в дальнейшем требуют обязательного морфологического подтверждения заболевания. С этой целью выполняется пункционная биопсия, которая наиболее достоверна при выполнении ее под контролем ультразвука.

Стадирование

Традиционно стадия рака предстательной железы определяется при пальцевом ректальном исследовании. Несмотря на субъективизм, данные пальпации простаты учитываются в большинстве классификаций. Низкая стоимость и простота выполнения неоспоримые достоинством метода.

ПСА

ПСА имеет большое значение для оценки степени распространенности рака предстательной железы, коррелируя со стадией заболевания. У больных 1-2 стадией при ПСА >10 нг/мл прорастание капсулы отмечается в 46%, инвазия в семенные пузырьки – у 13% и метастазы в тазовые лимфоузлы – у 11% больных. Уровень ПСA более 50 нг/мл указывает на распространение за капсулу железы в 80% случаев и на поражение регионарных лимфатических узлов – у 66% больных. Концентрация ПСA более 100 нг/мл ассоциирована с наличием регионарных или отдаленных метастазов в 100% наблюдений.

Тем не менее, у каждого конкретного больного точное определение распространенности опухолевого процесса только по значению ПСА невозможно. Комбинация данных ПСА с результатами пальцевого ректального исследования и степенью дифференцировки опухоли по данным биопсии (сумма Глисона) существенно повышает значение ПСА в стадировании заболевания.

Радионуклеидное сканирование скелета

До недавнего времени данный метод являлся обязательным при определении стадии рака предстательной железы. Сцинтиграфия скелета является высокочувствительным методом в диагностике костных метастазов, значительно превосходящим рентгенографию, клиническое обследование и показатели щелочной фосфатазы. Из-за высокой чувствительности часто отмечаются ложно-положительные результаты у пациентов с переломами костей и артропатиями. В последнее время от радионуклеидного сканирования с целью установления стадии процесса стали отказываться, так как при уровнях ПСА ниже 10 нг/мл вероятность наличия костных метастазов практически равна нулю. Тем не менее, у вновь выявленных больных раком предстательной железы с ПСА>10, наличием болей в костях или высокими показателями щелочной фосфатазы выполнение радионуклеидного исследования костного скелета обязательно.

Рентгенография костей обязательна для подтверждения наличия метастазов при неоднозначной трактовке радионуклеидного сканирования. Метод определяет характерные изменения костей таза и поясничного отдела позвоночника.

Рентгенография легких выявляет метастазы у 6% больных раком простаты на момент установления диагноза и должна выполняться во всех случаях.

ТРУЗИ

Современные трансректальные ультразвуковые датчики обеспечивают очень высокое качество изображения и позволяют детально визуализировать структуру простаты, окружающих ее органов и тканей, а также прицельно взять биопсию из измененного участка железы.

Ультразвуковая томография позволяет выявить инфильтрацию капсулы простаты, семенных пузырьков, мочевого пузыря, стенки прямой кишки, лимфатических узлов, что, естественно, позволяет уточнить стадию заболевания. К сожалению, около половины узлов рака предстательной железы размерами более 1 см не видны при ТРУЗИ. Чувствительность метода в оценке стадии составляет 66%, специфичность – 46%.

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ)

РКТ плохо визуализирует архитектонику предстательной железы, не позволяет достоверно отличить вторую стадию от третей, обладает низкой точностью в оценке состояния лимфатических узлов и, в целом, не имеет преимуществ перед ТРУЗИ.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Получаемая при МРТ информация соответствует таковой при ТРУЗИ. На томограммах так же видны структура предстательной железы, опухолевые узлы, их величина, степень прорастания капсулы, инфильтрация мочевого пузыря, семенных пузырьков, окружающей клетчатки. Учитывая высокую стоимость, МРТ не имеет преимуществ перед ТРУЗИ. Чувствительность метода в оценке стадии рака предстательной железы составляет 77%, специфичность 57%.

