Лимфодиссекция при раке предстательной железы

Тазовая лимфаденэктомия при раке простаты

М.И. Коган, В.А. Перепечай, В.Л. Медведев

«Идеальные» показания к выполнению радикальной простатэктомии при локализованном раке простаты (Т1-2) предполагают морфологически доказанное отсутствие регионарных лимфоидных метастазов. Таким образом, гистологический результат двусторонней тазовой лимфаденэктомии, выполненной до удаления простаты, позволяет наиболее достоверно оценить состояние лимфоузлов, особенно при их макроскопическом увеличении. Однако является ли обязательной и в каком объеме лимфаденэктомия при раке предстательной железы (РПЖ)?

На кафедре урологии РГМУ с 1995 г. выполнено 97 радикальных простатэктомий (открытых — 83, лапароскопических — 14) при стадиях рТ1-2-70, рТ3-20, рТ4-7. У 24 пациентов (24,7%) выявлены регионарные метастазы: при рТ4-7 (100%), рТ3-11 (55%) и рТ1-2-6 (8,6%). В 92% наблюдений отмечено поражение запирательных л/узлов, в 48% внутренних подвздошных и лишь в 2,1% — наружных подвздошных. При этом сывороточный уровень PSA при наличии регионарных лимфоидных метастазов оказался выше 10 нг/мл у всех пациентов при рТ4, у 9 из 11 — при рТ3 и у всех пациентов — при рТ1-2. Важно, что у подавляющего числа больных без регионарных метастазов уровень PSA оказался ниже 10 нг/мл. Суммарный индекс Глисона у всех больных с лимфоидными метастазами был >7. Кроме того, у всех пациентов при рТ1-2 N+ — наличие аденокарциномы определялось более чем в 3 биоптатах.

Анализ литературных и собственных данных позволяет нам пересмотреть показания к регионарной тазовой лимфаденэктомии при раке предстательной железы и к ее объему. Как при открытой, так и при лапароскопической операции удалению подвергаем группы внутренних подвздошных и запирательных л/узлов с обеих сторон. Если пациент имеет высоко- или среднедифференцированную аденокарциному (суммарный индекс Глисона

Лимфаденэктомия при раке предстательной железы

Возможно, некоторые спросят: рак предстательной железы, и вдруг – удаление лимфатических узлов… Как же связаны эти явления? Ответ кроется в патофизиологии распространения опухоли. Дело в том, что лимфатические узлы являются коллекторами всего чужеродного в организме, будь то бактерии, вирусы или раковые клетки. Макрофаги, циркулирующие в крови, «полиция» нашего организма, захватывают вредоносный агент и транспортируют к лимфатическим узлам, по пути осуществляя его генетическую идентификацию и обезвреживание. С другой стороны, опухоли выработали в процессе эволюции свое «контроружие» — генетический уход из-под контроля иммунной системы. Это значит, что поверхность опухоли для иммунной системы «не видима», что позволяет незаметно распространить свои ростки по всему организму. Кстати, современные методы лечения онкологических заболеваний, так называемые «вакцины против рака» направлены как раз на активацию собственной защиты и повышение «распознаваемости» опухоли. Для этого к опухолевым клеткам прикрепляют специальные «метки» — сигналы для макрофагов.

Когда в организме возникает опухоль, ее клетки пытаются «проникнуть» дальше, но задерживаются первыми «охранниками» — регионарными лимфатическими узлами. Этим объясняется то, что до появления метастазов в других органах поражаются ближайшие лимфатические узлы.

Интенсивные исследования вовлечения лимфатических узлов в патологический процесс при раке предстательной железы начались в 1948-1952 гг. Уже тогда было показано, что, в основном, такие лимфатические узлы находятся в области запирательной ямки и по ходу внутренней подвздошной артерии.

