Облучение лимфоузлов при раке простаты

Лучевая терапия

В течение последних 25 лет лучевая терапия используется как самостоятельный метод лечения рака предстательной железы стадий T1N0M0 — T3N0M0 (стадий А —С по классификации A —D), при низкодифференцированных опухолях с высокой степенью вероятности первичной эстрогенорезистентности и частоты метастазов в лимфатических узлах, после радикальной простатэктомии, при рецидиве опухоли на фоне ранее проведенной гормональной терапии, в сочетании с химиотерапией. Лучевая терапия является альтернативой радикальной простатэктомии при невозможности ее выполнения в связи с обширными метастазами в регионарных лимфатических узлах таза. В этих случаях осложнения, связанные с проведением широкомасштабной операции, включающей тазовую лимфаденэктомию, значительно тяжелее, чем после лучевой терапии. Современные методы лучевой терапии рака предстательной железы включают дистанционную γ-терапию (воздействуют на первичный очаг опухоли, парапростатическую клетчатку и семенные пузырьки, тазовые лимфатические узлы) и внутритканевую (интерстициальную) терапию с введением нуклидов 198 Au, 125 I в опухоль. Эффективность лучевой терапии в значительной степени определяется комплексным обследованием больных, включающим рентгенографию и КТ таза, эхографию предстательной железы, лимфангиоаденографию. Результаты этих исследований позволяют установить локализацию, размеры первичного очага рака предстательной железы, степень вовлечения в процесс окружающей ее ткани, семенных пузырьков, ампул семявыносящих протоков, шейки мочевого пузыря, передней стенки прямой кишки, метастазы в тазовых лимфатических узлах, которые при лучевой терапии включаются в облучаемую зону. Необходимо также иметь сведения о гистологическом строении рака предстательной железы и степени его дифференциации, провести обследование больного, выявить сопутствующие заболевания.

В связи с усовершенствованием методов выявления метастазов в лимфатических узлах таза, определения локализации и размеров предстательной железы, а также ее топографоанатомических соотношений с окружающими тканями и органами расширились возможности более точного установления масштаба облучения. Важную роль в планировании дистанционной γ-терапии играет КТ, позволяющая изменить поле облучения, уменьшить распространенность лучевого воздействия и по возможности снизить дозу радиации, поглощаемую мочевым пузырем или прямой кишкой. Оптимальные суммарные дозы облучения при использовании дистанционной γ-терапии рака предстательной железы стадий TI — 2N0M0 колеблются в пределах 65 — 70 Дж/кг. При лечении рака предстательной железы стадии T3Nx —1М0—1 доза облучения 70 Дж/кг не предотвращает рецидива первичной опухоли и метастазов в лимфоузлах и костях таза у 25% больных. В то же время повышение дозы до 75 — 80 Дж/кг к мочевому пузырю и прямой кишке значительно повышает частоту осложнений. При 70 Дж/кг осложнения составляют 3,5%, а при более высоких дозах — 7 %. Наиболее эффективным и снижающим риск осложнений является резервирование оптимально высокой дозы на область предстательной железы (65 — 75 Дж/кг) и меньших доз на регионарные лимфатические узлы таза (не выше 50 Дж/кг). Мерами профилактики ранних и поздних осложнений являются удлинение периода лечения при необходимости воздействия на обширные участки патологической ткани, использование лечения по «расщепленному» методу (сплит-курс лечения). По этому методу после достижения суммарной дозы облучения на таз 40 — 45 Дж/кг лечение прерывается на 2 — 3 нед, а затем дополнительно к предстательной железе подводится 20 — 25 Дж/кг. Это позволяет снизить частоту осложнений до 1,2%. В последние годы достигнуты обнадеживающие результаты при применении различных методов лучевой терапии локализованной формы рака предстательной железы. Это подтверждается 16-летней продолжительностью жизни больных раком предстательной железы, подвергшихся лучевой терапии, и отсутствием гистологических признаков злокачественности в биоптатах предстательной железы при повторных исследованиях.

Результаты лучевой терапии рака предстательной железы определяются клинической стадией заболевания и гистологической характеристикой опухоли. Продолжительность жизни больных раком предстательной железы после лучевой терапии с отсутствием явных клинических проявлений заболевания наибольшая в стадиях Т1 и Т2 и при опухолях, относящихся к высокой или умеренной степени дифференциации. При длительности наблюдения от 2 до 7 лет отсутствие клинических признаков заболевания отмечено у 91% больных раком предстательной железы стадии А, 70% стадии В и 40% стадии С [Reddy Е. et al., 1984]. Четырехлетняя выживаемость больных раком предстательной железы с отсутствием клинических признаков заболевания составляла 92, 78, 56 и 50% для стадий А, В, С и D соответственно, при проведении дистанционной γ-терапии с суммарной дозой облучения 70 Дж/кг [Leonard К., Stryker А., 1986], Предопределение эффективности лучевой терапии должно основываться в каждом отдельном случае на взаимосвязи клинической стадии рака предстательной железы и его гистологической характеристики. Выживаемость больных значительно больше при небольших размерах первичного очага рака предстательной железы хорошодифферен-цированного гистологического типа, чем при распространенной по предстательной железе опухоли низкой дифференциации. Анализ гистологической градации рака предстательной железы по отношению к определенной клинической стадии заболевания свидетельствует о превалировании опухолей хорошодифференцирован-ного типа в стадиях Т1 и Т2. В противоположность этому наблюдается повышение числа умеренно или слабодифференцированных опухолей в стадиях Т3 и Т4. Эти данные согласуются с результатами лучевой терапии внутриже-лезистой локализации опухоли (стадии Т1 и Т2) и рака предстательной железы, распространенного за пределы капсулы (стадии Т3 и Т4). Пятилетняя продолжительность жизни после лучевой терапии у больных раком предстательной железы стадий Т1 и Т2 составляет 78,9%, а в стадиях Т3 и Т4 —41%.