Экскреторная урография позволяет оценить функцию почек и уродинамику верхних мочевых путей. Цистоскопия является вспомогательным методом диагностики. При цистоскопии удается обнаружить асимметричную деформацию шейки мочевого пузыря. При этом трудно решить – прорастает ли опухоль из предстательной железы в мочевой пузырь или наоборот.

Тазовая лимфаденэктомия

Несмотря на применение всех современных методов диагностики рака предстательной железы, недооценка стадии отмечается в большом проценте случаев. Самую надежную информацию о состоянии подвздошных лимфатических узлов дает удаление лимфатических узлов (лимфаденэктомия), выполняемая либо во время радикальной простатэктомии, либо как самостоятельное (лапароскопическое) вмешательство у пациентов, которым планируется радикальное хирургическое или лучевое лечение. С появлением ПСА диагностическое значение тазовой лимфаденэктомии несколько уменьшилось, т.к. уровень сывороточного ПСА, сумма Глисона и стадия позволяют довольно точно прогнозировать наличие метастазов в лимфатических узлах. В связи с этим выполнение лимфаденэктомии у больных раком простаты с первой и второй стадиями, ПСА 7 и ПСА>10 уменьшает риск местного рецидива и улучшает безрецидивную выживаемостьы.

Адьювантная (профилактическая) гормональная терапия

В настоящее доказаны преимущества ранней максимальной андрогенной блокады после радикальной простатэктомии у больных с метастазами в лимфатические узлы.

Монотерапия антиандрогенами (Касодекс 150 мг/сутки) как адъювантное лечение после простатэктомии и лучевой терапии достоверно уменьшает риск прогрессии заболевания при сроке наблюдения до 3-х лет.

Лучевая терапия

Лучевая терапия показана пациентам с локальными формами рака предстательной железы первой и второй клинических стадий, желающим избежать хирургического лечения или имеющим высокий операционно-анестезиологический риск, а также больным с третьей клинической стадией. В последние годы широко применяется конформное облучение, позволяющее в трех проекциях выбрать наиболее рациональные условия лучевого воздействия с минимальным влиянием на окружающие ткани, при этом можно подвести большую суммарную очаговую дозу до 81 Гр. При традиционной лучевой терапии суммарная очаговая доза 60-70 Гр.

У пациентов с высоким риском поражения лимфатических узлов (ПСА>10 нг/мл, сумма баллов по шкале Глисона >7) желательно выполнение тазовой лимфаденэктомии, результаты лучевой терапии при метастазах неудовлетворительны. Вопрос о целесообразности применения лучевой терапии у пациентов с метастазами в лимфатических узлах (N+) остается спорным. Ряд работ показал достоверное увеличение безрецидивной выживаемости, улучшение местного контроля, но увеличения общей выживаемости (по сравнению с применением отсроченного гормонального лечения) нет.

Непосредственные местные лучевые реакции разной степени выраженности со стороны нижних мочевых путей и ректосигмоидного отдела толстой кишки наблюдаются у значительной части больных. Большинство из них купируется в течение ближайших 4 месяцев. Импотенция развивается более чем у половины (55-63%) пациентов в отдаленные сроки после окончания лучевой терапии. Другие возможные ближайшие и отдаленные осложнения лучевого лечения включают диарею (1.4-7.7%), ректальное кровотечение (2,6-14,9%), кровь в моче (2,6-10.8%), стриктуры (сужение) уретры (4,1-11%), недержание мочи (0,4-1,4%).

Данные последних лет свидетельствуют о преимуществе комбинированного гормоно-лучевого лечения у больных локальным раком предстательной железы с неблагоприятным прогнозом, а также пациентов с третьей клинической стадией.

Наблюдение за больными, перенесшими лучевую терапию, не отличается от такового после хирургического лечения: регулярное определение ПСА и выполнение пальцевого ректального исследования. При рецидиве опухоли после лучевого лечения выполнение радикальной простатэктомии сопряжено с большим числом осложнений (стриктура пузырно-уретрального анастомоза, недержание мочи) и поэтому выполняется редко.

