Прорастание опухоли простаты в прямую кишку

Опухоли предстательной железы
(рак предстательной железы, аденома и др.)

Диагностика заболевания

Для диагностики рака предстательной железы применяется пальцевое исследование прямой кишки, анализ крови на наличие простато-специфического антигена (ПСА), радионуклеидное сканирование и рентгенография костного скелета, ультразвуковое исследование предстательной железы через прямую кишку (ТРУЗИ), рентгеновская компьютерная томография (РКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ).

Статистика

Заболеваемость раком предстательной железы (РПЖ) неуклонно увеличивается, особенно у мужчин пожилого возраста.

В ряде стран в структуре онкологических заболеваний данная опухоль выходит на 2-3 место после рака легкого и желудка, а в США – на первое место. Смертность от рака предстательной железы среди онкологических заболеваний занимает второе место после рака легкого. В конце 80-х годов отмечался резкий рост заболеваемости раком простаты, который постепенно снизился до обычных показателей, что объясняется выявлением (скринингом) большого количества бессимптомных форм рака в связи с внедрением в повседневную практику диагностики опухолевого маркера – простато-специфического антигена (ПСА). Доля рака предстательной железы в структуре заболеваемости мужского населения России также неуклонно возрастает. Стандартизованный показатель заболеваемости в России в 1999 году составил 14,3 на 100 000 мужского населения.

До 40% мужчин в возрасте 60-70 лет имеет микроскопический (латентный) рак предстательной железы. Только в 10% случаев латентная форма переходит в клинически проявляющуюся и приводит к смерти лишь 3-5% мужского населения. В связи с особенностями клинического течения опухоль может долгие годы не сказываться на самочувствии больного.

Факторы, оказывающие влияние на развитие рака предстательной железы

Возраст — наиболее важный эпидемиологический фактор. У 70% мужчин старше 80 лет имеются различные формы рака предстательной железы, в том числе латентные (не проявляющиеся клиническими симптомами).

Питание. В ряде исследований было установлено, что риск развития заболевания повышается при употреблении большого количества животных жиров. У полных мужчин чаще диагностируется рак простаты.

Витамин D. Ультрафиолетовое излучение, возможно, также влияет на риск развития рака предстательной железы. Чем южнее, тем ниже заболеваемость. Объясняется это достаточным содержанием витамина D3 — ингибитора клеточного роста.

Генетические факторы. Примерно 9% случаев рака предстательной железы обусловлено генетическими причинами, хотя не известно какой ген отвечает за это. Риск заболеть раком предстательной железы в 2-3 раза выше у мужчин, ближайшие родственники которых заболели раком предстательной железы в относительно молодом возрасте. Чем больше родственников болело, тем выше вероятность развития заболевания. Если больны кровные родственники, то риск увеличивается в 8 раз.

Метастазирование

Рак предстательной железы распространяется путем местного инвазивного роста, по току лимфы (лимфогенно) и крове (гематогенно). Местная инвазия нередко предшествует появлению метастазов. Опухоль наиболее часто прорастает капсулу предстательной железы, вовлекая в процесс основание мочевого пузыря и семенные пузырьки. Возможно распространение рака простаты на уретру — мочевыводящий канал. Прорастание в прямую кишку довольно редко из-за наличия анатомического барьера между простатой и кишкой в виде плотной соединительнотканной перегородки — фасции Деновилье.

Лимфогенные метастазы наиболее часто поражают внутритазовые лимфатические узлы. Следующими по частоте локализации метастазов являются внутренние и наружные подвздошные лимфоузлы.

Гематогенные метастазы часто поражают костный скелет, преимущественно позвоночник, бедренные кости и кости таза. Костные метастазы обнаруживают у 80% больных, погибающих от рака простаты. Не редкость при запущенном раке метастазы в легкие, печень, головной мозг.

Клиническая картина рака предстательной железы

В начальных стадиях рак предстательной железы клинически не проявляется, его обычно выявляют при углублённом обследовании пациентов с повышенными показателями простато-специфического антигена (ПСА).

Развитие симптоматики связано с увеличением размеров органа и появлением регионарных и отдаленных метастазов. Увеличение объема предстательной железы приводит к развитию симптомов инфравезикальной обструкции (затрудненное мочеиспускание вялая струя, появление остаточной мочи), ирритативных симптомов (учащенное мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию), нарушению уродинамики верхних мочевых путей (нарушение оттока мочи из почек), что, в свою очередь, приводит к развитию хронической почечной недостаточности.

Местно-распространенный рак предстательной железы может сдавливать и прорастать в прямую кишку. В подобных случаях жалуются на запоры, ложные позывы на дефекацию, кровотечения, выделения слизи из прямой кишки. В России до 70%больных раком предстательной железы обращаются к врачу при 3-4 cтадии заболевания, то есть при наличии метастазов. Заставляют больного обратиться к врачу боли, появляются при метастазах в кости. Некоторые больные жалуются на лимфостаз и отеки нижних конечностей, вызываемые опухолевой трансформацией лимфатических узлов. По мере прогрессирования опухолевого процесса состояние больного ухудшается, развивается кахексия, анемия, кровотечения из мочевого пузыря.

