Периневральный рост опухоли предстательной железы

Периневральный рост опухоли предстательной железы

7. РОЛЬ РАЗЛИЧНЫХ ГИСТОМОРФОЛОГИЧЕСКИХ НАХОДОК ПРИ БИОПСИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Для увеличения диагностической и прогностической ценности биопсии предстательной железы при описании морфологом гистологического материала обязательно должно быть указано число столбиков ткани, в которых обнаружены раковые клетки (так называемые positive core) [39, 266]. Число позитивных столбиков коррелирует с рядом прогностически важных факторов, включающих экстрапростатический рост опухоли, инвазию семенных пузырьков, объем опухоли и сумму баллов по Глисону, послеоперационную безрецидивную выживаемость и др. [60, 103, 409, 432] (табл. 19 и 20).

Таблица 19

Зависимость между между числом позитивных столбиков тканей и вероятностью экстракапсулярной инвазии

Число позитивных столбиков

Случаи экстракапсулярной инвазии, %

P.R.Peller и соавт. [349]

H.Huland и соавт. [214]

V.Ravery и соавт. [363]

M.L.Wills и соавт. [475]

R.A.Badalament и соавт. [33]

Таблица 20

Зависимость между суммой баллов по Бшсону, числом позитивных столбиков ткани, распространенностью опухолевого поражения и отсутствием роста рака за пределы капсулы простаты

Другой важный показатель — процент обнаруженной опухолевой ткани, рассчитываемый как отношение длины пораженных опухолью участков (в миллиметрах) к общей длине всех столбиков образца [149, 454]. Установлено, что этот параметр также коррелирует с вероятностью экстракапсулярной инвазии (табл. 21).

Таблица 21

Вероятность распространения рака простаты за пределы капсулы в зависимости от объема обнаруженной опухолевой ткани

Одновременное определение числа позитивных столбиков и объема (в %) пораженной опухолью ткани позволяет повысить вероятность дооперационной диагностики метастазов в лимфатических узлах до 87% (при специфичности 93%) [199]. При наличии в биопсийном материале билатеральной опухоли частота обнаружения позитивного края после радикальной простатэктомии составляет 32%, тогда как при одностороннем процессе — только 19% [127].

B.Tombal и соавт. [455] считают, что суммарное число позитивных столбиков не может четко указывать на наличие экстракапсулярной инвазии. По мнению этих же авторов, объем (в %) пораженной опухолью ткани имеет прогностическое значение только, если составляет менее 12,5% (18% рТ3) или более 75% (100% рТ3). Обнаружена также зависимость между числом так называемых «позитивных зон» при биопсии и частотой рТ3. Кроме того, если по результатам биопсии рак выявляется в двух зонах, не являющихся соседними (например, базальная и правая апикальная), частота рТЗ возрастает до 76%.

Если большое число вовлеченных в опухоль столбиков ткани простаты с высокой долей вероятности свидетельствует об относительно больших размерах опухоли, то наличие рака в 1—2 кусочках не означает, к сожалению, что опухоль имеет маленький объем. По данным M.R.Cupp и соавт. [118], среди пациентов с объемом опухолевой ткани до 30% по результатам биопсии средний размер рака по результатам радикальной простатэктомии составлял 6,1 смз (0,19-16,8 см 3 ).

У пациентов с показателем Глисона 10 мм

В заключение авторы отмечают, что наибольшее прогностическое значение при биопсии имеют число пораженных опухолью столбиков ткани, показатель Глисона, объем (в %) опухолевой ткани и уровень ПСА.

Аденокарцинома простаты распространяется за пределы капсулы железы главным образом посредством инвазии периневральных пространств, поэтому микроскопическое обнаружение периневральной инвазии также является исключительно важным

фактором. A.J.Egan и D.J.Bostwick [148, 149] показано, что при наличии в биопсийном материале периневральной инвазии, которая встречается в среднем в 38% биопсий, уровень выявленного в результате радикальной простатэктомии экстрапростатического распространения опухоли составлял от 61 до 93% (в среднем 77%). В другом исследовании [41] у пациентов с обнаруженной по результатам радикальной операции экстракапсулярной инвазией рака простаты при пересмотре замороженного первичного биопсийного материала было выявлено значительное число пропущенных случаев периневрального роста опухоли.

Некоторые авторы [40] считают периневральную инвазию 100% признаком поражения регионарных лимфатических узлов, однако для подтверждения данного тезиса необходимы дополнительные данные.
В последние годы было указано также на важность наличия в биопсийной ткани участков повышенной микрососудистой плотности (microvessel density — MVD). Будучи проявлением ангионеогенеза в опухолевой ткани, указанные морфологические изменения свидетельствуют о более высоком риске опухолевой прогрессии.

Аналогичные данные имеются относительно плоидности ДНК в опухолевых клетках, однако, как и показатель микрососудистой плотности, этот параметр не получил широкого распространения вследствие небольшого числа клинических наблюдений; для подтверждения их диагностической ценности необходимы дополнительные исследования [254].