Оперативное лечение рака предстательной железы выполняется, в первую очередь, пациентам без метастазов в лимфатические узлы. Многие врачи до настоящего времени рассматривали появление увеличенных лимфатических узлов как крайне неблагоприятный фактор, заставляющий отказаться от радикальной операции и заставляющий довольствоваться консервативными методами лечения. Но последние исследования показали, что даже при наличии пораженных лимфатических узлов, но своевременном их распознавании и удалении, шансы на выздоровление достаточно велики. Удаление предстательной железы вместе с лимфатическими узлами и гормональная терапия приводят к повышению 10-летней выживаемости до 80%. Польза от удаления лимфатических узлов двоякая: во-первых, их исследование помогает произвести точную оценку состояния и распланировать последующее лечение, а во-вторых, это лечебная процедура. С другой стороны, лимфаденэктомия сама по себе несет риск возможных осложнений, поэтому она проводится только при целесообразности. Критериями целесообразности выступают клиническая стадия, уровень ПСА, значение по Глисону, которые позволяют оценить степень риска метастазирования в лимфоузлы. Мнения экспертов о конкретных пороговых значениях расходятся. Так, Европейская ассоциация урологов, к группе низкого риска относит пациентов с уровнем ПСА < 20 нг/мл, клинической стадией Т2а или меньше, суммой баллов по Глисону < 7. Немецкое общество урологов склоняется к мнению, что от лимфаденэктомии можно отказаться лишь при таких показателях как ПСА <10 нг/мл, оценка по шкале Глисона ≤6, стадия опухоли до cT1с, всем остальным пациентам показано удаление лимфоузлов.

ИГРА В ПРЯТКИ

В описательной классификации опухолей, TNM, буква „N“ как раз и характеризует метастазы в лимфатических узлах, N0 – это отсутствие таких метастазов, а N1 – их наличие. Для диагностики поражения лимфатических узлов применяют несколько методов. Во-первых, непрямой метод: низкодифференцированная опухоль в биоптатах предстательной железы указывает на высокую вероятность ее распространения. Во-вторых, применяются КТ или МРТ, хотя выявление увеличенного лимфатического узла еще не указывает на опухолевую природу этого процесса. Разработаны пороговые значения размеров, характерные для пораженных метастазами лимфатических узлов: 0,8 см для узлов округлой формы и 1,0 см в наименьшем измерении для узлов овальной формы. Тем не менее, КТ и МРТ имеют ограниченное значение в данном случае: микроскопические изменения с помощью этих методов определить невозможно.

В последнее время используется МРТ с высоким разрешением и лимфотропными частицами железа. Здоровые лимфатические узлы захватывают такие частицы, принесенные из крови макрофагами, окрашиваясь в черный цвет. Пораженные лимфатические узлы захватить частицы не могут, поэтому в черный цвет не окрашиваются, а интенсивность свечения от них больше.

Еще одним методом диагностики является непосредственная биопсия узлов, хотя нередки и ложноотрицательные результаты.

«ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ»

Достоверно установить факт поражения лимфатических узлов и определить распространенность можно лишь путем оперативного удаления и гистологического исследования материала. Операция выполняется в трех вариантах: ограниченном, стандартном и расширенном. При ограниченной лимфаденэктомии удаляется 8-10 лимфатических узлов из запирательной ямки, при стандартной – также лимфоузлы по ходу наружной подвздошной артерии и запирательного нерва, а при расширенной – лимфоузлы внутренних подвздошных артерии и вены, а также предкрестцовой области и, при необходимости, по ходу общей подвздошной артерии. При расширенной лимфаденэктомии удаляется до 50 узлов, минимум 20. С одной стороны, расширенная лимфаденэктомия представляет больше шансов для выявления метастазов и правильного подбора лечения. Так, примерно у 26% пациентов при расширенной лимфаденэктомии обнаруживаются метастазы. С другой стороны, этот метод имеет свои недостатки: увеличивается время операции, возникает большее количество хирургических осложнений. Кроме того, такие операции может выполнять лишь хирург с достаточным опытом. К сожалению, даже расширенное удаление лимфатических узлов не всегда может гарантировать искоренение опухоли: иногда остаются узлы, находящиеся вне операционного поля. Одним из частых осложнений является лимфоцеле – объемное скопление лимфатической жидкости в области удаленных или поврежденных лимфатических сосудов. Современные хирургические техники позволяют избежать этого осложнения таким образом, что оно возникает менее, чем у 2% пациентов. Кроме того, к возможным осложнениям относится повреждение соседних органов и крупных сосудов. Оценка пользы и риска от лимфаденэктомии в каждом случае выполняется индивидуально.