ДИАГНОСТИКА РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Пальцевое исследование прямой кишки

Пальцевое исследование прямой кишки – самый простой, дешевый и безопасный метод диагностики рака предстательной железы. Характерными признаками данного заболевания являются увеличение размеров, изменение консистенции, наличие плотных узлов, асимметрии, нарушение подвижности. Пальпируемый неподвижный опухолевый инфильтрат или прорастание в кишку говорят о далеко зашедшем опухолевом процессе. Дифференциальный диагноз проводится с доброкачественной гиперплазией (ДГП), камнями предстательной железы, простатитом, опухолями прямой кишки. Только в одной трети случаев пальпируемых узлов в предстательной железе впоследствии диагностируется рак. Точность диагностики рака простаты при ректальном пальцевом исследовании составляет 30—50%.

Простато-специфический антиген (ПСА)

ПСА представляет собой белок, выделенный в 1979 году из ткани предстательной железы человека. А уже в 1980 году был создан серологический тест для определения ПСА в сыворотке крови. Период полураспада ПСА составляет 2,2-3,2 суток. Поэтому для нормализации ПСА после манипуляций на предстательной железе или радикальной операции может потребоваться несколько недель.

Биопсия и трансуретральная резекция обязательно приводят к увеличению сывороточного ПСА, в среднем, на 5,9-7,9 нг/мл. Через 15-17 дней уровень нормализуется. При цистоскопии, трансректальном УЗИ и пальцевом исследовании предстательной железы ПСА практически не повышается.

При острых и хронических простатитах, когда разрушаются клетки эпителия простаты и нарушаются физиологические барьеры, в норме не позволяющие ПСА проникать за пределы протоков предстательной железы, также отмечается его увеличение.

Определения ПСА позволяет выявлять ранние и локальные формы рака предстательной железы. Но чувствительность метода недостаточна для определения латентного, микроскопического рака простаты: в 20-40% случаев отмечается нормальная концентрацией ПСА в сыворотке крови. А при третьей и четвертой стадиях рака ПСА положителен почти в 100% случаев. При нормальных размерах и консистенции железы, установленных при пальцевом исследовании, увеличение уровня ПСA выше 20 нг/мл свидетельствует в пользу злокачественного процесса и требует биопсии.

Наибольшие трудности возникают при интерпретации значений ПСA в диапазоне от 4 нг/мл до 10 нг/мл. Для решения вопроса о необходимости биопсии предстательной железы у данных пациентов были предложены такие показатели как плотность ПСА, скорость прироста ПСА, возрастные нормы, соотношение различных сывороточных фракций ПСА.

Плотность ПСА

Плотность ПСА представляет собой отношение концентрации ПСА к объему предстательной железы, определяемому с помощью ТРУЗИ – ультразвуковом исследовании простаты через прямую кишку. Учитывая более высокие концентрации ПСА у больных раком по сравнению с аденомой при одинаковом объеме железы, данный показатель может быть использован для определения вероятности наличия аденокарциномы в нормальной при пальцевом исследовании железе при значениях ПСА 4-10 нг/мл, и соответственно, для принятия решения о показаниях к биопсии. Некоторые авторы полагают, что при нормальных данных пальцевого исследования и плотности ПСА 0.15). При ПСА, находящемся в диапазоне 2-10 нг/мл, использование данного соотношения помогает избежать ненужной биопсии. Клинически значимый рак предстательной железы может быть обнаружен благодаря использованию данного соотношения даже при более низком диапазоне ПСА.

Описанные методы диагностики в дальнейшем требуют обязательного морфологического подтверждения заболевания. С этой целью выполняется пункционная биопсия, которая наиболее достоверна при выполнении ее под контролем ультразвука.

Стадирование

Традиционно стадия рака предстательной железы определяется при пальцевом ректальном исследовании. Несмотря на субъективизм, данные пальпации простаты учитываются в большинстве классификаций. Низкая стоимость и простота выполнения неоспоримые достоинством метода.

ПСА

ПСА имеет большое значение для оценки степени распространенности рака предстательной железы, коррелируя со стадией заболевания. У больных 1-2 стадией при ПСА >10 нг/мл прорастание капсулы отмечается в 46%, инвазия в семенные пузырьки – у 13% и метастазы в тазовые лимфоузлы – у 11% больных. Уровень ПСA более 50 нг/мл указывает на распространение за капсулу железы в 80% случаев и на поражение регионарных лимфатических узлов – у 66% больных. Концентрация ПСA более 100 нг/мл ассоциирована с наличием регионарных или отдаленных метастазов в 100% наблюдений.

Тем не менее, у каждого конкретного больного точное определение распространенности опухолевого процесса только по значению ПСА невозможно. Комбинация данных ПСА с результатами пальцевого ректального исследования и степенью дифференцировки опухоли по данным биопсии (сумма Глисона) существенно повышает значение ПСА в стадировании заболевания.

Радионуклеидное сканирование скелета

До недавнего времени данный метод являлся обязательным при определении стадии рака предстательной железы. Сцинтиграфия скелета является высокочувствительным методом в диагностике костных метастазов, значительно превосходящим рентгенографию, клиническое обследование и показатели щелочной фосфатазы. Из-за высокой чувствительности часто отмечаются ложно-положительные результаты у пациентов с переломами костей и артропатиями. В последнее время от радионуклеидного сканирования с целью установления стадии процесса стали отказываться, так как при уровнях ПСА ниже 10 нг/мл вероятность наличия костных метастазов практически равна нулю. Тем не менее, у вновь выявленных больных раком предстательной железы с ПСА>10, наличием болей в костях или высокими показателями щелочной фосфатазы выполнение радионуклеидного исследования костного скелета обязательно.

Рентгенография костей обязательна для подтверждения наличия метастазов при неоднозначной трактовке радионуклеидного сканирования. Метод определяет характерные изменения костей таза и поясничного отдела позвоночника.