Важное прогностическое значение при планировании лучевой терапии имеет оценка тазовых лимфатических узлов. Выявление метастазов в них при локализованной форме рака предстательной железы дает основание полагать последующее развитие дистантных метастазов в течение 5 лет. Их частота после лучевой терапии значительно выше у больных с рецидивом первичной опухоли и метастазами в тазовых лимфатических узлах. Это объясняется некомпетентностью противоопухолевого иммунного механизма, активностью биопотенциала опухоли и дальнейшей диссеминацией раковых клеток из вновь активированных метастатических очагов в лимфатических узлах. Определенное прогностическое значение при планировании лучевой терапии имеет выявление гистологической характеристики первичного очага рака предстательной железы по системе «отметок» D. Gleason, которые связаны с частотой мегастазов в тазовых лимфатических узлах [Bagshaw М. et al., 1985]. Метастазы в лимфатических узлах отсутствуют при отметках по системе D. Gleason менее 5 и составляют 100% при отметках 9 — 10. Таким образом, высокие отметки по системе D. Gleason повышают вероятность метастазов в лимфатических узлах, что отражается на результатах лучевой терапии рака предстательной железы. При наличии метастазов в лимфатических узлах выживаемость больных раком предстательной железы после лучевой терапии в течение 10 лет снижается на 20 %. В противоположность этому при отсутствии метастазов в тазовых лимфатических узлах 75% леченных лучевой терапией больных раком предстательной железы живут 10 лет и более. У больных раком предстательной железы с метастазами в тазовых лимфатических узлах прогноз может быть улучшен облучением всего таза. Однако это спорный вопрос, так как широкомасштабное облучение сопровождается повышением частоты осложнений, связанных с лучевым воздействием. В этом отношении более перспективно незамедлительное проведение лучевой терапии при установлении диагноза рака предстательной железы стадий Т1 и Т2, что дает значительно лучшие результаты, чем отсроченная лучевая терапия, и снижает частоту осложнений. Размер первичной опухоли влияет на результаты лучевой терапии. Лучевая терапия при солитарном узле в предстательной железе размером около 1 см дает 15-летнюю выживаемость у 80% больных, а при распространенной по железе опухоли она составляет 60%. При выявлении метастазов в тазовых лимфатических узлах снижете риска радиационных осложнений может быть достигнуто фракционированием доз облучения на область всего таза.

Лучевая терапия является ценным дополнительным методом лечения после радикальной простатэктомии. Это связано с тем, что 50% рака предстательной железы, клинически расцениваемых как ограниченные пределами железы, имеют локальное распространение на семенные пузырьки и парапростатическую клетчатку. Это является причиной локального рецидива рака предстательной железы после радикальной простатэктомии. Показаниями для лучевой терапии после радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы служат: выявление злокачественных клеток в ткани биоптатов, взятых во время операции из краев ложа предстательной железы, микро- и макроскопические признаки пенетрации капсулы железы, вовлечение в злокачественный процесс семенных пузырьков, изменения структуры ткани в области, соответствующей верхушке железы. В таких случаях потенциальная возможность развития радиационных осложнений не оправдывает отсроченность лучевой терапии, которая после радикальной простатэктомии незначительно повышает риск осложнений, наблюдаемых в связи с лучевой терапией или радикальной простатэктомией как самостоятельными методами лечения [Forman J. et al., 1986]. Так, частота недержания мочи в связи с радикальной простатэктомией составляла 15%, с лучевой терапией — 3 % и после лучевой терапии у больных, ранее подвергнутых радикальной простатэктомии, — 15% (9% из 15% больных раннее страдали недержанием мочи); сужение мочеиспускательного канала наблюдалось у 9 %, 1 % и 6 % больных соответственно при указанных трех методах лечения. Повреждение прямой кишки отмечено у 4 % больных, подвергнутых радикальной простатэктомии, у 5 % после лучевой терапии и 9 % после радикальной простатэктомии и лучевой терапии. В то же время частота тромбоэмболических осложнений не нарастала у больных при использовании лучевой терапии после радикальной простатэктомии и составляла 6% после радикальной простатэктомии как самостоятельного метода лечения. Лучевая терапия после радикальной простатэктомии в случаях гистологического подтверждения сохранившихся в ложе предстательной железы злокачественных клеток увеличивает продолжительность жизни больных до 10—15 лет.

Вопрос о комбинированной лучевой и гормонотерапии до настоящего времени остается нерешенной и довольно противоречивой проблемой. Существует мнение, что комбинированное применение лучевой терапии и гормонального лечения (особенно препаратов эстрогенного действия) не повышает эффективность лучевого воздействия на рак предстательной железы в связи с риском тромбоэмболических осложнений. В то же время последний может быть снижен использованием адекватных доз эстрогенных препаратов, антиандрогенов, аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона и коррекцией гормонально-метаболических изменений в организме больного. Безотлагательное проведение комбинированной лучевой и гормональной терапии после установления диагноза локальной формы рака предстательной железы значительно повышает эффективность лечения в связи с воздействием на различные клеточные популяции опухоли. Комбинированной дистанционной γ-терапией в сочетании с гормонотерапией удается добиться стойкой и длительной ремиссии (до 5 лет) и уменьшения размеров первичного очага рака предстательной железы. В литературе приводятся данные об эффективности орхиэктомии с последующей отсроченной (спустя 5 — 6 мес) дистанционной γ-терапией на область таза у больных раком предстательной железы стадий А, В, С [MefTan P. et al., 1986]. Эффективность отсроченной лучевой терапии после орхиэктомии оказалась значительной больше, чем эстрогенотерапии. Пятилетняя выживаемость отмечена у 91% больных с локализованной формой рака предстательной железы и у 35% при диссеминированном раке предстательной железы. Механизм действия отсроченной лучевой терапии на фоне ранее проведенной орхиэктомии объясняется устранением источника тестикулярной андрогенной секреции, что приводит к уменьшению размеров первичного очага опухоли, сморщиванию предстательной железы и повышает рентгеночувсгвительность клеток рака предстательной железы.

В литературе приводятся положительные результаты лечения рака предстательной железы адриамицином в сочетании с блеомицином или монохимиотерапии адриамицином с лучевой терапией [Uyama Т., Moriwaki Sh., 1981]. При комбинированной лучевой и химиотерапии рекомендуется снизить дозу химиопрепарата на 50% и суммарную дозу облучения на область таза до 30 — 45 Дж/кг. Эффективность комбинированной лучевой и химиотерапии подтверждается гистологическими исследованиями биоптатов первичного очага опухоли, полученными пункционной биопсией через 2 нед и спустя 1 год после начала лечения. Гистологическая картина после комбинированной лучевой и химиотерапии отражает выраженную степень деструкции опухолевых структур, развитие грануляционной ткани с отсутствием или незначительным числом жизнеспособных опухолевых клеток.

Дистанционная γ-терапия молочных желез используется в качестве превентивного метода развития гормональноиндуцированной гинекомастии и болезненности молочных желез у больных, получающих эстрогенотерапию. При этом используется суммарная доза 12—15 Дж/кг в трех фракциях.