В гистологическом заключении клиницист может встретить термин «атипическая аденоматозная гиперплазия» или формулировку «ткань простаты с атипическими железами». Так бывает при обнаружении патоморфологом мелких ацинарных структур, подозрительных по своему строению на аденокарциному, однако ряд причин не позволяет точно установить диагноз «рак простаты». J.I.Epstein [166] выделяет следующие причины выявления «атипической гиперплазии»:

• ограниченное число желез с минимальными признаками атипии;
• аденоз (так называемая «маска рака»);
• ПИН высокой степени, трудно отличимая от рака;
• участки атрофии желез;
• воспалительный процесс в простате, приводящий к реактивной атипии;
• артефакты.

По данным того же автора, атипические участки выявляются в 3—5% биопсийных образцов. Риск обнаружения рака простаты у таких пациентов при повторной биопсии составляет 50%, поэтому всем больным с указанием на наличие участков атипии показано выполнение повторной биопсии простаты независимо от уровня ПСА [41, 132].

Патологическая анатомия рака простаты

• • 1. Пролиферативная воспалительная атрофия (PIA).
  • 2. Простатическая интраэпителиальная неоплазия (PIN).
    • — пучковидный тип
    • — микропапиллярный;
    • — плоский;
    • — крибриформный;
    • — мелкоклеточный;
    • — инвертированный.
  • 3. Злокачественные образования.
    • А. Аденокарцинома
      • 1) Протоковый (эндометриоидный) рак (ductal or endometriod carcinoma)
      • 2) Муцинозная аденокарцинома (или коллоидная) (mucinous adenocarcinoma)
      • 3) Перстневидноклеточный рак (signet cell carcinoma)
      • 4) Мелкоклеточный рак
      • 5) Плоскоклеточный рак (железисто-плоскоклеточный)
      • 6) Базалоидный рак (базально-клеточная карцинома)
      • 7) Аденосквамозный рак.
      • 8) Кистозная аденокарцинома.
    • Б. Переходноклеточный (уротелиальный) рак
      • Первичный
      • Вторичный
    • В. Мезенхимальные опухоли
      • 1) Лейомиосаркома
      • 2) Рабдомиосаркома
    • Г. Лимфоэпителиальный рак.
• II. Индекс Глисона
• III. Экстрапростатическое распространение
  • 1. Прорастание в семенные пузырьки
  • 2. Рост по лимфатическим сосудам.
  • 3. Метастазы в лимфоузлы
  • 4. Прорастание опухоли в хирургический край
  • 5. Периневральный рост опухоли

Невозможно правильно установить диагноз рака предстательной без гистологического исследования предстательной железы. Главной целью гистологического и цитологического исследования биопсийного и операционного материала является стадирование рака предстательной железы в целях определения дальнейшей тактики лечения, определения прогноза заболевания для каждого конкретного больного.

I. Гистологическая картина

Пролиферативные изменения железистого эпителия простаты периферической зоны обозначаются как простатическая интраэпителиальная неоплазия (PIN-ПИН), центральной зоны – атипическая аденоматозная гиперплазия. Все виды атипической гиперплазии являются факультативным предраком и рассматриваются как предшественники аденокарциномы.

1. Пролиферативная воспалительная атрофия (PIA) — локальные участки эпителиальной атрофии, близкие к PIN или карциноме. Эти повреждения демонстрируют генетическую альтерацию, связанную с раком простаты и признаками клеточного стресса.

Клинически: вероятный предшественник рака простаты, особенно в сочетании с PIN.

2. Простатическая интраэпителиальная неоплазия (PIN) — клеточная пролиферация ацинарного эпителия на разных стадиях клеточных отклонений, характеризуется прогрессирующей утратой маркеров секреторной дифференцировки и патологическим изменением ядер и ядрышек, плотности микрососудов, генетической нестабильностью и содержанием ДНК.

PIN бывает высокой и низкой степени.

PIN высокой степени делится на 6 типов:

— пучковидный тип – увеличенные ядра, хорошо заметные вакуоли, резидуальные базальные клетки;

Рисунок 1. PIN высокой степени. Пучковидный тип.

— микропапиллярный;

— плоский;

— крибриформный;

— мелкоклеточный;

— инвертированный;

Клинически:

• PIN высокой степени связан с 20-40% выявлением явного рака простаты при повторных биопсиях [ 1 ], по другим данным 30% [ 2 ]. Однако, при повторных биопсиях может выявляться стойкая PIN (до 5-43%);
• если при гистологическом исследовании обнаружено сочетание PIN с очагами мелкоацинарной атипической гиперплазии, то в 53% случаев в последующем выявляется карцинома;
• является гистологической находкой, не выявляется при пальцевом ректальном исследовании, УЗИ и ТРУЗИ и другими методами визуализации, не вызывает повышения ПСА, не влияет на плотность ПСА и коэффициент соотношения свободного и общего ПСА [ 3 ];
• больным с изолированной PIN высокой степени в течение 6 месяцев выполнялась повторная полифокальная биопсия, независимо от уровня ПСА и результатов пальцевого ректального исследования;
• в настоящее время при обнаружении PIN лечение больному не показано [ 4 ]. Блокаторы 5-альфа-редуктазы (финастерид) мало или вообще не оказывает влияния на PIN (частота PIN не изменилась через год приема финастерида) [ 5 ], [ 6 ];
• PIN является прогностическим фактором развития рака простаты.