Брахитерапия

Альтернативным методом лучевого воздействия при первой и второй стадии является брахитерапия или интерстициальная лучевая терапия. Брахитерапии — введение в предстательную железу под контролем УЗИ гранул радиоактивного I 125 . Доза облучения ткани простаты при использовании монотерапии I 125 достигает 140-160Гр, при комбинации с наружной лучевой терапией 120Гр. В отличие от дистанционной лучевой терапии, окружающие ткани при брахитерапии практически не страдают. Процедура введения капсул занимает около часа и проводится в амбулаторных условиях, что выгодно отличает ее от других видов лучевого лечения.

Результаты брахитерапии начальных стадий рака предстательной железы не уступают дистанционной лучевой терапии. Возможные осложнения: острая задержка мочи, уретрит, стриктура уретры, недержание мочи, язвы прямой кишки с возможным кровотечением, образование уретроректального свища. Однако частота этих осложнений невелика. У пациентов с третьей клинической стадией брахитерапия должна сочетаться с наружным облучением.

Отсроченное лечение

Только наблюдение без проведения лечения рака оправдано у пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями, такими как тяжелые формы сахарного диабета, ИБС, почечная, печеночная, легочная недостаточность и др. Рак предстательной железы практически не влияет на продолжительность их жизни. Наблюдению без лечения подлежат пациенты с высоко дифференцированной аденокарциномой – доброкачественной по течению. При второй стадии хорошо или умеренно дифференцированной опухоли при решении вопроса о возможном наблюдении во внимание должен приниматься возраст, ожидаемая продолжительность жизни, сопутствующие заболевания и мнение больного. Основой наблюдения является регулярное определение ПСА и выполнение пальцевого ректального исследования. В случае появления признаков прогрессии можно вернуться к рассмотрению других вариантов лечения или начать гормональную терапию.

Локальный рак предстательной железы представляет реальную угрозу для жизни и в конечном итоге может привести к гибели больного. Определения уровня ПСА сыворотки крови позволяет диагностировать заболевание на 5-7 лет раньше, что дает шанс на излечение. Радикальная простатэктоми – один из наиболее эффективных методов лечения локального рака простаты, дающая низкий процент осложнений и высокие показатели 10- и 15-летней выживаемости.

Copyright © 2008 | E-mail: | Конфиденциальность

При копировании материалов
ссылка на сайт обязательна.

Источники: http://citymed-spb.ru/lechenie/urologija/poleznye-stati-po-urologii/rak-predstatelnoj-zhelezy, http://rosonco.ru/rak-predstatelnoj-zhelezy/obzor-bolezni, http://www.help-patient.ru/oncology/types/prostate/

Поделитесь статьей:
Оцените статью:
  1. 5
  2. 4
  3. 3
  4. 2
  5. 1

(0 голосов, в среднем: 0 из 5)