Облучение лимфоузлов при раке простаты

Рак простаты — это злокачественная опухоль, развивающаяся, как правило, из ткани желез простаты. Как и другие злокачественные опухоли, рак простаты имеет тенденцию к метастазированию (распространению по организму).

Статистика неумолима: рак простаты встречается у каждого седьмого мужчины старше 50 лет. И, к сожалению, именно эта болезнь — одна из наиболее частых причин смерти пожилых мужчин.

На ранних стадиях рак предстательной железы, как правило, ничем не проявляется. В виду того, что рак простаты относительно медленно прогрессирует, то в течение нескольких лет заболевание протекает бессимптомно. Единственным признаком заболевания при отсутствии ярко-выраженных симптомов является повышение в крови уровня ПСА (простат специфического антигена). Как правило, в данном случае размеры опухоли незначительны.

При увеличении размеров опухоли и ее прорастании в мочеиспускательный канал и шейку мочевого пузыря, возможны симптомы раздражения мочевого пузыря:

затруднения при мочеиспускании;
учащенное мочеиспускание;
недержание мочи;
частые позывы на мочеиспускание.

В некоторых случаях могут проявляться симптомы обструкции верхних мочевых путей:

образование камней в почках;
боли в поясничной области;
расширение мочеточников и полостей почек.

В случае поражения костей метастазами появляются боли в конечностях, а сдавливание метастазами спинного мозга приводит к параличам и парестезии. Образование метастазов в других органах приводит к нарушению функций последних.

Добавим, что симптомы рака предстательной железы неспецифичны и выражаются в нарушении функций пораженных органов, поэтому, с целью предотвращения неконтролируемого развития заболевания, необходимы регулярные обследования, особенно мужчинам старше 50 лет.

Рак позвоночника первые симптомы по ссылке.

Основные причины рака простаты таковы:

— Генетическая предрасположенность. Риск развития рака предстательной железы выше, если у близких родственников: отца, деда или братьев — было диагностировано это заболевание.

— Гормональные изменения, вызванные возрастом. Нарушение гормонального баланса в организме нередко приводит к перерождению клеток предстательной железы в злокачественные.

— Неправильное питание. Дисбаланс питательных веществ, а также употребление большого количества жира и пищи, содержащей канцерогены, могут спровоцировать развитие раковой опухоли.

— Вредные привычки . Употребление алкоголя и курение многократно повышают риск развития раковых заболеваний всех органов.

Диагностика

При первом же обращении больного уролог ощупывает предстательную железу через прямую кишку (пальцевое ректальное исследование). Этот простой и полезный способ позволяет заподозрить рак предстательной железы. К сожалению, если опухоль можно прощупать, что чаще всего это уже одна из поздних стадий заболевания, при которой операция уже не поможет. Далее при подозрении на рак проводится ряд анализов.

Другие исследования — УЗИ, рентгеновские методы, позволяют лишь точнее определить размер опухоли и состояние других органов. Радиоизотопное сканирование костей, рентгенография, экскреторная урография, компьютерная томография органов таза и забрюшинного пространства позволяют обнаружить метастазы в наиболее часто поражаемых органах.

Окончательный диагноз рака предстательной железы ставится после проведения биопсии простаты — специальной иглой через промежность или через прямую кишку берется маленький кусочек железы для исследования.

Самым лучшим и прогрессивным методом на сегодняшний день является определение в крови ПСА — так называемого простатспецифического антигена. Это такое вещество, количество которого в крови резко возрастает при возникновении рака в простате. Преимущество этого метода заключается в том, что сегодня это практически единственный способ заподозрить рак простаты на самой ранней стадии, когда его еще можно удалить. Метод очень прост и для больного выглядит как обычный анализ крови. К недостаткам метода можно отнести его очень небольшую распространенность в России и его относительно высокую стоимость.

Открытие простатического специфического антигена (ПСА), как наиболее специфического онкомаркера – показателя рака предстательной железы, позволяет выявлять это заболевание уже в ранних стадиях, когда отсутствует распространение опухоли и имеется реальная возможность излечения пациента путём радикальной операции.

Простатический специфический антиген (ПСА) — вещество белковой природы, которое вырабатывается клетками предстательной железы. Основное количество ПСА находится в протоках предстательной железы и способствует разжижению семенной жидкости. Через барьер между системой протоков предстательной железы и кровеносным руслом в кровь попадает небольшое количество ПСА. В плазме крови различают общий и свободный
(не связанный с другими компонентами крови) ПСА.

Нормальные показатели ПСА:

Уровень общего ПСА имеет тенденцию к увеличению с возрастом.
Поэтому верхняя граница нормы для разных возрастных групп различна:

40 — 49 лет — 2,5 нг/мл
50 — 59 лет — 3,5 нг/мл
60 — 69 лет — 4,5 нг/мл
70 — 79 лет — 6,5 нг/мл

Рак простаты на стадиях T3 и Т4 считается раком на поздних стадиях. Для этих стадий наиболее характерно появление костных метастазов, а также метастазов в лимфоузлах. Именно на этих стадиях рак простаты проявляется более интенсивно, чем на ранних стадиях. Отметим, что метастазы в костную ткань и лимфоузлы по классификации TNM обозначаются буквами M и N соответственно.

Итак, при III стадии рака опухоль переходит через капсулу простаты на соседние органы. Наиболее первым из них поражаются семенные пузырьки. В IV стадии рака простаты опухоль поражает уже и другие ткани и органы, в частности, шейку мочевого пузыря, внутренний сфинктер (мышцу, которая отвечает за открытие внутреннего отверстия уретры) и прямую кишку.

Метастазы – это распространение опухоли на более отдаленные области от первоначального очага. Обычно это происходит вследствие разноса раковых клеток кровью или лимфой. Чаще всего такие клетки при раке простаты попадают в костную ткань, а также в лимфатические узлы.

Метастазы в лимфоузлах

Метастазы в лимфоузлы попадают, естественно, через лимфу. Лимфа представляет собой прозрачную жидкость, которая циркулирует в отдельной системе – лимфатической. Лимфатические сосуды окутывают почти все органы и ткани. Функция лимфы – очистительная. Она содержит большое количество белка. При попадании в ток лимфы бактерий или раковых клеток, последние уносятся лимфой и задерживаются обычно первыми же лимфоузлами. Такие лимфоузлы, которые находятся в непосредственной близости от очага опухоли и первыми задерживают распространение рака по лимфе, называются регионарными. Однако, со временем раковая опухоль, попадая в регионарный лимфоузел, растет и, наконец, выходит за пределы лимфоузла. Таким образом, клетки опухоли разносятся лимфой дальше. На этот раз раковые клетки попадают в более отдаленные лимфоузлы. Такие лимфоузлы носят название метастазов.