Рентгенография легких выявляет метастазы у 6% больных раком простаты на момент установления диагноза и должна выполняться во всех случаях.

ТРУЗИ

Современные трансректальные ультразвуковые датчики обеспечивают очень высокое качество изображения и позволяют детально визуализировать структуру простаты, окружающих ее органов и тканей, а также прицельно взять биопсию из измененного участка железы.

Ультразвуковая томография позволяет выявить инфильтрацию капсулы простаты, семенных пузырьков, мочевого пузыря, стенки прямой кишки, лимфатических узлов, что, естественно, позволяет уточнить стадию заболевания. К сожалению, около половины узлов рака предстательной железы размерами более 1 см не видны при ТРУЗИ. Чувствительность метода в оценке стадии составляет 66%, специфичность – 46%.

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ)

РКТ плохо визуализирует архитектонику предстательной железы, не позволяет достоверно отличить вторую стадию от третей, обладает низкой точностью в оценке состояния лимфатических узлов и, в целом, не имеет преимуществ перед ТРУЗИ.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Получаемая при МРТ информация соответствует таковой при ТРУЗИ. На томограммах так же видны структура предстательной железы, опухолевые узлы, их величина, степень прорастания капсулы, инфильтрация мочевого пузыря, семенных пузырьков, окружающей клетчатки. Учитывая высокую стоимость, МРТ не имеет преимуществ перед ТРУЗИ. Чувствительность метода в оценке стадии рака предстательной железы составляет 77%, специфичность 57%.

Экскреторная урография позволяет оценить функцию почек и уродинамику верхних мочевых путей. Цистоскопия является вспомогательным методом диагностики. При цистоскопии удается обнаружить асимметричную деформацию шейки мочевого пузыря. При этом трудно решить – прорастает ли опухоль из предстательной железы в мочевой пузырь или наоборот.

Тазовая лимфаденэктомия

Несмотря на применение всех современных методов диагностики рака предстательной железы, недооценка стадии отмечается в большом проценте случаев. Самую надежную информацию о состоянии подвздошных лимфатических узлов дает удаление лимфатических узлов (лимфаденэктомия), выполняемая либо во время радикальной простатэктомии, либо как самостоятельное (лапароскопическое) вмешательство у пациентов, которым планируется радикальное хирургическое или лучевое лечение. С появлением ПСА диагностическое значение тазовой лимфаденэктомии несколько уменьшилось, т.к. уровень сывороточного ПСА, сумма Глисона и стадия позволяют довольно точно прогнозировать наличие метастазов в лимфатических узлах. В связи с этим выполнение лимфаденэктомии у больных раком простаты с первой и второй стадиями, ПСА 7 и ПСА>10 уменьшает риск местного рецидива и улучшает безрецидивную выживаемостьы.

Адьювантная (профилактическая) гормональная терапия

В настоящее доказаны преимущества ранней максимальной андрогенной блокады после радикальной простатэктомии у больных с метастазами в лимфатические узлы.

Монотерапия антиандрогенами (Касодекс 150 мг/сутки) как адъювантное лечение после простатэктомии и лучевой терапии достоверно уменьшает риск прогрессии заболевания при сроке наблюдения до 3-х лет.

Лучевая терапия

Лучевая терапия показана пациентам с локальными формами рака предстательной железы первой и второй клинических стадий, желающим избежать хирургического лечения или имеющим высокий операционно-анестезиологический риск, а также больным с третьей клинической стадией. В последние годы широко применяется конформное облучение, позволяющее в трех проекциях выбрать наиболее рациональные условия лучевого воздействия с минимальным влиянием на окружающие ткани, при этом можно подвести большую суммарную очаговую дозу до 81 Гр. При традиционной лучевой терапии суммарная очаговая доза 60-70 Гр.

У пациентов с высоким риском поражения лимфатических узлов (ПСА>10 нг/мл, сумма баллов по шкале Глисона >7) желательно выполнение тазовой лимфаденэктомии, результаты лучевой терапии при метастазах неудовлетворительны. Вопрос о целесообразности применения лучевой терапии у пациентов с метастазами в лимфатических узлах (N+) остается спорным. Ряд работ показал достоверное увеличение безрецидивной выживаемости, улучшение местного контроля, но увеличения общей выживаемости (по сравнению с применением отсроченного гормонального лечения) нет.

Непосредственные местные лучевые реакции разной степени выраженности со стороны нижних мочевых путей и ректосигмоидного отдела толстой кишки наблюдаются у значительной части больных. Большинство из них купируется в течение ближайших 4 месяцев. Импотенция развивается более чем у половины (55-63%) пациентов в отдаленные сроки после окончания лучевой терапии. Другие возможные ближайшие и отдаленные осложнения лучевого лечения включают диарею (1.4-7.7%), ректальное кровотечение (2,6-14,9%), кровь в моче (2,6-10.8%), стриктуры (сужение) уретры (4,1-11%), недержание мочи (0,4-1,4%).

Данные последних лет свидетельствуют о преимуществе комбинированного гормоно-лучевого лечения у больных локальным раком предстательной железы с неблагоприятным прогнозом, а также пациентов с третьей клинической стадией.

Наблюдение за больными, перенесшими лучевую терапию, не отличается от такового после хирургического лечения: регулярное определение ПСА и выполнение пальцевого ректального исследования. При рецидиве опухоли после лучевого лечения выполнение радикальной простатэктомии сопряжено с большим числом осложнений (стриктура пузырно-уретрального анастомоза, недержание мочи) и поэтому выполняется редко.