Комментарии

  1. Дмитрий ()   6 дней назад
    Мужчины! Столько мук с этим простатитом, сил нет! Все деньги на лечение уходят, но потом боль все равно возвращается! Все деньги эти доктора из меня высосали. Крик души, что делать, уже ничего не хочется предпринимать.
  2. Артем ()   6 дней назад
    Согласен, такое фуфло в аптеках втюхивают, ругаться устанешь. Вроде симптомы уходят, а потом опять возвращаются! Я вот один раз только купил препарат MENURIN в интернете, отзывы вроде норм были. Купил здесь, он мне помог, а друг просил, так в аптеке я его не видел. Странно, почему не продают его...
  3. ОТВЕТ РЕДАКЦИИ 5 дней назад
    Артем, аптеки с вас сдерут несколько тысяч за хорошее средство, но даже это им будет невыгодно. Они хотят, чтоб вы у них покупали препараты нерабочие, тратя на это все больше и больше! А в интернете такое не прокатит!
  4. Артем ()   5 дней назад
    Да уж, только и делают, что наживаются на здоровье людей. И куда минздрав смотрит!
  5. Дмитрий 5 дней назад
    Артем, не скажете, что за MENURIN? Первый раз слышу
  6. ОТВЕТ РЕДАКЦИИ 5 дней назад
    Дмитрий, вот официальный сайт MENURIN , у них сейчас акция. Ознакомьтесь, будет полезно
  7. Дмитрий 5 дней назад
    Большое спасибо, почитаю на досуге
  8. Игорь (Москва)   4 дня назад
    Ох уж этот народ русский, верит во всякие массажи и настойки, нет бы у Запада поучиться, там уже давно все по-научному
  9. Александр (Пермь)   4 дня назад
    Кто заказывал этот MENURIN, мужчины? Расписывают только достоинства, неужели все это правда?
  10. Дмитрий (Врач-Уролог) 4 дня назад
    Александр, я по профессии врач-уролог, но в отличие от своих недобросовестных коллег прописываю всем MENURIN. Пока что жалоб не было, все в порядке. Раньше вообще препарат стоил в районе двух с половиной тысяч. Хорошо, что правительство думает о людях, вот и сделали на него льготную цену. Лично я полностью одобряю. Заказывайте здесь у официальных поставщиков.
  11. Александр (Пермь)   4 дня назад
    Дмитрий, благодарю за ответ и то, что дали ссылку, Теперь точно закажу. Спасибо)
  12. Олег 3 дня назад
    Как по мне, все эти лекарства не работают. Если уж доктора ничего не могут сделать до операции, лекарства точно не помогут, я их столько уже перепробовал
  13. Serg82 3 дня назад
    Олег, до этого препарата думал точно так же, мне его вообще друг посоветовал. Купил его год назад за 2890 рублей. Сейчас его можно достать намного дешевле. Так вот только после приема "MENURIN" почувствовал значительные улучшения, а черех пару недель вообще забыл про свою болезнь!
  14. Олег 3 дня назад
    Я бы мог поспорить, что это все развод, но на что, сайт-то официальный, все серьезно...Ладно, закажу и посмотрю, вдруг и правда поможет)
  15. Сергей 3 дня назад
    У меня дед всегда говорил, что от простатита спасает только мастурбация! Уже не знаю, правда или нет, но дед у меня здоровый был, 91 год прожил!))
  16. Людмила (Калининград)   2 дня назад
    Скажите, а это точно сработает? Потратили уже очень много на лечение мужа, а боль, говорит, все возвращается! Надеюсь, не обманут насчет того, что пачка средства бесплатная.
  17. Дмитрий 2 дня назад
    Людмила, все работает) Простатит – штука опасная, лечите скорее! Тем более, обмана нет, я проверял лично. Первый раз такое вижу, чтоб бесплатно можно было получить. Но в препарате я уверен, сам заказал, неделя прошла и боли уходят! Думаю взять своему другу еще один, у него тоже проблемы вроде как
  18. Людмила (Калининград)   2 дня назад
    Ну хорошо, закажу. Все-таки, стоит попробовать, спасибо за ответ.
  19. Дмитрий 1 день назад
    Да не за что, лечитесь, пока это доступно)
  20. Vasya85 1 день назад
    Дааа, помню, была проблема с простатитом. Мне жена какую-то настойку из полыни заварила. Сказала, что как-то лечили в древности и ничего) Но это, конечно, фигня полная
  21. Леонид (Краснодар)   1 день назад
    Заказал средство и не пожалел. Мне ссылку дал знакомый проктолог, а то начались проблемки уже. Начал пользоваться - пошло на спад. Авторам спасибо!
  22. Валерий 1 день назад
    Леонид, у меня ссылка не открывается, можете продублировать?
  23. Леонид (Краснодар)   1 день назад
    Конечно, вот
  24. Валерий 1 день назад
    Благодарю!

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.

Adblock detector