Первыми двумя регионарными лимфоузлами при раке простаты считаются лимфоузлы по обе стороны от шейки мочевого пузыря. При этом, регионарные лимфоузлы, пораженные раком, обозначаются в классификации как N1, отсутствие же поражения в этих узлах – N0. При метастазах рака в отдаленных лимфоузлах классификация заболевания обозначается как M1a.

Существует оперативное, медикаментозное и лучевое лечение рака простаты.

Оперативные методы лечения применяются только тогда, когда опухоль еще не дала метастазов. В этом случае выполняется удаление предстательной железы также, как это описано в статье » Аденома предстательной железы «. Если операция выполнена удачно, то это практически гарантирует полное излечение от рака простаты без всяких последствий для здоровья.

Медикаментозные методы лечения представляют собой лечение гормонами. Уже было сказано, что рост опухоли зависит от уровня тестостерона в крови больного. Гормональные препараты снижают или блокируют тестостерон, и это позволяет уменьшить скорость роста опухоли и ее метастазов. Лечение гормонами не дает полного излечения, но улучшает состояние больного и уменьшает симптомы заболевания. К сожалению, гормональные препараты обладают рядом неприятных побочных эффектов — повышение артериального давления, снижение потенции, гинекомастия и другими. Если Вам назначена гормональная терапия, обязательно проконсультируйтесь с врачом, что нужно делать при возникновении таких явлений.

Лучевая терапия представляет собой облучение области предстательной железы радиоактивным излучением. Это позволяет снизить скорость роста опухоли, уменьшить вероятность появления метастазов. Лучевая терапиия также не дает излечения от рака, но улучшает состояние больного, облегчает и продлевает его жизнь. Часто лучевая и медикаментозная терапия применяются вместе для усиления эффекта лечения.

Операция – эффективный метод лечения, когда раковые клетки находятся только внутри предстательной железы. Поэтому выбор данного метода требует проведения точного обследования и определения расположения раковых клеток.

Суть операции заключается в полном удалении железы вместе с раковой опухолью. Если c помощью операции не возможно полностью удалить рак, и остается вероятность того, что после операции необходимо дополнительно облучение – лучше отказаться от операции.

К операции чаще всего показаны случаи без факторов риска: уровень ПСА ниже 10, рост ПСА должен быть медленнее 2 единиц в год, сумма по Глисону должна быть 2-6, на снимках МРТ не должно быть повреждений капсулы или подозрения на расположение рака в верхушке простаты.

Операция показана в случаях, когда предстательная железа значительно увеличена, плохо функционирует и у пациента возникают проблемы при мочеиспускании. Если все-таки после операции обнаруживается распространение рака за пределы капсулы, сразу же рекомендуется проведение лучевой терапии.

Лучевая терапия

К настоящему времени в арсенале врачей-онкологов имеются несколько различных методик лучевой терапии, применяемых в комплексном лечении рака предстательной железы. К ним относятся стандартные методы: наружное облучение, чрескожная радиотерапия и брахитерапия (внедрение мелких лучевых источников непосредственно в простату), а также нестандартные методы: интенсивно-модуляционная радиотерапия (ИМРТ) и прицельное, высокофокусированное ультразвуковое воздействие, разрушающее раковые клетки.

Абсолютно безболезненные методики лучевой терапии не опасны, побочные эффекты незначительны и поэтому они широко применяются в комплексной терапии рака, особенно успешно — у пожилых пациентов.

Для планирования индивидуальных доз предстоящих радиологическимх сеансов облучения особо важную роль играет стадия онкологического заболевания. Наиболее эффективно применение лучевой терапии на ранних стадиях — до Т2А, с учётом или без учёта планируемой операции по удалению простаты.

При наличии опухолей простаты больших размеров применение сеансов лучевой терапии способствует её уменьшению. Речь идёт о т.н. неоадьювантной терапии — облучению, предшествующему простатэктомии. Следует также придерживаться принципа, что, чем выше облучаемая доза, тем меньше возникает шансов для рецидива заболевания в дальнейшем.

В адьювантной (постоперационной) терапии, призванной уничтожать оставшиеся микроочаги раковых клеток, эффективность радиолучевого воздействия значительно повышается при проведении сочетания её курсов с 3 — 6 месячной гормональной терапией. Если уровень контрольных тестов PSA (> 20 ng/ml) свидетельствует о высокой вероятности рецидива заболевания, то подобное сочетание, проводимое общей длительностью до 3-х лет, определяется как стандартная терапия выбора.

Если имеется высокая вероятность проникновения раковых клеток за пределы капсулы предстательной железы, то участки лимфооттока, а также сами регионарные лимфоузлы подлежат радиологическому облучению.

Народными средствами

Залить свежие измельченные соцветия болиголова (собрать в начале июня) водкой (1:1), герметично закрыть посуду, настаивать в темном прохладном месте 18 сут; принимать натощак за 1 ч до еды. В 1-й день — 1 к. на 0,5 стакана воды; на 2-й день — 2 к. и т. д. до 40 к., затем также ежедневно снижать дозу. Курс повторить 2-3 раза.

Бессмертник (цветки), крапива (лист), подорожник (лист), пустырник (трава) — по 75 г; береза (почки), брусника (лист), дуб (кора), пастушья сумка (трава), тысячелистник (трава), череда (трава), шалфей (трава)

по 50 г; золототысячник (трава), крушина (кора), полынь (трава), хвощ (трава) — по 25 г; шиповник (плоды) — 100 г. Смешать, разделить на 10 частей, залить 0,25 одной части 2 л воды, кипятить 20 мин, процедить, остудить, хранить в прохладном месте; принимать по 1 стакану 3 раза в день за 30 мин до еды (курс — 3 мес, перерыв — 2 нед, затем продолжать).

♦ Чистотел (трава), дурнишник (лист) — по 5 г, календула — 3-4 цветка.

Залить 1 стаканом кипятка, кипятить 3-5 мин, настаивать 2 ч; принимать 0,25 стакана 4 раза в день натощак и за 30 мин до еды. Курс лечения — 1 мес.