Брахитерапия

Альтернативным методом лучевого воздействия при первой и второй стадии является брахитерапия или интерстициальная лучевая терапия. Брахитерапии — введение в предстательную железу под контролем УЗИ гранул радиоактивного I 125 . Доза облучения ткани простаты при использовании монотерапии I 125 достигает 140-160Гр, при комбинации с наружной лучевой терапией 120Гр. В отличие от дистанционной лучевой терапии, окружающие ткани при брахитерапии практически не страдают. Процедура введения капсул занимает около часа и проводится в амбулаторных условиях, что выгодно отличает ее от других видов лучевого лечения.

Результаты брахитерапии начальных стадий рака предстательной железы не уступают дистанционной лучевой терапии. Возможные осложнения: острая задержка мочи, уретрит, стриктура уретры, недержание мочи, язвы прямой кишки с возможным кровотечением, образование уретроректального свища. Однако частота этих осложнений невелика. У пациентов с третьей клинической стадией брахитерапия должна сочетаться с наружным облучением.

Отсроченное лечение

Только наблюдение без проведения лечения рака оправдано у пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями, такими как тяжелые формы сахарного диабета, ИБС, почечная, печеночная, легочная недостаточность и др. Рак предстательной железы практически не влияет на продолжительность их жизни. Наблюдению без лечения подлежат пациенты с высоко дифференцированной аденокарциномой – доброкачественной по течению. При второй стадии хорошо или умеренно дифференцированной опухоли при решении вопроса о возможном наблюдении во внимание должен приниматься возраст, ожидаемая продолжительность жизни, сопутствующие заболевания и мнение больного. Основой наблюдения является регулярное определение ПСА и выполнение пальцевого ректального исследования. В случае появления признаков прогрессии можно вернуться к рассмотрению других вариантов лечения или начать гормональную терапию.

Локальный рак предстательной железы представляет реальную угрозу для жизни и в конечном итоге может привести к гибели больного. Определения уровня ПСА сыворотки крови позволяет диагностировать заболевание на 5-7 лет раньше, что дает шанс на излечение. Радикальная простатэктоми – один из наиболее эффективных методов лечения локального рака простаты, дающая низкий процент осложнений и высокие показатели 10- и 15-летней выживаемости.

Copyright © 2008 | E-mail: | Конфиденциальность

При копировании материалов
ссылка на сайт обязательна.

Прорастание опухоли простаты в прямую кишку

12.4. Рак предстательной железы (простаты)

Этиология. Предполагают, что рак простаты обусловлен нарушениями эндокринной регуляции половой сферы, особенностями сексуальной жизни, питания, хроническими воспалительными заболеваниями (различные формы простатита).

Патологическая анатомия. Почти все раки простаты — аденокарциномы (95%), что походят из эпителия протоков и ацинусов желез простаты. В 5% случаев опухоли простаты происходят из стромы, нейроэндокринных желез или являются вторичным раком.

Классификация рака простаты в зависимости от происхождения

1. Непосредственное прорастание в простату рака мочевого пузыря

2. Непосредственное прорастание в простату рака прямой кишки

3. Метастазы в простату меланомы или рака легких

Большинство опухолей простаты (80%) возникает в периферической зоне, 15% раков возникают в промежностной и центральной (5%) зонах простаты.

· Гематогенный — метастазирование этим путем происходит чаще. За частотой метастазирования на первом месте расположены кости (позвоночника, таза, бедер, ребер), потом печень и легкие.

· Лимфогенный — рак простаты может метастазировать в регионарные лимфатические узлы, к которым принадлежат лимфатические узлы малого таза, расположенные ниже от бифуркации общих подвздошных артерий.

Классификация раков простаты

(код МКБ — О С61) за системой TNM (5-е издание, 1997 год).

Классификация касается лишь аденокарцином. Переходноклеточная карцинома простаты классифицируется в разделе опухолей мочевыделительного канала. Необходимо иметь гистологическое подтверждение диагноза. Категория N не зависит от локализации регионарных метастазов.

TNM Клиническая классификация

Т_x — недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т₁ — клинически бессимптомная опухоль, которая не пальпируется и не визуализируется

Т_1a — опухоль выявлена случайно при гистологическом исследовании; она занимает не больше 5% резецированной ткани

Т_1b — опухоль выявлена случайно при гистологическом исследовании; она занимает 5% резецированной ткани

Т_1c — опухоль выявлена при пункционной биопсии (например, по причине повышенного уровня PSA — простатоспецифического антигена)

Т₂ — опухоль ограничена простатой

Т_2a — опухоль поражает одну долю

Т₃ — опухоль распространяется за границы капсулы простаты

Т_3a — экстракапсулярное распространение (с одной стороны или двустороннее)

Т_3b — опухоль распространяется на семенные пузырьки

Т₄ — опухоль неподвижная или распространяется на сопредельные структуры, другие, чем семенные пузырьки: шейку мочевого пузыря, внешний сфинктер, прямую кишку, поднимающую мышцу и/ или стенку таза

1. Опухоль, выявленная в одной или обеих долях пункционной биопсией, но непальпабельная и невидимая для методов визуализации, классифицируется как Т_1с

2. Инвазия в верхушку простаты или в капсулу простаты (но не за ее границы), классифицируется не как Т₃, а как Т₂

N — Регионарные лимфатические узлы.