3. Злокачественные образования.

А. Аденокарцинома — мелкоацинарный рак (small acinar carcinoma), составляет 95-97% всех случаев рака простаты. Этот вид рака происходит из ацинарного эпителия преимущественно периферической зоны предстательной железы. Но около 20-25% аденокарцином возникает в переходной зоне простаты. В этих случаях рак может быть диагностирован в ходе гистологического исследования после трансуретральной резекции предстательной железы, и он будет соответствовать стадиям Т1а или Т1b.

Рисунок 2. Мелкоклеточная аденокарцинома.

Клинически:

• клетки не имеют рецепторов к эстрогенам и прогестерону
• часть клеток не имеет рецепторов к андрогенам (в отличие от своих нормальных аналогов) [ 12 ].

Аденокарцинома может быть следующих гистологических вариантов:

1) Протоковый (эндометриоидный) рак (ductal or endometriod carcinoma) — характеризуется папиллярным ростом, локализуется в протоках простаты.

Клинически:

• проявляется гематурией и острой задержкой мочи;
• ПСА может быть нормальным или повышаться;
• цистоскопически – в области семенного бугорка можно увидеть белые папиллярные разрастания;
• метастазирует в легкие и половой член [ 9 ];
• по сравнению с обычной аденокарциномой отличается худшим прогнозом.

Рисунок 3. Протоковая (эндометриоидная) аденокарцинома.

2) Муцинозная аденокарцинома (или коллоидная) (mucinous adenocarcinoma) — характеризуется тем, то 25% и более желез в просвете содержит слизь (муцин), см. рисунок 4 , или железы «плавают» в большом количестве слизи, см. рисунок 5 . Однако, такая форма расположения муцина может быль найдена при атипичной аденоматозной гиперплазии, PIN, что будет симулировать рак простаты.

Клинически:

• клетки не имеют рецепторов к андрогенам;
• критерии Глисона НЕПРИМЕНИМЫ;
• прогноз такой формы рака простаты более неблагоприятный по сравнению с обычной аденокарциномой;
• устойчива к традиционной терапии;
• средняя продолжительность жизни не более 3 лет [ 4 ].

Рисунок 4. Муцинозная аденокарцинома.

Рисунок 5. Коллоидная аденокарцинома.

3) Перстневидноклеточный рак (signet cell carcinoma) – характеризуется наличием клеток в виде «перстня», кольца с камнем, что является результатом наличия цитоплазматического просвета, интрацитоплазматической слизи и липидных вакуолей.

Клинически:

• крайне неблагоприятный вид рака;
• больные погибают в течение 3х лет после установления диагноза.

Рисунок 6. Перстневидноклеточная карцинома.

4) Мелкоклеточный рак — нейроэндокринный рак (small cell carcinoma, neuroendocrine carcinoma) — который трудно отличить от низкодифференцированной аденокарциномы. Характерны большие нейроэндокринные клетки с большими эозинофильными гранулами. Гранулы содержат хромогранин А, серотонин, бомбезин, васкулярный эндотелиальный фактор роста (VEGF).

Клинически:

• нейроэндокринные клетки адрогеннезависимы и не вызывают повышения ПСА;
• клетки-предшественницы выделяют нейропептиды, что может иметь значение в клинике в виде формирования гормонорефрактерного фенотипа рака простаты. Однако клетки могут быть чувствительными к лучевой и химиотерапии (VP-16 этопозид, цисплатин);
• наряду с типичными признаками аденокарциномы предстательной железы могут иметь место паранеопластические синдромы в виде синдрома Кушинга, злокачественной геперкальциемии, синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона, миастенический синдром;
• средняя выживаемость – менее 1 года.

Рисунок 7. Нейроэндокринная аденокарцинома.

5) Плоскоклеточный рак (железисто-плоскоклеточный) — опухоли с плоскоклеточной дифференцировкой, возникающие из выстилающих базальных клеток в периуретральных железах, простатических ацинусах, не содержат железистых элементов.

Клинически: характерно агрессивное течение.

Вариант плоскоклеточной опухоли — аденоакантокарцинома — менее 0,6% опухолей простаты.

Клинически:

• возраст больных 50-80 лет;
• около 50% аденоакантокарцином возникает у больных карциномой после гормональной и лучевой терапии;
• описаны случаи взаимосвязи с инфекцией – шистосомозом;
• проявляется мочевой обструкцией, болью в костях, гематурией;
• быстро метастазирует в кости, вызывая остеолитическое их поражение;
• не вызывает повышение ПСА;
• гормональная, лучевая и химиотерапия неэффективны. Рекомендуется выполнить радикальную простатэктомию, цистопростэктомию, тотальную уретроэктомию [ 8 ].

6) Базалоидный рак (базально-клеточная карцинома) — на рисунке 8 — солидные скопления крупных базалоидных клеток, часто с периферическим некрозом, растет по периневральным пространствам. Клетки не имеют рецепторов к андрогенам, но имеют к эстрогенам и прогестерону [ 7 ].