♦Эвкалипт (лист), тысячелистник (трава), подмаренник (трава), крапива (лист), солодка (корневище), астрагал (трава), шипов ник (плоды), календула (цветки), зверобой (трава), чистотел (трава), череда (трава), татарник (листки), толокнянка (лист), спорыш (трава), золотая розга (трава), репешок (трава) — по 5 г. Смесь залить 3 л водки, кипятить 3-4 мин; принимать 0,5 стакана перед каждой едой. Курс лечения — 1 мес.

♦ Залить 25 г сосновых (березовых) почек 1 л кипятка, настоять 1 сут, процедить; смешать чагу — 150 г (бефунгин — 200 г), алоэ (измельченный лист — 500 г), подорожник (сок свежих листьев — 20 г), полынь (настойка) — 10 г, спирт — 250 г, мед — 300 г, сахар — 250 г; смесь залить настоем почек, настаивать 3-5 дней; принимать 2 ст. ложки 2 раза в день за 30 мин до еды.

Рецепты известного целителя М. В. Галюка

♦ Залить 50 г измельченного марьиного корня 0,5 л водки, настаивать в темной бутыли 10 сут. Принимать по 30-40 к. 3 раза в день за 30 мин до еды (ежедневно в течение 3 мес).

♦ Корень бадана измельчить до размера гречневой крупы, 50 г сырья залить 350 мл горячей кипяченой воды (60 °С), настаивать 8 ч, укутав (корень оставить в настое); принимать по 2-3 ч. ложки 3 раза в день за 1 ч до еды (3 дня подряд)._

♦ Залить 100 г сушеной травы чистотела 0,5 л водки, настаивать в темной бутыли 5 сут; принимать по 1 ст. ложке 3 раза в день за 40 мин до еды (3 дня подряд).

♦ Залить 100 г измельченного корня элеутерококка 0,5 л водки, настаивать в темной бутыли 10 сут; принимать по 1 ч. ложке 3 раза в день за 30 мин до еды (3 дня подряд).

Каждую настойку в указанном порядке принимают по 3 дня, на основе марьина корня — все 3 мес.

Настойки на водке при приеме надо разбавлять водой (1:3).

При метастазах в печени все лекарства готовить на воде.

Лечение керосином (рецепты целителя В. Тищенко)

♦ Принимать 1-2 ч. ложки на ночь, запивая водой.

♦ Залить измельченные плоды ореха грецкого молочной спелости керосином (1:1), настоять 10 дней в темном месте, периодически взбалтывая; принимать по 1 ч. ложке 3 раза в день за 30 мин до еды.

Фрукты и овощи считаются важными источниками клетчатки и витаминов. Необходимыми в питании при раке простаты выступают продукты, богатые на витамины и микроэлементы. Недостаточное количество этих веществ в питании у мужчин с раком простаты, может влиять на неконтролируемый рост раковых клеток, что стимулирует прогресс заболевания. Шпинат, говяжья печень, салат-латук, абрикосы — источник витамина А. Большое количество витамина С содержат цитрусовые, квашеная капуста, красный перец, черная смородина. Обязательно ежедневное меню должно включать кашу из злаковых, молочные продукты (нежирные), морковь, тыкву. Эти продукты содержат витамины Д, Е, В и минеральные вещества — цинк, кальций, селен.

Правильное питание при раке простаты невозможно без ежедневного употребления в пищу овощей и фруктов, особенно нужно отметить в диете при раке простаты полезность томатов. Составляющим веществом томата является ликопен, природный антиоксидант обширной группы каротиноидов. Вызывает интерес то, что приготовленные блюда из томатов, которые прошли обработку высокой температурой, содержат большее количество ликопена, чем сырые помидоры. Ученые США опытным путем доказали, что ежедневное употребление в пищу томатного соуса заметно улучшает состояние больных раком простаты и замедляет развитие злокачественной опухоли. Из-за этого в народе помидорам присвоено звание «продукта здоровой простаты». Систематическое употребление еще одного овоща – капусты, также имеет благотворное влияние на самочувствие мужчин, болеющих на рак простаты. Цветная, белокочанная, брюссельская — во всех этих видах капусты содержится сульфорафин, это соединение, которое препятствует развитию раковых клеток.

Очень интересную роль в диете при раке простаты играет чеснок. Входящие в него вещества стимулируют работу иммунной системы и значительно повышают защитные силы человеческого организма при лечении онкоболезни простаты. Употребление в диете при раке простаты овощей и фруктов, которые имеют низкую калорийность, позволяет сохранять здоровую и правильную массу тела, что очень важно для болеющих мужчин.

Правильным питанием при раке предстательной железы считается питание, исключающее чрезмерное употребление сахара, повышающего уровень инсулина в крови, и этим стимулируя развитие злокачественной опухоли. Также ускоряют рост ракового заболевания и омега-6 жирные кислоты, находящиеся в сырых семечках и орехах. Есть данные, что и дрожжевой хлеб может вызывать рак простаты, поэтому диета при раке простаты не должна содержать этих продуктов.

Профилактика

Сбалансированная диета и отказ от курения могут заметно снизить риск рака простаты. Но существуют и другие способы защитить свое здоровье.

• Прогрессирование рака простаты замедляет диета, содержащая много овощей и мало насыщенных жиров. К такому выводу пришла Сузан Беркоу из Университета Джорджа Мейсона, США, обобщив результаты 17 диетологических исследований. Эффективнее всего в этом отношении капуста: брокколи, брюссельская, цветная и обычная кочанная.

• Развитию рака препятствует селен, его много в цельных зернах, морепродуктах, помидорах и орехах. В Гарвардском университете проводилось исследование, в котором участвовало более 33 тысяч мужчин. Оказалось, что вероятность запущенного рака простаты у мужчин с высоким уровнем селена в организме на 65% меньше, чем у м ужчин с низким уровнем селена.

• У мужчин, которые следят за своим весом, меньше риск заболеть раком. По данным одного исследования, у мужчин, занятых физическим трудом, вероятность рака простаты на 45% меньше по сравнению с мужчинами, у которых сидячая работа.

• Австралийские исследователи из Онкологического центра королевы Виктории в Мельбурне обнаружили, что если у мужчины в возрасте после 20 лет эякуляция происходит чаще пяти раз в неделю, то риск рака простаты снижается почти на треть. Эякуляция в среднем и пожилом возрасте также понижает риск.

Дистанционная лучевая терапия при раке предстательной железы

Фотонная дистанционная лучевая терапия

Лучевую терапию (ЛТ) для лечения рака простаты впервые применил Н.Н. Young в 1915 г.

Он использовал внутриполостное (интрауретральное) облучение источниками радия.