ВЛИЯНИЕ НА ПРОГНОЗ

В настоящее время показано, что 10-летняя выживаемость после лимфаденэктомии увеличивается, составляя 60-94% даже при дальнейшем подъеме ПСА. Для пациентов, имеющих лишь несколько метастазов рака простаты, лимфаденэктомия представляет собой хороший шанс на полное излечение. Для пациентов с поражением одного сторожевого лимфатического узла (лимфатический узел, к которому происходит отток лимфы из пораженного региона предстательной железы) 5-летняя выживаемость составляет более 90%.

Робот-ассистированная спасительная лимфодиссекция при клиническом рецидиве рака простаты

Актуальность

Спасительная лимфодиссекция описана как возможный вариант лечения в ведении пациентов с раком простаты с рецидивом в лимфатических узлах после первичного лечения.

Цель исследования

Представить периоперационные, патогистологические и онкологические результаты робот-ассистированной спасительной лимфодиссекции (РАСЛД) у пациентов с рецидивом в лимфатических узлах после радикальной простатэктомии (РП).

Дизайн, условия и участники исследования

Мы ретроспективно оценили 16 пациентов с рецидивом в лимфатических узлах после РП, задокументированным с помощью положительной позитронно-эмиссионной томографии / компьютерной томографии.

Хирургическое вмешательство

Операция выполнялась с использованием систем DaVinci Si и Xi. Выполнялась тазовая лимфодиссекция с включением лимфатических узлов над внешними, внутренними и общими подвздошными сосудами, в запирательной ямке и пресакральной области. У 13 (81.3%) пациентов выполнена забрюшинная лимфодиссекция, которая включала все лимфатические ткани между бифуркацией аорты и почечными сосудами.

Определение результатов

Периоперационные результаты включали продолжительность операции, объём кровопотери, продолжительность госпитализации и осложнения в течение 30 суток после операции. Биохимический ответ (БО) определялся как уровень простат-специфического антигена

Источники: http://www.urolog-site.ru/materiali/rpj/tlae-rpj.html, http://www.medplus24.ru/magazine/germany_treatment/675.html, http://www.uroweb.ru/article/robot-assistirovannaya-spasitelnaya-limfodissektsiya-pri-klinicheskom-retsidive-raka-prostati

Поделитесь статьей:
Оцените статью:
  1. 5
  2. 4
  3. 3
  4. 2
  5. 1

(0 голосов, в среднем: 0 из 5)