Клинически: опухоль низкой степени злокачественности, но с высоким потенциалом быстрого злокачественного роста и образования отдаленных метастазов (биологическое поведение изучено недостаточно из-за малого количества случаев и непродолжительности наблюдений). Чаще всего проявляется мочевой обструкцией. Может наблюдаться местное экстрапростатическое распространение.

Рисунок 8. Базально-клеточная карцинома.

7) Аденосквамозный рак.

8) Кистозная аденокарцинома.

Б. Переходноклеточный (уротелиальный) рак — происходит из главных протоков предстательной железы, которые лежат вблизи мочеиспускательного канала, что и обусловливает его название. Он может как самостоятельным очагом рака простаты, так и быть одним из вариантов перехода рака из мочевого пузыря.

Бывает двух видов — первичный и вторичный.

• Первичный — встречается в 0,7-2,8% случаев всех видов рака предстательной железы, происходит из уротелиальной выстилки простатической уретры и проксимальной части простатических протоков.
• Вторичный — обусловлена прорастанием уроуротелиальных опухолей мочевого пузыря и уретры в простату [ 4 ]. Может наблюдаться сочетание инвазивной уротелиальной карциномы мочевого пузыря и вторичной уротелиальной карциномы предстательной железы.

Клинически:

• исключительно агрессивный «неуправляемый» рост;
• быстрое метастазирование, преимущественно в кости (остеолитические очаги) и лимфоузлы;
• отсутствует реакция на гормонотерапию;
• уровень ПСА может быть нормальным;
• проявляется мочевой обструкцией, гематурией;
• клинически наиболее неблагоприятный вариант – распространение в строму предстательной железы. Больным с раком in situ предстательной части мочеиспускательного канала сначала выполняют ТУР простаты, а потом проводят внутрипузырную химио- или иммунотерапию (БЦЖ). Но эта ситуация дискутабельна. В случае вторичной уротелиальной карциномы предстательной железы часть авторов считает внутрипузырную терапию неэффективной и рекомендует радикальную цистпростатэктомию [ 4 ].

Рисунок 9. Переходноклеточный рак.

В. Мезенхимальные опухоли — саркомы (лейомиосаркома, рабдомиосаркома) — встречаются редко (0,1-0,2% всех опухолей предстательной железы).

1) Лейомиосаркома — чаще встречается у взрослых (40-70 лет), однако 20% лейомиосарком может встречаться в молодом возрасте.

Клинически: прогноз крайне неблагоприятный, часто и быстро метастазирует (чаще в легкие), рецидивирует. 5-летняя выживаемость составляет около 40%.

2) Рабдомиосаркома — встречается у детей, относится к эмбриональному подтипу опухолей, для подтверждения необходимо иммуногистохическое подтвреждение. отдаленные метастазы встречаются редко. Наиболее агрессивный тип – альвеолярная рабдомиосаркома.

Клинически: отдаленные метастазы встречаются редко, прогноз крайне неблагоприятный, 5-летняя выживаемость составляет 0-10%. После биопсии и получения такого гистоответа проводится интенсивная лучевая и химиотерапия.

Г. Лимфоэпителиальный рак.

II. Индекс Глисона

Гистологическая степень (индекс Глисона) — наиболее значимым предиктором прогрессирования РПЖ после биопсии и радикальной простатэктомии является сумма Глисона, определенная в препарате. Исследование индекса Глисона выполняется в случаях, если опухоль происходит из секреторных клеток. Сумма Глисона состоит из двух слагаемых: первичного (наиболее распространенного) и вторичного (второй по распространенности) показателей Глисона (Gleason grade). Если в препарате не выявляется вторичный показатель Глисона, то для получения сумы Глисона первичный показатель Глисона удваивается. Первичный и вторичный показатели Глисона должны указываться в скобках после указания суммы Глисона (например: сумма Глисона 7 (3 + 4)).

Табл. 1. Степени злокачественности по Глисону (Gleason grade) [ 10 ].

Grade 2 — одиночные железы, более тесно располагающиеся, менее единообразные

Grade 3 — одиночные железы различного размера и взаимоотношения, крибриформные и папиллярные структуры

Grade 4 — неправильные скопления желез и сливающиеся пласты эпителия, могут наблюдаться светлые клетки

Grade 5 — анапластический рак

Табл. 2. Группировка сумм Глисона по прогностическим категориям [ 11 ].

Низко дифференцированный РПЖ

Клинически: чем больше утрачена дифференцировка клеток, тем хуже прогноз у данного больного.

III. Экстрапростатическое распространение

1. Прорастание в семенные пузырьки — прорастание карциномы в мышечный слой семенных пузырьков. Распространение идет по трем путям:

• вверх по ходу семявыносящих протоков;
• через основание предстательной железы или прорастание из жировой ткани перипростатической зоны или жировой ткани семенных пузырьков;
• изолированный депозит в семенные пузырьки.

Клинически:

• значительное ухудшение прогноза и выживаемости больных;
• требует изменения стадирования по системе TNM.