Эра дистанционной лучевой терапии началась примерно с 50-х годов XX в., когда широкое применение получили линейные ускорители электронов, рентгеновские симуляторы.

Следующим стратегическим этапом явилось использование компьютерной и магнитно-резонансной томографии для планирования объема облучения, трехмерной дозиметрии, а также развитие адронной терапии, появление многолепестковых коллиматоров для проведения ЛТ с моделированной интенсивностью. Продолжаются работы по изучению сочетания лучевой терапии и локальной гипертермии.

Один из дискутабельных вопросов — средний уровень суммарных очаговых доз при дистанционной лучевой терапии рака простаты. Согласно стандартам лечения, разработанным в конце XX в., суммарная очаговая доза на простату довольно высока — около 70 Гр. Однако в ряде работ высказываются опасения, что этого может быть недостаточно для полного местного излечения у значительной части пациентов.

Тем не менее дальнейшая эскалация дозы лучевой терапии сопряжена с повышенным риском лучевых повреждений прилежащих органов и тканей. В работе Zietman (2005) приведены результаты контролируемого рандомизированного исследования двух групп больных с локализованным раком предстательной железы благоприятного прогноза. Группы отличались по уровню суммарных очаговых доз, которые составили 70,2 и 79,2 Гр-экв.

Надо отметить, что всем пациентам на первом этапе проводилась протонотерапия в суммарной очаговой дозе (СОД) 19,8 и 28,8 Гр-экв соответственно. Результаты свидетельствуют о достоверном увеличении безрецидивной выживаемости и, к сожалению, уровня лучевых осложнений со стороны прямой кишки при эскалации дозы.

С другой стороны, Seung провел сравнительную оценку двух режимов лучевой терапии со средним уровнем суммарных очаговых доз 69,5 и 76,4 Гр в аналогичной группе из 187 больных и пришел к выводу, что эскалация дозы не приводит к достоверному увеличению безрецидивной выживаемости. Очевидно, что приемлемая частота и выраженность лучевых осложнений должна быть основным критерием при дозировании ЛТ.

Лучевая терапия в различных своих модификациях является одним из основных методов специального лечения как локализованного, так и местно-распространенного рака предстательной железы.

Как и у любого вида лечения, у лучевой терапии помимо прямого — противоопухолевого — эффекта наблюдаются побочные действия. Осложнения со стороны близлежащих органов обусловлены их попаданием в объем облучения, хотя, как правило, и не в 90% изодозный контур. Для дистанционной лучевой терапии рака предстательной железы подобная закономерность наиболее ярко выражена в связи с топографо-анатомическими особенностями соседних органов.

Так, уретра непосредственно проходит через предстательную железу, шейка мочевого пузыря плотно прилежит к средней доле железы, а прямая кишка расположена непосредственно под простатой. Таким образом, суммарная очаговая доза в этих органах колеблется от 50 до 70 Гр. Ионизирующее излучение вызывает ранние лучевые осложнения, обусловленные острым асептическим воспалением, отеком стромы, гиперемией, эро-зированием слизистой.

Клинически это проявляется со стороны прямой кишки — болями, чувством жжения, выделениями крови, слизи, частыми позывами к дефекации; со стороны нижних мочевых путей — резями, учащением мочеиспускания, ослаблением напора струи мочи (вплоть до острой задержки мочеиспускания).

Поздние (по прошествии 3 мес после лечения) лучевые осложнения связаны с обеднением сосудистого русла, фиброзом стромы, изъязвлением слизистой и даже перфорацией стенки полого органа. Клинические проявления схожи с таковыми при ранних осложнениях, но могут формироваться свищи, стойкий геморрагический синдром, сморщивание мочевого пузыря, к тому же течение менее благоприятное, более длительное, из-за уже сформировавшихся морфологических изменений (рис. 1.54,1.55).


Рис. 1.54. Полнокровие капилляров в шейке мочевого пузыря — острый лучевой цистит на СОД 40 Гр (РНЦРР, 2009)


Рис. 1.55. Поздний лучевой ректит: атрофия слизистой на фоне участков единичных, множественных и сливных телеангиоэктазий (РНЦРР, 2009)

По данным ряда авторов, можно выделить следующие факторы риска: суммарная очаговая доза для критического органа более 57 Гр, наличие таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет и, возможно, мутация в гене атаксиителеангиоэктазии. Как ни странно, сообщений о связи лучевых осложнений и патологии непосредственно прямой кишки нами не найдено. Зарубежные источники, несмотря на анализ в основном конформных методик дистанционной лучевой терапии, приводят следующие цифры по частоте лучевых осложнений: для ранних — более 75%, для поздних — 5-20%.

Показанием к проведению дистанционной лучевой терапии является злокачественная опухоль предстательной железы стадии T1-T3Nx-N0-N1М0. Основной принцип дистанционной лучевой терапии рака простаты — применение высокоэнергетического излучения на линейных ускорителях энергией 4-25 МэВ с прецизионным облучением подвижным методом (секторная или круговая ротация) либо с использованием «бокс»-методики с 4 или 6 полей.

В некоторых случаях применяется гамма-терапия (аппараты «Рокус-АМ», «Рокус-АТ» источник кобальт 60), в основном при невозможности облучения на линейном ускорителе электронов. При шестипольном облучении используются еще 2 дополнительных «узких» поля, обходящих прямую кишку, но формирующих необходимое дозовое распределение в нижних параректальных отделах парапростатической клетчатки, что позволяет уменьшить лучевую нагрузку на заднюю стенку прямой кишки.

Отдается предпочтение режиму обычного фракционирования разовой дозой 2 Гр с обязательным ежедневным облучением со всех полей до суммарных очаговых доз 70-76 Гр на область предстательной железы и 44-50 Гр на лимфатические узлы малого таза (1-2-го порядка — группа обтураторных, внутренних и наружных подвздошных лимфатических узлов). Режим облучения при обеспечении приемлемой конформности может быть непрерывным, но чаще используют расщепленный курс лучевой терапии.

Лимфатические узлы не облучают, если доказано отсутствие метастатического их поражения при лапаротомии/лапароскопии, у пациентов старше 75 лет, в случае низкого или среднего значения индекса Глисона (6 и менее) и инициального ПСА менее 10 нг/мл.

Использование дистанционной лучевой терапии в лечении локализованного рака простаты с благоприятным прогностическим статусом является альтернативой простатэктомии и брахитерапии при практически одинаковых показателях эффекта лечения. Так, по данным S.H. Stokes (2000), 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет около 70% вне зависимости от выбранного метода (операция/ВТЛТ/ДЛТ) и не имеет статистически достоверных различий.