N_x — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N₀ — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

N₁ — имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах

М — Отдаленные метастазы

М_x — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

М₀ — отдаленные метастазы не определяются

М₁ — имеются отдаленные метастазы

М_1a — нерегионарный лимфатический узел(ы)

Клиника. Рак простаты продолжительное время протекает бессимптомно. Появление клинических проявлений заболевания чаще всего свидетельствует о запущенности процесса. Основными симптомами являются дизурия, задержка или недержание мочи, гематурия, полакиурия. В момент первичной диагностики при пальцевом ректальном исследовании выявляется очаг уплотнения простаты (наблюдают более чем у 50% больных).

Диагностика. Диагностика ранних поражений простаты остается трудной. При первичном обращении у 50-70% больных выявляют III-IV стадию заболевания. Часто рак простаты выявляют при клиническом и рентгенологическом обследовании больных с “поясничным радикулитом” (метастазы в позвоночник).

· Пальцевое ректальное исследование — основной метод диагностики рака простаты. Метод простой, дешевый и достаточно эффективный (чувствительность метода достигает 80%, при специфичности до 50%). Признаками рака простаты являются участки каменистой плотности в ткани железы, ее ассимметрия, бугристость, неподвижность слизистой оболочки прямой кишки над железой. Лишь 10% опухолей простаты, выявленных при пальцевом исследовании, являются довольно ограниченными и поддаются эффективному лечению.

· УЗИ — важным диагностическим методом является трансректальное ультразвуковое исследование простаты, которое позволяет обнаружить опухоли до 1 см в диаметре. При помощи УЗИ оценивают распространенность опухолевого процесса, прорастание в капсулу, взаимосвязь с мочевым пузырем и прямой кишкой. Особой ценностью метода является возможность визуального контроля продвижения иглы при выполнении пункционной биопсии.

· Пункционная биопсия простаты, выполненная через прямую кишку, с дальнейшим цитологическим или гистологическим исследованием материала, позволяет установить точный диагноз.

· Гистологическое исследование тканей, удаленных при аденомэктомии, лишь в 10% случаев выявляет начальный злокачественный рост.

u В случаях, когда раковая опухоль прорастает капсулу простаты, находят повышенную активность кислой фосфатазы в сыворотке крови. У больных с отдаленными метастазами данный показатель повышен более чем в 80% случаев.

u В кочестве диагностического маркера определяют в сыворотке крови уровень простатического специфического антигена (ПСА). При повышении его уровня более 6 нг/мл у трети мужчин выявляют рак простаты, но возможны псевдопозитивные результаты.

· Рентгенологические исследования используют с целью подтверждения диагноза, выявления метастазов и оценки функции и морфологических изменений верхних мочевыводящих путей (экскреторная урография). Рентгенография, КТ костей таза и/или органов забрюшинного пространства, радиоизотопное сканирование костей скелета позволяют установить распространенность опухолевого процесса и обнаружить метастазы в разных органах.

Лечение. В лечении рака простаты в настоящее время используют практически все специальные методы, которые применяются в онкологии — хирургический, лучевой, гормональный, химиотерапевтический, термический.

Определение стадии заболевания — решающий этап в исследовании и выборе рационального лечения рака простаты.

· Опухоли стадииТ_0-1, безсимптомные, выявляются при аутопсии или при исследовании ткани простаты, удаленной по поводу предполагаемой аденомы. Стадия А₁ (хорошо дифференцированные опухоли) имеет более благоприятный прогноз, чем стадия А₂ (мало дифференцированные новообразования).

· Опухоли стадии Т₂ растут в границах железы, выявляются при пальцевом исследовании простаты в виде характерных узлов; могут быть удалены оперативной путем. К сожалению, фактически лишь 10% раков простаты можно лечить с помощью радикального хирургического вмешательства. Во многих случаях в тазовых лимфатических узлах присутствуют метастазы, которые не выявляются при ректальном исследовании.

· Опухоли стадии Т₃ — раки, которые распространяются за границы капсулы железы (например, на семенные пузырьки, шейку мочевого пузыря), но не на другие тазовые структуры. Подобные опухоли составляют 40% всех впервые диагностированных раков и не подлежат радикальному хирургическому лечению.

· Опухоли стадии Т₄ — раки, которые прорастают в тазовые кости, лимфатические узлы или дальше. Около 50% впервые диагностированных опухолей относятся к стадии Т₄.

Ранняя стадия рака (Т₁-Т₂) требует проведения радикальной простатэктомии, дистанционной g-терапии или внутритканевого облучения.

· Хирургическое лечение — радикальная простатэктомия с сохранением нервного сплетения вокруг железы показана больным с небольшими опухолями. Показана больным в возрасте менее 70 лет и обеспечивает 10 — 15-годовое выживание; в 40-60% случаев сохраняется нормальная половая функция, но у 5-15% больных развивается недержание мочи.

· Лучевая терапия показана пожилым пациентам со значительным распространением раковой опухоли или при наличии других заболеваний внутренних органов, которые не разрешают выполнить хирургическое вмешательство. Облучение применяют также у лиц, которые желают сохранить половую активность. Случаи импотенции при интерстициальной имплантации изотопов встречаются реже, чем при дистанционной g-терапии.

Местно-распространенный рак простаты (Т₃) — при лечении преимущество предоставляется лучевым методам в комбинации с гормонотерапией.

· Гормональная терапия применяется с целью максимального снижения концентрации эндогенного тестостерона — так называемая андрогенная блокада. Существуют следующие методы андрогенной блокады:

1. Билатеральная орхидэктомия (кастрация).

2. Эстрогенная терапия (синестрол, фосфэстрол, хлортрианизен, микрофоллин).

3. Нестероидные антиандрогены (флутамид, косадекс, анандрон).

4. Стероидные антиандрогены (андрокур).