2. Рост по лимфатическим сосудам.

Клинически:

• встречается более, чем в 1/3 случаев при радикальной простатэктомии;
• не взаимосвязано с обнаружением метастазов опухоли в лимфатические узлы.

3. Метастазы в лимфоузлы — последовательность поражения: подчревные, запирательные, наружные, подвздошные, крестцовые, общие подвздошные, парааортальные .

Клинически:

• чаще всего опухоль предстательной железы метастазирует в паховые лимфоузлы;
• плохой прогноз;
• для обнаружения микрометастазов требуется иммуногистохимическое исследование с использованием антител против ПСА.

4. Прорастание опухоли в хирургический край — показывает, что во время операции опухоль иссечена не полностью, операция не радикальная. Если хирургический край положительный, то в этой зоне нельзя исключить экстрапростатическую инвазию опухоли.

5. Периневральный рост опухоли — распространение опухоли по сосудисто-нервным пучкам в заднелатеральных узлах предстательной железы. Наблюдается в 75-84% случаев [ 4 ].

Клинически:

• может привести к более быстрой распространенности опухоли и прогрессированию опухоли после лучевой терапии и радикальной простатэктомии.

Авторы статьи надеются, что использование приведенных данных поможет урологам в их повседневной работе.

Литература

[1]. Филип М. Ханно, С. Брюс Малкович, Алан Дж. Вейн. Руководство по клинической урологии, МИА, Москва, 2006.
[2]. Мационис Э.А., Резникова Г. Л. Шишков А. В. «Клиническое значение обнаружения интраэпителиальной неоплазии предстательной железы», Материалы пленума правления Российского общества урологов, Омск, 1999, стр. 112-113.
[3]. Hamper U. M. et all., Penile metastasis from prostate cancer: diagnosis with sonography, Journal of ultrasound in medicine : official journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine, 1997 Nov;16(11):751-3.
[4]. М. И. Коган, О. Б. Лоран, С. Б. Петров. Радикальная хирургия рака предстательной железы, Москва, Гэотар, 2006 г.
[5]. R. Montironi et all, Prostate cancer prevention: review of target populations, pathological biomarkers, and chemopreventive agents, Journal of clinical pathology, 1999 Nov;52(11):793-803.
[6]. А. С. Переверзев, М. И. Коган. Рак предстательной железы, 2004.
[7]. Медведев В.Л., Мационис А.Э., Медведева Л.А. Клиническое значение гистологических типов рака предстательной железы. Урология 2003;(6):10–14.
[8]. Little N. A., Wiener J. S., Paulson D. F., Squamous cell carcinoma of the prostate: 2 cases of a rare malignancy and review of the literature, The Journal of urology, 1993 Jan;149(1):137-9.
[9]. Copeland I. N., Amin M. B. et all., The morphologic spectrum of metastatic prostatic adenocarcinoma to the lung: special emphasis on histologic features overlapping with other pulmonary neoplasms// Am. J. Clin. Pathol.- 2002, Vol. 117, P. 552-557.
[10]. Srigley J.R., Amin M.B., Humphrey P.A. Updated protocol for the examination of specimens from patients with carcinomas of the prostate gland, Archives of pathology & laboratory medicine, 2006 Jul;130(7):936-46.
[11]. Bostwick D.G., Grignon D.J., Hammond E.H., Amin M.B., Cohen M., Crawford D., et al. Prognostic factors in prostate cancer. College of American Pathologists consensus statement 1999 // Arch. Pathol. Lab. Med.- 2000.- Vol. 124.- P. 995-1000.
[12]. Медведев В. Л., Мационис А. Э., Медведева Л. А. Гормонрезистентсный рак предстательной железы// Урология – 2001, №4, с 29-33.
[13]. WILLIAM G. NELSON, ANGELO M. DE MARZO, THEODORE L. DeWEESE и WILLIAM B. ISAACS. Материалы Journal Urology (Vol. 172, S6-S12, Ноябрь 2004) Американская урологическая ассоциация
[14]. Набебина Т.И. и др. Методика морфологического исследования препарата после радикальной простатэктомии. Международная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы диагностики и лечения рака предстательной железы». г. Минск, Беларусь, 2006.

Если желаете поделиться данными этой статьи с друзьями, опубликуйте ссылку на него на своей странице, выбрав кнопку нужной соцсети:

Методика морфологического исследования препарата после радикальной простатэктомии

Набебина Т.И., Дубровский А.Ч., Ролевич А.И., Поляков С.Л.

В последние годы отмечается значительный рост выявления рака предстательной железы (РПЖ) на территории Республики Беларусь. По всей видимости, этот рост отражает наметившуюся тенденцию в странах СНГ к раннему выявлению РПЖ вследствие участившегося определения уровня простат-специфического антигена (ПСА) в крови у бессимптомных пациентов [1]. Увеличение частоты выявления локализованного и местно-распространенного РПЖ привело к увеличению частоты выполнения радикальной простатэктомии (РП) в последние 3-5 лет в ГУ НИИ ОМР (рис. 1).