Общепринятая практика у данной группы больных — облучение всего объема предстательной железы и семенных пузырьков, которое осуществляется, как правило, с 4 полей под углами либо в режиме одноосевой ротации до суммарной очаговой дозы в 70-74 Гр за 35-37 фракций. Существенные различия наблюдаются в частоте, выраженности и характере побочных реакций и осложнений в зависимости от выбранного лечения (табл. 1.35). Следует отметить, что разброс частоты вышеприведенных осложнений во многом связан с возрастом пациентов.

Таблица 1.35. Сравнительная характеристика осложнений различных видов радикального лечения рака предстательной железы

При наличии факторов неблагоприятного прогноза и местно-распространенном процессе целесообразно включать в объем облучения пара простатическую клетчатку, зоны регионарных лимфоузлов — обтураторные, подвздошные с обеих сторон и подводить на эти области суммарную очаговую дозу в 40-46 Гр.

Например, при показателе Глисона 8-10 пенетрация капсулы встречается в 4 раза, а опухоль по краю разреза — в 3 раза чаще, объем опухоли больше в 2 раза, При наличии факторов неблагоприятного прогноза и местно-распространенном процессе целесообразно включать в объем облучения пара простатическую клетчатку, зоны регионарных лимфоузлов — обтураторные, подвздошные с обеих сторон и подводить на эти области суммарную очаговую дозу в 40-46 Гр.

Например, при показателе Глисона 8-10 пенетрация капсулы встречается в 4 раза, а опухоль по краю разреза — в 3 раза чаще, объем опухоли больше в 2 раза, инвазия в семенные пузырьки — в 48 раз и метастазы в лимфатических узлах — в 24 раза чаще, чем при показателе 5.

В настоящее время широко применяются методики конформной лучевой терапии, подразумевающие 3-мерное планирование облучения с использованием спиральной компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии. Объемное планирование позволяет опираться на гистограммы доза/объем при анализе дозиметрического плана облучения.

Многие радиологические центры оборудованы аппаратами для лучевой терапии, совмещенными с компьютерной томографией (КТ). Это позволяет проводить верификацию программы облучения в режиме реального времени и, что наиболее важно, в абсолютно идентичных условиях укладки пациента. Для формирования конформного дозного поля используются многолепестковые коллиматоры, оборудование для проведения интенсивно модулируемой лучевой терапии.

Эти усовершенствования значительно снижают процент лучевых реакций и осложнений с одновременным повышением эффективности лечения. Так, например, сравнительная оценка дозного распределения в очаге (простата) и окружающих тканях (мочевой пузырь, прямая кишка), проведенная Н. Aoyama и соавт., показывает достоверно лучшее повышение градиента дозы на границе опухоль-здоровая ткань при реализации дистанционной лучевой терапии с использованием многолепесткового коллиматора, чем в условиях ЗD облучения.

Протонная лучевая терапия

Технически средняя энергия протонного пучка колеблется от 200 до 250 МэВ. Система формирования протонного пучка, помимо синхроциклотрона, в котором разгоняются тяжелые частицы, содержит рассеиватель пучка, коллиматор, гребенчатый фильтр, болюс. Индивидуальный коллиматор формирует такой выходящий пучок протонов, который совпадает (в одной плоскости) с заданным лечебным объемом.

С помощью гребенчатого фильтра решается проблема необходимого по длине плато на кривой Брега, т.е. максимум поглощенной ионизации именно в заданном облучаемом объеме. Однако следует помнить, что планируемый объем облучения, как правило, не имеет правильной геометрической формы и значительно изменяется в различных плоскостях. Одним из путей обеспечения большей прецизионности является создание нерегулярного гребенчатого фильтра, т.е. формирование плато в зависимости от анатомических особенностей мишени.

В настоящее время начали применять методики IMRT протонной терапии. Другой вариант — сканирование объема облучения. Это значит, что пучок протонов облучает лишь геометрически гомогенный объем, начиная от наименьшего, далее (уже с другим гребенчатом фильтром) обрабатывается следующий одинаковый объем и т.д. Таким образом, проводится как бы сканирующее облучение. Еще одной проблемой, уже решенной к настоящему времени, являлось отсутствие вертикальных, а уж тем более подвижных протонных пучков.

При медицинском использовании «научных» синхроциклотронов единственно возможным являлся боковой выход протонного пучка, что ограничивало возможности укладки пациента и подвижного облучения. Таким образом, несмотря на высокую прецизионность данного вида лечения, параметры конформности и гомогенности распределения дозы в очаге были далеки от идеальных. Первый медицинский протонный центр, оснащенный установкой ГАНТРИ и предназначенный только для лечебных целей, был организован в США (г. Лома-Линда) в 1990 г.

К 2005 г. количество протонных центров достигло 31 во всем мире и, по прогнозам, к 2015 г. должно удвоиться. Необходимо отметить, что для реализации протонной лучевой терапии следует обязательно использовать индивидуальные фиксирующие устройства и стереотаксические рамки, а также проводить верификацию объема облучения в идентичных условиях укладки больного.

Методика протонотерапии рака предстательной железы в последнее время получила значительное развитие. Большой опыт накоплен Slater, который опубликовал результаты лечения 643 больных локализованным раком простаты, причем 5-летняя выживаемость без клинического рецидива составила 89%.

Однако автор отметил обратную зависимость между инициальным уровнем простатического специфического антигена (ПСА) и выживаемостью без биохимического рецидива, которая снизилась со 100 до 53% при увеличении исходного ПСА от нормальных показателей до более 20 нг/мл. При таких впечатляющих показателях эффективности в его исследовании наблюдается вполне приемлемый уровень токсичности; так, ранний ректит 1-й степени выявлен лишь у 21% пациентов, а более выраженные изменения — у 1% больных (табл. 1.36).

Таблица 1.36. Выживаемость без биохимического рецидива пациентов после протонной лучевой терапии рака предстательной железы


Примечание: BFFS — выживаемость бел биохимического рецидива.

Значительный опыт в комбинации протонного и фотонного облучения у больных с местно-распостраненным и локализованным раком простаты неблагоприятного прогноза отражен в исследовании Yonemoto (1997). Проанализированы результаты лечения 106 пациентов. Проводились облучение малого таза фотонной лучевой терапией до СОД 45 Гр и протонотерапия с энергией пучка 250 МэВ локально на простату до СОД 75 Гр-экв.