5. Агонисты (аналоги) ЛГРГ (золадекс, декапептил, простап).

6. Билатеральная орхидэктомия + антиандрогены.

7. Антиандрогены + эстрогены.

8. Агонисты (аналоги) ЛГРГ + антиандрогены.

Раньше кастрация в сочетании с эстрогенотерапией составляли основу лечения рака простаты в стадии Т₃ — Т₄. Однако, применение эстрогенов сопровождается рядом серьезных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. В настоящее время широкое распространение получили нестероидные антиандрогены, которые блокируют рецепторы к андрогенам непосредственно в ткани простаты и не вызывают осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Методом выбора является применение стероидного антиандрогенного препарата „Андрокур”, который имеет прямое антиандрогенное действие на опухолевый процесс и метастазы, влияет при помощи отрицательной обратной связи на гипоталамические рецепторы, что приводит к снижению выброса гонадотропинов и угнетению продукции андрогенов яичками. Препарат может применяться как в монотерапии, так и в комбинации с агонистами ЛГРГ или орхидэктомией (кастрацией). Средняя продолжительность лечебного эффекта при гормонотерапии составляет 9-18 месяцев.

· Химиотерапия рака простаты имеет ограниченное применение, поскольку опухоли малочувствительные к химиопрепаратам. При метастатических и гормонорезистентных формах рака применяют цисплатину, доксорубицин, циклофосфамид, винбластин и 5-ФУ.

Прогноз. Пятилетнее выживание больных на ранних стадиях после радикальной операции составляет 80%, после лучевой терапии — 80%, гормонотерапии — 45-65%. В поздних стадиях пятилетнее выживание больных составляет 10-30%.

Рак предстательной железы метастазы в прямой кишке

Метастазы при раке предстательной желез

При локальных формах рака, когда еще нет метастазов, рак предстательной железы хорошо поддается лечению. Лечение хирургическим путем возможно только при ранних стадиях. Прогноз при этом благоприятный.

Куда проникают метастазы?

Метастазы при раке предстательной железы появляются уже на 3-й стадии (при этом опухоль переходит за пределы простаты на семенные пузырьки). На 4-й стадии опухоль распространяется на мочевой пузырь, прямую кишку. Наибольшая опасность рака предстательной железы – распространение метастазов на печень, надпочечники и в легкие. В этом случае от них очень трудно избавиться. Метастазы во внутренних органах оказывают серьезное негативное воздействие на состояние организма и качество жизни такого больного.

Метастазы, распространяющиеся лимфогенным путем, могут возникнуть в тазовых и забрюшинных лимфатических узлах. Первыми раковой опухолью за пределами простаты поражаются лимфоузлы, расположенные по обе стороны от шейки мочевого пузыря.

Если метастазы распространились за пределы предстательной железы: во внутренние органы или кости, то проводится только симптоматическое (паллиативное) лечение. Цель такого лечения – купировать симптомы, которые вызывает распространившаяся раковая опухоль.

Метастазы рака простаты в костях могут проявляться сильной болью в нижних конечностях и спине. Впрочем, она легко купируется обезболивающими препаратами. Костные метастазы при раке простаты появляются обычно в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и костях таза.

Метастатический рак простаты имеет такую особенность, что при его развитии в течение длительного времени может не возникать каких-либо симптомов. В этом случае выявить наличие раковой опухоли возможно только при регулярном обследовании простаты, которое должны проходить все мужчины старше 50 лет. Для выявления метастазов применяют КТ и МРТ, экскреторную урографию, рентгенологическое обследование.

Методы лечения

На поздних стадиях рака предстательной железы применяются такие методы лечения:

химиотерапия; гормональные препараты; облучение предстательной железы и региональных лимфоузлов.

При лечении метастазирующего рака простаты применяются щадящие схемы химиотерапии и гормональные препараты. Медикаментозные препараты и химиотерапевтические средства направлены на сдерживание рецидивирующего процесса. Однако, химиотерапия вызывает множество побочных эффектов, таких как нарушение пищеварения, выпадение волос, ослабление иммунитета. Прием гормонов блокирует воздействие тестостерона на клетки предстательной железы, благодаря чему уменьшается скорость роста раковой опухоли и ее метастазов.

Основным методом лечения удаленных метастазов является лучевая терапия. Радиация разрушает злокачественные клетки, облегчая состояние больного. Также при метастазах в костях нужно поддерживать в организме необходимый уровень витамина D и кальция, для того чтобы укрепить костную ткань и избежать переломов. В этих же целях применяются бифосфонаты (они замедляют вымывание из костей кальция) и эоледроновая кислота.

Еще одним методом лечения костных метастазов является введение в вену радиоактивных препаратов, которые разносятся по крови и оседают в метастазах, облучая при этом злокачественные клетки.

Рак простаты прогрессирует довольно медленно. Поэтому, благодаря современным методам лечения рака предстательной железы, удается добиться продолжительного срока жизни даже у больных с 3-й и 4-й стадиями рака.

Метастазы при раке предстательной железы и их локализация в организме мужчины

Человеческий организм работает как хорошо отлаженный механизм. При малейших нарушениях в системе возникает болезнь. Причин, приводящих к появлению рака предстательной железы, может быть несколько:

стресс; истощение организма; наследственность; плохая экология; нарушение гормонального фона.

Стресс проявляется как специфическая реакция индивидуума на повседневные дела, обстоятельства. В результате наступает мобилизация всех ресурсов организма. Нередко у мужчин возникает патологическая стрессовая ситуация, а ее хроническое течение способствует появлению рака простаты.