Одним из самых важных вопросов, стоящих перед патоморфологами и урологами, является грамотное определение прогноза после операции для каждого конкретного больного. Результаты патоморфологического исследования препарата после РП являются наиболее ценной информацией для ответа на этот вопрос. Так, по данным Stamey с соавт. [2] рецидив РПЖ после РП может быть предсказан с высокой степенью точности на основании результатов патоморфологического исследования. В настоящей работе, в основу которой положены последние рекомендации рабочей группы Европейского Общества Уропатологов [3], дается обзор методики морфологического исследования препарата после РП.

СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Роль и функция предстательной железы (ПЖ) в организме мужчины, по-видимому, до конца не выяснены. Секрет железы составляет около 20% объема семенной жидкости, в нем содержатся вещества, способствующие подвижности сперматозоидов, но не являющиеся жизненно необходимыми для оплодотворения. ПЖ охватывает проксимальную часть мочеиспускательного канала и имеет форму усеченного конуса, обращенного широкой частью к мочевому пузырю. Выделяют переднюю, заднюю и боковые поверхности, снизу – верхушку и сверху – основание. Проходящая по задней поверхности бороздка делит ПЖ на две доли.

ПЖ состоит из тубуло-альвеолярных желез, сгруппированных в дольки и окружающей железы стромы. Выводные протоки желез соединяются в более крупные, которые открываются в простатическую уретру. ПЖ окружена плотной капсулой, состоящей из коллагена, эластина и большого количества гладкой мускулатуры. ПЖ граничит с прямой кишкой сзади, мочевым пузырем сверху и лонной костью спереди, мышцами тазового дна латерально и произвольным поперечно-полосатым сфинктером снизу. Кзади и латеральнее ПЖ проходят т.н. сосудисто-нервные пучки. В их составе идут тонкие ветви внутренней подвздошной артерии, кровоснабжающие семенные пузырьки и простату. Эти сосуды сопровождают вегетативные нервные волокна (т. н. кавернозные нервы), которые идут от тазового сплетения и иннервируют ПЖ и кавернозные тела полового члена. ПЖ окружена венозным Санториниевым сплетением.

Зональная анатомия ПЖ. ПЖ состоит из пяти зон: центральной, периферической, переходной, периуретральной и передней фибромускулярной стромы (рис. 2). РПЖ развивается с различной частотой в каждой зоне, и эта частота не пропорциональна массе железистой ткани в ней. Центральная и периферическая зоны – наиболее крупные участки ПЖ – вместе составляют около 95% железистой ткани предстательной железы. Центральная зона окружает семявыносящие протоки на их пути от основания ПЖ к семенному бугорку. Центральная зона занимает 15-20% объема железы, однако в ней возникают только 5-10% от всех РПЖ. Периферическая зона – пальпируемая через прямую кишку часть железы. Она окружает центральную зону, включает 70% железистой ткани, и в ней возникает около 70% аденокарцином ПЖ. Переходная зона – парные участки ПЖ, которые располагаются по бокам от простатической уретры на уровне семенного бугорка, занимают оставшиеся 5% железы. Самой частой патологией этой зоны является доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), которая может приводить к значительному увеличению этих зон, иногда превышающему по объему остальные участки ПЖ. В этой зоне РПЖ развиваются реже, чем ДГПЖ, частота его составляет около 20%. Периуретральные железы располагаются между простатической уретрой и проксимальным гладкомышечным сфинктером мочевого пузыря. Фибромускулярная строма занимает переднюю поверхность ПЖ и состоит преимущественно из мышечной ткани. Аденокарциномы в двух последних зонах не развиваются.

МЕТОДИКА ОБРАБОТКИ МАКРОПРЕПАРАТА ПОСЛЕ РП

Свежий (нефиксированный) препарат после РП рекомендуется взвешивать и измерять в трех измерениях (длина, ширина и толщина). Оценка веса макропрепарата после РП достаточно важна, особенно в сочетании с комментариями патоморфолога, относящимися к оценке полноты резекции предстательной железы. Из-за того, что ПЖ имеет неправильную форму и симметрична только относительно сагиттальной плоскости, линейные размеры препарата менее точны, воспроизводимы и ценны чем вес препарата [5, 6]. Объем препарата может быть приблизительно определен по формуле, используемой для округлых образований [7]:

Поскольку поверхность ПЖ покрывает фиброзно-мышечная ткань, не образующая отдельной обособленный гистологической границы между железой и экстрапростатической соединительной тканью, оценить радикальность операции может быть весьма сложно как хирургу, так и патоморфологу, что привело к разработке специальной методики оценки краев резекции ПЖ. Для последующего определения состояния краев резекции органа вся поверхность удаленной и нефиксированной ПЖ должна быть окрашена. Если этого не выполнить, то морфолог не сможет определить в микропрепарате является ли обнаружение роста опухоли по краю позитивным хирургическим краем или это артефакт нарезки. Также достоверно судить о наличии опухоли по краю резекции на основании осмотра поверхности макропрепарата также нельзя. Для этого может использоваться черная тушь, поскольку черные края резекции проще распознаются при микроскопическом исследовании. Другим вариантом окраски поверхности железы является применение двух разных цветов для каждой стороны препарата для облегчения последующей ориентации и распознавания правой и левой стороны [8]. Обычно используются зеленый и красный (или синий) цвета. После окраски поверхности препарат погружается в фиксирующий раствор, например раствор Боуэна или уксусную кислоту, после чего тушь фиксируется на поверхности ПЖ и не смывается при проводке [8].