В итоге 2-летняя актуариальная выживаемость без биохимического рецидива составила 63-96% в зависимости от начального уровня ПСА; поздние лучевые изменения 1-2-й степени со стороны прямой кишки наблюдались в 8% случаев, со стороны мочевых путей — в 4%.

Показания: протонно-фотонная лучевая терапия предназначена для использования у больных раком предстательной железы T1-T3N0-N1-N1М0 стадии.

Абсолютными противопоказаниями к применению данной методики являются:

• острая полиорганная недостаточность;
• сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации.

Упоминания в данной статье, безусловно, заслуживает опыт применения у больных раком предстательной железы протонной лучевой терапии гипофиза. Данная методика обеспечивает «лучевую кастрацию» пациентов. В нашей стране ее использовал, например, академик Н.А. Лопаткин, добиваясь снижения уровня андрогенов и тестостерона.

Таким образом, и по данным зарубежной литературы, и по результатам собственных исследований, использование протонотерапии представляется интересным и актуальным направлением лучевой терапии рака простаты. Подобный же вывод был сделан в экспертном заключении МАГАТЭ еще более 10 лет назад, так как протонная лучевая терапия увеличивает эффективность лечения злокачественных новообразований.

Источники: http://www.medical-enc.ru/prostata/luchevaya-terapiya.shtml, http://oncology-up.ru/bn/rak-prostaty.html, http://medbe.ru/materials/rak-prostaty/distantsionnaya-luchevaya-terapiya-pri-rake-predstatelnoy-zhelezy/

Поделитесь статьей:
Оцените статью:
  1. 5
  2. 4
  3. 3
  4. 2
  5. 1

(0 голосов, в среднем: 0 из 5)

Комментарии

  1. Дмитрий ()   6 дней назад
    Мужчины! Столько мук с этим простатитом, сил нет! Все деньги на лечение уходят, но потом боль все равно возвращается! Все деньги эти доктора из меня высосали. Крик души, что делать, уже ничего не хочется предпринимать.
  2. Артем ()   6 дней назад
    Согласен, такое фуфло в аптеках втюхивают, ругаться устанешь. Вроде симптомы уходят, а потом опять возвращаются! Я вот один раз только купил препарат MENURIN в интернете, отзывы вроде норм были. Купил здесь, он мне помог, а друг просил, так в аптеке я его не видел. Странно, почему не продают его...
  3. ОТВЕТ РЕДАКЦИИ 5 дней назад
    Артем, аптеки с вас сдерут несколько тысяч за хорошее средство, но даже это им будет невыгодно. Они хотят, чтоб вы у них покупали препараты нерабочие, тратя на это все больше и больше! А в интернете такое не прокатит!
  4. Артем ()   5 дней назад
    Да уж, только и делают, что наживаются на здоровье людей. И куда минздрав смотрит!
  5. Дмитрий 5 дней назад
    Артем, не скажете, что за MENURIN? Первый раз слышу
  6. ОТВЕТ РЕДАКЦИИ 5 дней назад
    Дмитрий, вот официальный сайт MENURIN , у них сейчас акция. Ознакомьтесь, будет полезно
  7. Дмитрий 5 дней назад
    Большое спасибо, почитаю на досуге
  8. Игорь (Москва)   4 дня назад
    Ох уж этот народ русский, верит во всякие массажи и настойки, нет бы у Запада поучиться, там уже давно все по-научному
  9. Александр (Пермь)   4 дня назад
    Кто заказывал этот MENURIN, мужчины? Расписывают только достоинства, неужели все это правда?
  10. Дмитрий (Врач-Уролог) 4 дня назад
    Александр, я по профессии врач-уролог, но в отличие от своих недобросовестных коллег прописываю всем MENURIN. Пока что жалоб не было, все в порядке. Раньше вообще препарат стоил в районе двух с половиной тысяч. Хорошо, что правительство думает о людях, вот и сделали на него льготную цену. Лично я полностью одобряю. Заказывайте здесь у официальных поставщиков.
  11. Александр (Пермь)   4 дня назад
    Дмитрий, благодарю за ответ и то, что дали ссылку, Теперь точно закажу. Спасибо)
  12. Олег 3 дня назад
    Как по мне, все эти лекарства не работают. Если уж доктора ничего не могут сделать до операции, лекарства точно не помогут, я их столько уже перепробовал
  13. Serg82 3 дня назад
    Олег, до этого препарата думал точно так же, мне его вообще друг посоветовал. Купил его год назад за 2890 рублей. Сейчас его можно достать намного дешевле. Так вот только после приема "MENURIN" почувствовал значительные улучшения, а черех пару недель вообще забыл про свою болезнь!
  14. Олег 3 дня назад
    Я бы мог поспорить, что это все развод, но на что, сайт-то официальный, все серьезно...Ладно, закажу и посмотрю, вдруг и правда поможет)
  15. Сергей 3 дня назад
    У меня дед всегда говорил, что от простатита спасает только мастурбация! Уже не знаю, правда или нет, но дед у меня здоровый был, 91 год прожил!))
  16. Людмила (Калининград)   2 дня назад
    Скажите, а это точно сработает? Потратили уже очень много на лечение мужа, а боль, говорит, все возвращается! Надеюсь, не обманут насчет того, что пачка средства бесплатная.
  17. Дмитрий 2 дня назад
    Людмила, все работает) Простатит – штука опасная, лечите скорее! Тем более, обмана нет, я проверял лично. Первый раз такое вижу, чтоб бесплатно можно было получить. Но в препарате я уверен, сам заказал, неделя прошла и боли уходят! Думаю взять своему другу еще один, у него тоже проблемы вроде как
  18. Людмила (Калининград)   2 дня назад
    Ну хорошо, закажу. Все-таки, стоит попробовать, спасибо за ответ.
  19. Дмитрий 1 день назад
    Да не за что, лечитесь, пока это доступно)
  20. Vasya85 1 день назад
    Дааа, помню, была проблема с простатитом. Мне жена какую-то настойку из полыни заварила. Сказала, что как-то лечили в древности и ничего) Но это, конечно, фигня полная
  21. Леонид (Краснодар)   1 день назад
    Заказал средство и не пожалел. Мне ссылку дал знакомый проктолог, а то начались проблемки уже. Начал пользоваться - пошло на спад. Авторам спасибо!
  22. Валерий 1 день назад
    Леонид, у меня ссылка не открывается, можете продублировать?
  23. Леонид (Краснодар)   1 день назад
    Конечно, вот
  24. Валерий 1 день назад
    Благодарю!

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.

Adblock detector