Скорость формирования онкологического заболевания зависит от состояния всего организма мужчины и степени величины накопившихся проблем. Чем старше мужчина, тем больше у него шансов заболеть раком простаты.

У лиц пожилого возраста, после обследования, в тканях предстательной железы обнаруживаются раковые клетки. Рак предстательной железы формируется с метастазами очень медленно, в течение многих лет не проявляет себя никакими признаками. Наиболее часто метастазы рака возникают в связи с наличием у больного генетической предрасположенности к появлению болезни. Недуг появляется благодаря наследованию гена НРС1, находящегося в ДНК. Тестостерон, как мужской гормон, способствует быстрому росту опухоли при раке простаты.

Некоторые инфекции половых путей создают благоприятные условия для развития злокачественной опухоли в простате. Наиболее сильные провокаторы онкологического процесса — вирус герпеса и папилломавирус. В случае возникновения рака, необходимо обратить внимание на продукты и качество приготовленной пищи.

Жиры, содержащиеся в большом количестве в мясе и молоке, способствует появлению симптомов, указывающих на рак простаты. Большое количество фруктов и овощей предохраняет организм от перерождения клеток в тканях железы. В овощах отсутствует жир, способствующий изменению в клетках, но есть ликопин, оказывающий противораковое действие. Витамины и минералы действуют двояко на организм.

Растительные продукты не предотвращают появления рака простаты. Риск возникновения опухоли повышается при употреблении большого количества кальция, содержащегося в пищевых продуктах.

Признаки наличия опухоли в предстательной железе

Коварство недуга заключается в полном отсутствии клинических симптомов на протяжении некоторого времени. При значительном росте опухоли, она сдавливает канал уретры. Моча начинает выводиться по капле, при этом сам мочевой пузырь значительно увеличен в размерах. Благодаря современным методам диагностики, опухоль выявляется на ранних стадиях. В более запущенных случаях у больного появляются:

кровь в моче; анурия; прерывистая мочевая струя; учащение мочеиспускания; боль при выведении урины.

При сильных болях в костях мужчина может заподозрить метастазы рака. Они появляются в позвоночном столбе, затрагивают кости таза, поясничную часть спины, кости нижних конечностей. Симптомы метастазирования опухоли сочетаются с потерей веса, немотивированной слабостью и усталостью.

Нередко рак предстательной железы с метастазами вызывает появление опасного состояния — острую задержку мочи, требующую немедленной медицинской помощи.

Частые инфекции мочевых путей могут указывать на рак простаты. С возрастом вероятность поражения метастазами соседних органов увеличивается. Во многих случаях недуг ничем не выдает себя, и метастазы обнаруживаются при плановом урологическом осмотре.

Болезненные ощущения при мочеиспускании усиливаются при росте злокачественной опухоли и метастазировании ее клеток в ткани соседних органов.

Появление крови в моче зависит от степени опухолевого процесса. Постоянное ее присутствие в анализах указывает на запущенность процесса и наличие метастазов в костях. В случае рака простаты гематурия может появиться внезапно.

Процесс метастазирования в другие органы при раке простаты

Рак предстательной железы с метастазами имеет особую клиническую картину, для которой характерно наличие изменений в костных тканях. Врачи установили, что метастазы при раке могут встречаться двух видов: остеобластические поражения и остеолитические изменения в костях.

При остеобластических изменениях в ткани происходит увеличение количества минеральных веществ, при остеолитическом процессе они вымываются из организма, и возрастает вероятность возникновения переломов. Клетки, образующие рак предстательной железы, имеют двоякое предназначение: они одновременно могут разрушать или стимулировать процесс деления клеток костной ткани.

Процесс поражения органов опухолью происходит благодаря миграции клеток по кровяному и лимфатическому руслу, с дальнейшим проникновением в ткани многих органов. Метастазы в костях влияют на функциональные особенности органов в организме человека.

В процессе разрастания злокачественной опухоли здоровые клетки заменяются раковыми, возникают опухолевидные костные образования. Полностью изменяется состав ткани, увеличивается в ней количество кальция, натрия, магния, фтора. Метастазы влияют на работу красного костного мозга: изменяется общее количество эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. Чаще чем другие органы метастазами при опухоли простаты поражается поясничный отдел позвоночника, намного реже — бедренная кость или грудной отдел.

Клинические проявления поражения метастазами органов и тканей организма

Очень часто рак предстательной железы с метастазами развивается бессимптомно на ранних стадиях злокачественного процесса. Большинство мужчин, страдающих наличием рака простаты, отмечают появление болей различной интенсивности в поясничном отделе или в костях, реже наблюдается нарушение функции в том участке тела, где находится ткани, пронизанные метастазами.

Поражение спинного мозга злокачественной опухолью вызывает определенные изменения в позвоночнике. Боль становится нестерпимой при движениях, нагрузках, распространяются по ходу нервных стволов. Развивается нарушение чувствительности в виде онемения; наблюдаются гипостезии в области живота. Боли в нижней трети спины носят нестерпимый, ноющий, стреляющий характер.

Нарушаются процессы мочеиспускания, а у некоторых больных развивается симптоматика, соответствующая повышенному содержанию ионов кальция в плазме крови. У больного резко проявляются симптомы жажды, нарастает тошнота, может возникнуть усталость и пропадает аппетит.

В зависимости от места локализации рака, у больного немеет левая или правая нога. Следом за потерей чувствительности в пораженном органе быстро наступает болевой синдром. Метастазы в кости обнаруживают на поздних стадах недуга.