Перед разрезанием ПЖ на фрагменты рекомендуется ее фиксировать в формалине, что обеспечивает получение более тонких срезов. Для снижения времени фиксации и равномерной пенетрации формалина в железу, в препарат инъекционно вводится нейтральный 10% раствор формалина с использованием тонкой внутрикожной иглы. Обоснованием этой методики является то, что при обычном погружении железы в раствор формалина, проникновение его в толщу органа слишком медленное и неравномерное, кроме того, коагулированные формалином белки в ткани периферической зоны ПЖ затрудняют дальнейшую пенетрацию раствора [9].

После введения иглы глубоко в ткань ПЖ раствор формалина медленно вводится в ткань, в то время как игла медленно извлекается. Такие инъекции производятся систематически через каждые 0,5-см со всех сторон препарата. Суммарно в препарат вводится около 100 мл раствора [9], после чего ПЖ погружается в 300 — 400 мл раствора формалина и фиксируется в течение 24 часов.

После фиксации производится нарезка препарата на отдельные части (рис. 3). Сначала из макропрепарата удаляются семенные пузырьки. Семенные пузырьки исследуются после их секции через место вхождения в ПЖ (основание семенного пузырька) [10]. Практически все случаи опухолевой инвазии семенных пузырьков первоначально вовлекают основание семенного пузырька. Опухоль врастает в семенные пузырьки либо прямо через семяизвергающий проток либо вторично вследствие распространения опухоли за пределы ПЖ в перипростатические соединительные ткани и затем в просвет семенного пузырька [10].

После удаления семенных пузырьков двумя поперечными разрезами на расстоянии 4 мм от дистального и проксимального краев ПЖ от препарата отрезаются апикальная и базальная части железы. Эти участки затем нарезаются на части в парасагиттальном направлении перпендикулярно окрашенной поверхности с интервалом 4 мм как показано на рис. 3.

Оставшийся после удаления апикальной и базальной частей ПЖ макропрепарат последовательно нарезается с 4 мм интервалами перпендикулярно длинной (апико-базальной) оси ПЖ. Эти срезы ПЖ рекомендуется обозначать последовательными заглавными буквами алфавита, всегда начиная с наиболее апикального участка и заканчивая базальным. Такие срезы через всю ПЖ после заливки в парафин для микроскопического исследования рекомендуется нарезать таким же образом, т.е. перпендикулярно длинной (апико-базальной) оси на всю толщу ПЖ. Альтернативой такому приготовлению микропрепаратов может быть разделение 4-мм слоев на квадранты, которые нумеруются арабскими цифрами. При таком методе вся предстательная железа доступна для гистологического исследования [11]. Если для окраски поверхности ПЖ используется тушь, то для пометки правой стороны используется надрез скальпелем каждого среза по переднее-латеральной поверхности препарата справа. После такой нарезки препарата фрагменты можно дополнительно фиксировать в формалине в течение 24 ч.

Обоснованием необходимости полной заливки ПЖ в парафин является то, что идентификация локализации и распространения опухоли при макроскопическом исследовании порезанной ПЖ не всегда возможна, особенно при РПЖ, выявленном случайно или в ходе скрининга. Недавно опубликованное исследование Desai с соавт. [12] демонстрирует, что по сравнению с обычной методикой приготовления микропрепарата, полная заливка и частая нарезка макропрепарата после РП увеличивает частоту выявления распространения опухоли за пределы ПЖ, и приводит к повышению безрецидивной выживаемости при каждой стадии РПЖ.

Получившиеся фрагменты ПЖ ступенчато дегидратируются в разведенных спиртах, осветляются в ксилоле, заливаются в парафин, нарезаются на слои толщиной 5 мкм, окрашиваются гематоксилин-эозином, после чего могут исследоваться гистологически (рис. 4). При этом должны использоваться формовочные кассеты и предметные стекла специальных размеров. Предметные и покровные стекла должны быть как минимум 76 мм в длину и 50 мм в ширину [11, 13].

Выбор между получением срезов всего препарата или исследования его квадрантов зависит от предпочтений патоморфолога, на которое влияют удобство и простота исследования больших срезов и технические проблемы получения и хранения препаратов нестандартного размера. Единственным существенным отличием в методике получении препаратов при использовании этих двух подходов является то, что требуется более толстая нарезка целой ПЖ. Кроме того, выполнение ИГХ требует обычно большего количества реагента и может выполняться только вручную [13].

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ МАКРОПРЕПАРАТА ПОСЛЕ РП В СЛУЧАЕ pT0

Если при исследовании микропрепаратов патоморфолог не находит РПЖ, рекомендуется следующее: если ПЖ не была залита в парафин полностью, то рекомендуется это выполнить; если ПЖ была полностью залита в парафин, для оценки локализации опухоли необходимо пересмотреть микропрепараты после биопсии. Необходимо перерезать участки препарата после РП в этой зоне после переворачивания блока.