Комментарии

  1. Дмитрий ()   6 дней назад
    Мужчины! Столько мук с этим простатитом, сил нет! Все деньги на лечение уходят, но потом боль все равно возвращается! Все деньги эти доктора из меня высосали. Крик души, что делать, уже ничего не хочется предпринимать.
  2. Артем ()   6 дней назад
    Согласен, такое фуфло в аптеках втюхивают, ругаться устанешь. Вроде симптомы уходят, а потом опять возвращаются! Я вот один раз только купил препарат MENURIN в интернете, отзывы вроде норм были. Купил здесь, он мне помог, а друг просил, так в аптеке я его не видел. Странно, почему не продают его...
  3. ОТВЕТ РЕДАКЦИИ 5 дней назад
    Артем, аптеки с вас сдерут несколько тысяч за хорошее средство, но даже это им будет невыгодно. Они хотят, чтоб вы у них покупали препараты нерабочие, тратя на это все больше и больше! А в интернете такое не прокатит!
  4. Артем ()   5 дней назад
    Да уж, только и делают, что наживаются на здоровье людей. И куда минздрав смотрит!
  5. Дмитрий 5 дней назад
    Артем, не скажете, что за MENURIN? Первый раз слышу
  6. ОТВЕТ РЕДАКЦИИ 5 дней назад
    Дмитрий, вот официальный сайт MENURIN , у них сейчас акция. Ознакомьтесь, будет полезно
  7. Дмитрий 5 дней назад
    Большое спасибо, почитаю на досуге
  8. Игорь (Москва)   4 дня назад
    Ох уж этот народ русский, верит во всякие массажи и настойки, нет бы у Запада поучиться, там уже давно все по-научному
  9. Александр (Пермь)   4 дня назад
    Кто заказывал этот MENURIN, мужчины? Расписывают только достоинства, неужели все это правда?
  10. Дмитрий (Врач-Уролог) 4 дня назад
    Александр, я по профессии врач-уролог, но в отличие от своих недобросовестных коллег прописываю всем MENURIN. Пока что жалоб не было, все в порядке. Раньше вообще препарат стоил в районе двух с половиной тысяч. Хорошо, что правительство думает о людях, вот и сделали на него льготную цену. Лично я полностью одобряю. Заказывайте здесь у официальных поставщиков.
  11. Александр (Пермь)   4 дня назад
    Дмитрий, благодарю за ответ и то, что дали ссылку, Теперь точно закажу. Спасибо)
  12. Олег 3 дня назад
    Как по мне, все эти лекарства не работают. Если уж доктора ничего не могут сделать до операции, лекарства точно не помогут, я их столько уже перепробовал
  13. Serg82 3 дня назад
    Олег, до этого препарата думал точно так же, мне его вообще друг посоветовал. Купил его год назад за 2890 рублей. Сейчас его можно достать намного дешевле. Так вот только после приема "MENURIN" почувствовал значительные улучшения, а черех пару недель вообще забыл про свою болезнь!
  14. Олег 3 дня назад
    Я бы мог поспорить, что это все развод, но на что, сайт-то официальный, все серьезно...Ладно, закажу и посмотрю, вдруг и правда поможет)
  15. Сергей 3 дня назад
    У меня дед всегда говорил, что от простатита спасает только мастурбация! Уже не знаю, правда или нет, но дед у меня здоровый был, 91 год прожил!))
  16. Людмила (Калининград)   2 дня назад
    Скажите, а это точно сработает? Потратили уже очень много на лечение мужа, а боль, говорит, все возвращается! Надеюсь, не обманут насчет того, что пачка средства бесплатная.
  17. Дмитрий 2 дня назад
    Людмила, все работает) Простатит – штука опасная, лечите скорее! Тем более, обмана нет, я проверял лично. Первый раз такое вижу, чтоб бесплатно можно было получить. Но в препарате я уверен, сам заказал, неделя прошла и боли уходят! Думаю взять своему другу еще один, у него тоже проблемы вроде как
  18. Людмила (Калининград)   2 дня назад
    Ну хорошо, закажу. Все-таки, стоит попробовать, спасибо за ответ.
  19. Дмитрий 1 день назад
    Да не за что, лечитесь, пока это доступно)
  20. Vasya85 1 день назад
    Дааа, помню, была проблема с простатитом. Мне жена какую-то настойку из полыни заварила. Сказала, что как-то лечили в древности и ничего) Но это, конечно, фигня полная
  21. Леонид (Краснодар)   1 день назад
    Заказал средство и не пожалел. Мне ссылку дал знакомый проктолог, а то начались проблемки уже. Начал пользоваться - пошло на спад. Авторам спасибо!
  22. Валерий 1 день назад
    Леонид, у меня ссылка не открывается, можете продублировать?
  23. Леонид (Краснодар)   1 день назад
    Конечно, вот
  24. Валерий 1 день назад
    Благодарю!

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.

Adblock detector