Метастазы при раке простаты в бедренные и тазовые кости

У 20% больных злокачественными опухолями простаты, метастазами поражаются бедренные кости или кости, образующие большой и малый таз человека. При таком поражении происходит значительное их разрушение. Больной с трудом передвигается без посторонней помощи, любые нагрузки на пораженную ногу взывают сильную боль. Движение становится возможным только с помощью трости или ходунков. Из-за своей несостоятельности, у больного развивается социофобия.

Тазовый комплекс поражается метастазами намного реже, чем кости конечностей. Чужеродные раковые клетки разрушают костную ткань, вызывая ее минерализацию, изменяется баланс фосфора, меди, кальция. Ноги больного становятся чувствительными к холоду, в местах образования опухоли кожа бледного цвета, сухая на ощупь, затем возникает боль в голенях или появляются судороги в мышцах.

Боль очень сильная, возникает через некоторое время после начала ходьбы, не проходит после отдыха. Нередко в области плечевого отдела верхних конечностей могут появляться патологические переломы. Их наличие указывает на присутствие метастазов в костях. Рак предстательной железы с метастазами в кости верхних конечностей формирует постоянно усиливающуюся боль, которая становится нестерпимой в ночные часы.

Нарастающая гиперкальциемия подкрадывается незаметно: в костях уже есть изменения, но намного позднее наступает нарушение в работе соседних органов. У больного раком предстательной железы метастазы способствуют возникновению:

Современные методы диагностики метастазов в позвоночнике и костях

Рак простаты не зря называют «незаметным врагом». Он развивается в течение длительного периода, а на его фоне ускоряются процессы деформации и разрушения костной ткани. Со своими проблемами мужчина обращается к онкологу. От этого специалиста зависит своевременное принятие мер по диагностике и лечению рака предстательной железы с метастазами в кости. Заболевание «созревает» длительное время.

Боли в костях могут появиться через 10 лет болезни. Диагностика недуга начинается с рентгенологического обследования и терапии радиоизотопами. Одновременно специалист применяет скрининговые тесты, позволяющие выявить лиц с факторами риска развития рака предстательной железы с метастазами в кости.

У мужчин с раком простаты тесты позволяют обнаружить некоторые формы опухоли. Один из действенных методов диагностики рака с метастазами — биопсия. Для нее отбирают небольшие кусочки тканей, позволяющие подтвердить наличие или отсутствия опухоли в простате. При трансректальном изучении врач определяет место предполагаемой биопсии.

Исследования не является очень точными, поскольку не дают прямого ответа на вопрос о природе опухоли. Рак предстательной железы с метастазами определяется при помощи простатспецифического антигена, скорость которого указывает на размеры злокачественного образования. При уровне антигена до 20 нг/мл, метастазы не образовались в костной ткани или других органах. Наличие антигена свыше 40 нг/мл указывает на массивное метастазирование раковой опухоли.

Колебания в уровне антител указывают на эффективность терапии или рецидив болезни. Обнаружив антиген выше 20 нг/мл, специалист назначает тест на метастазирование. После рентгенологического исследования можно определить, поражена ли костная система недугом.

Лечение рака простаты после установления его метастазирования в другие органы

Последние исследования показали, что лечение рака необходимо подбирать, учитывая такие факторы, как:

Проводится комплексное лечение с применением выжидательной тактики или лучевая терапия. При активном наблюдении специалист проводит мониторинг развития рака, изучает его прогрессирование, с целью точного определения начала лечения. Хирургическое вмешательство предполагает проведение удаления предстательной железы.

Одновременно иссекаются близлежащие сосуды и семявыносящие протоки. Этот вид лечения намного продлевает жизнь больного, снижая вероятность наступления рецидива недуга. Оперативное вмешательство противопоказано лицам преклонного возраста.

При проведении лечения с применением лучевой терапии, опухоль разрушается с помощью дистанционно направляемых лучей. При гормональном лечении врач хирургическим путем удаляет яички, с целью приостановить выработку мужских половых гормонов. Алгоритм лечения локализованного рака предусматривает проведение:

активного наблюдения; дистанционного облучения; брахитерапии; удаления предстательной железы.

Радикальные методы лечения наиболее эффективны. Их проводят мужчинам до 65 лет при уровне простатспецифического антигена в 10 нг/мл. Все больные раком простаты и метастазами формируются в 3 группы риска по уровню выживаемости.

У мужчин, имеющих высокий риск, уровень жизни повышается при использовании гормонального лечения, но при этом возрастает количество побочных эффектов. У пациентов с ограниченным раком простаты применяются новые виды лечения. После удаления опухоли, уровень антигена ПСА падает до 0. Рецидив опухоли с метастазами лечится в зависимости от сопутствующих заболеваний и данных исследования. Назначаются для лечения:

При терапии рака простаты могут появиться побочные эффекты в виде:

Рак предстательной железы имеет хороший прогноз, а шансы на выживание — максимальные, в пределах 91-95% .

Лечение рака простаты с метастазами дает шанс многим больным на увеличение продолжительности жизни.

Поделитесь ей с друзьями и они обязательно поделятся чем-то интересным и полезным с Вами! Это очень легко и быстро, просто Нажмите кнопку сервиса, которым чаще всего пользуетесь:

Источники: http://www.help-patient.ru/oncology/types/prostate/, http://www.e-reading.mobi/chapter.php/73644/40/Bashtan_-_Onkologiya._Metodicheskoe_posobie.html, http://rakprotiv.ru/rak-predstatelnoj-zhelezy-metastazy-v-pryamoj-kishke/