Для обнаружения т.н. “минимального остаточного рака”, особенно у больных, получавших до операции неоадъювантную гормональную терапию можно выполнить иммуногистохимическое исследование с антителом против CAM 5,2 [14].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ПРЕПАРАТУ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Полное и четкое заключение патоморфолога по удаленному в ходе РП препарату ПЖ весьма важно для выработки оптимальной тактики лечения больного. Заключение должно содержать клинически значимую информацию, полученную на основании макро- и микроскопического исследований препарата после РП. Основное внимание должно уделяться оценке факторов прогноза, включенных Коллегией Американских Патологов (College of American Pathologists) в категории 1 и 2 (табл. 1) [6]. Эти факторы с доказанной прогностической значимостью и используемые в лечении больного, включают гистологический тип опухоли, степень дифференцировки, объем рака, степень местной распространенности и стадию РПЖ а также состояние краев резекции. Также могут использоваться и другие изученные биологические и клинические факторы, прогностическая значимость которых еще не подтверждена в крупных исследованиях.

Гистологический тип РПЖ. Гистологическая классификация РПЖ представленная в табл. 2 [15]. Более 95% от всего РПЖ имеют типичное строение ацинарной аденокарциномы. В последние годы были описаны несколько новых и необычных гистологических вариантов РПЖ. Эти варианты представляют собой спектр изменений, которые могут происходить в аденокарциноме и должны указываться в морфологическом заключении, если обнаруживаются в препарате. Кроме того, существует ряд опухолей ПЖ, например, переходно-клеточный, плоскоклеточный, базалоидный и аденокистозный раки, биологическое поведение и методы лечения которых существенно отличаются от типичного РПЖ, что делает точную диагностику типа опухоли крайне важной для определения тактики лечения больного.

Степень дифференцировки (степень злокачественности). Наиболее значимым предиктором прогрессирования РПЖ после РП является сумма Глисона, определенная в препарате после РП (табл. 3) [16–19]. Система Глисона является методикой выбора при определении степени злокачественности опухоли, использовать термины “высокодифференцированный”, “умереннодифференцированный” и “низкодифференцированный” для определения степени злокачественности РПЖ не рекомендуется [6]. Сумма Глисона состоит из двух слагаемых: первичного (наиболее распространенного) и вторичного (второй по распространенности) показателей Глисона (Gleason grade). Если в препарате не выявляется вторичный показатель Глисона, то для получения сумы Глисона первичный показатель Глисона удваивается. Первичный и вторичный показатели Глисона должны указываться в скобках после указания суммы Глисона (например: сумма Глисона 7 (3 + 4)). Для группировки суммы Глисона в категории с целью обобщения результатов лечения и т.д., рекомендуется следующая группировка (табл. 4): 2-5, 6, 7, 8-10, или 2-6, 7, 8-10.

Если в препарате после РП идентифицируется две или более отдельных опухоли, можно указывать суммы Глисона каждой опухоли либо должна быть указана сумма Глисона наиболее значительной опухоли. Например, если имеется большая опухоль в переходной зоне ПЖ с суммой Глисона 5 и отдельная меньшая опухоль в периферической зоне с суммой Глисона 7, то должны указываться обе суммы Глисона или по меньшей мере сумма Глисона последней опухоли, а не усредненное значение суммы Глисона.

Из-за большего количества опухоли в препарате после РП, доступной для исследования, (в отличие от биопсийного материала), часто возможна ситуация, когда в опухоли обнаруживается более двух показателей Глисона (Gleason grade), т.е. имеется третичный показатель Глисона. Поскольку оригинальная система Глисона учитывает только первичный и вторичный показатели Глисона, в подходе к оценке степени злокачественности при опухолях с третичным показателем Глисона имеются разногласия, несмотря на то, что наличие третичного показателя Глисона влияет на прогноз. Так, частота прогрессирования РПЖ с суммой Глисона 5-6 и третичным показателем 4 почти такая же, как и при опухолях с суммой Глисона 7. В свою очередь опухоли с суммой Глисона 7 и третичным показателем 5 ведут себя как опухоли с суммой Глисона 8. С другой стороны таких различий не наблюдается при РПЖ с суммой Глисона 8 и третичным показателем 5, по-видимому вследствие небольшого количества больных с такой патологией а также настолько неблагоприятного прогноза при РПЖ с суммой Глисона 8, что присутствие третичного показателя 5 существенно не может его ухудшить [20].

Другим дискутабельным вопросом при определении степени злокачественности является вопрос об определении суммы Глисона в опухолях, состоящих на 95% из одного типа по Глисону, в которых имеется только небольшое количество более низкодифференцированной опухоли. Например, опухоль ПЖ, содержащую > 95% опухолевой ткани с показателем Глисона 3 и

Источники: http://www.medvvman.ru/prostat/bookcf0b.html?page=003_007, http://www.kostyuk.ru/sitenews/index/510.html, http://www.uroweb.ru/news/953.html