Простата проросла в прямую кишку

Симптомы рака предстательной железы по стадиям

Ежегодно растет доля рака простаты в общем объеме онкологической заболеваемости. Если несколько лет назад он занимал 6-е место по распространенности, то в последние годы вплотную приблизился к тройке самых частых по локализации раковых опухолей у мужчин.

Мы расскажем, как не просмотреть столь грозное заболевание и при каких симптомах обратиться за медицинской помощью.

Симптомы заболевания

Первые две стадии рака простаты – это настолько маленький патологический очаг, что чаще всего он не нарушает нормальное функционирование мужской половой системы. Такой рак обычно случайно находят во время операции или скрининга.

Опухоль растет медленными темпами и заболевание прогрессирует незаметно для мужчины. В связи с этим, первые признаки рака предстательной железы, которые явно обращают на себя внимание, развиваются в среднем через 20 лет от начала заболевания.

1 стадия – опухоль в подслизистом слое, микроскопических размеров. Характерных симптомов рака простаты 1 степени нет. Из неспецифических симптомов возможны:

  • похудение;
  • головная боль;
  • снижение аппетита;
  • утомляемость;
  • рецидивирующий тромбофлебит;
  • кровоточивость.

Чаще всего рак простаты на этой стадии протекает совершенно бессимптомно.

В биохимическом анализе крови бывает понижение уровня всех белков, в частности, альбумина – гипоальбуминемия.

2 стадия – опухоль прорастает всю толщу органа и капсулу. В зависимости от того, нарушает ли опухоль отток мочи по мочеточнику, симптомы рака простаты 2 степени могут проявляться или нет.

Если опухоль сдавливает мочеточник, то появляются:

  • чувство неполного опорожнения;
  • учащеное мочеиспускание;
  • никтурия – частое мочеиспускание ночью;
  • ослабление струи мочи;
  • ложные позывы помочиться;
  • императивные позывы – невозможность удержать мочу при желании помочиться.

Иногда появляется недержание мочи, которое является следствием или задержки мочи, или опухолевым поражением сфинктера. Прорастание опухоли в сфинктер является симптомом рака предстательной железы уже 4 стадии.

3 стадия – опухоль разрастается за пределами капсулы. Симптомы рака простаты или только возникают, если не было никаких проявлений до 3 степени, или прогрессируют. Преимущественно, опухоль обнаруживают именно на этой стадии, потому что доставляемый ей дискомфорт вынуждает обратиться к врачу.

Все те признаки, что были на предыдущих стадиях, вступают в полную силу. Незначительная боль в тазу или спине становится докучающей, мочиться все сложнее, нарастает слабость, снижается работоспособность. Боль в спине на этой стадии обусловлена сдавлением разросшейся железой чувствительных нервных окончаний малого таза.

4 стадия – инвазия опухоли в соседние органы, метастазы в регионарные лимфоузлы или в отдаленные, в кости, во внутренние органы. Первый симптом появления метастазов – умеренная боль в тазу, нижней части спины.

Признаками прорастания рака простаты в прямую кишку являются такие симптомы, как:

  • запор;
  • тенезмы – болезненные позывы на дефекацию без опорожнения кишечника;
  • кровотечение из прямой кишки;
  • выделение слизи и заднего прохода;
  • кишечная непроходимость.

Если рак пророс в мочевой пузырь или мочеточник, появляется примесь крови в моче и сперме. Недержание мочи развивается при поражении сфинктера мочевого пузыря.

При метастазировании симптомы рака простаты 4 степени зависят от локализации метастазов, прогноз при их наличии значительно ухудшается.

Чаще всего поражаются кости скелета, поэтому основной симптом – боль в месте, соответствующем расположению метастатического очага. Прорастая, он разрушает кость вплоть до патологического перелома.

Метастазы в позвонки могут приводить к сдавлению спинного мозга и вялому параличу конечностей.

Кроме паховых, поражаются парааортальные и надключичные лимфоузлы.

Редко наблюдается метастазирование в органы: легкие, печень, головной и спинной мозг. Здесь на первое место будут выходить симптомы поражения данной системы:

  • кашель, одышка при поражении легких;
  • тяжесть или боль в правом подреберье, желтуха, нарушение пищеварения при поражении печени;
  • центральные и периферические параличи, выпадение чувствительности при поражении ЦНС.

Рак может развиваться из аденомы простаты, симптомы сохранятся все те же, но будет более выражен обструктивный момент – нарушение мочеиспускания, развитие двухстороннего гидронефроза. Хронический простатит как очаг воспаления иногда перерождается в злокачественную опухоль.

Диагностика

  • Пальцевое исследование. Ежегодно после 40 лет.
  • УЗИ предстательной железы; при обнаружении патологических очагов выполняется биопсия.
  • Трансректальная ультрасонография – выявляет опухоли до 5 см в диаметре.
  • Простат-специфический антиген (ПСА) – белок, вырабатываемый опухолями простаты. В норме его уровень – 4 нг/мл, достоверным симптомом рака простаты у мужчин считается превышение этого значения в 5 и более раз.
  • Компьютерная томография (КТ) – позволяет оценить масштаб распространения процесса (поражение лимфоузлов, костей, внутренних органов).
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) – позволяет лучше, чем на КТ визуализировать органы малого таза.
  • Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) используется для оценки масштаба вовлечения в опухолевый процесс различных органов.
  • Лечение рака предстательной железы (простаты) по симптомам и стадиям

    Схема составляется индивидуально, с учетом стадии заболевания и состояния пациента.

    Радикальная простатэктомия производится при 1 и 2 стадии. Не влияет на потенцию у половины и более больных. У молодых людей применяется наружная радиотерапия.

    Лечение 3 стадии – лучевая терапия. Хирургически удаляются тазовые лимфоузлы и остаточные опухоли. Может использоваться радиотерапия плюс гормональная. При 3 и 4 стадии выполняется паллиативная трансуретральная резекция. Больше об оперативном лечении рака предстательной железы можно прочесть здесь.

    Профилактика

    Специфической профилактики не разработано. Мужчинам старше сорока лет необходимо ежегодно проходить обследование у уролога, чтобы выявить опухоль на первых стадиях.

    В это обследование входят пальцевое исследование простаты и определение уровня ПСА крови. Для снижения риска появления рака предстательной железы нужно:

    • ограничение количества животных жиров в потребляемой пище, соблюдение диеты;
    • исключение токсического воздействия на организм алкоголя, никотина;
    • регулярная половая жизнь;
    • высокая двигательная активность и легкий спорт (при одобрении врача!);
    • рациональный режим труда и отдыха.

    Внимательное и бережное отношение к собственному здоровью позволят вам вовремя заметить признаки и симптомы начинающегося рака простаты. Диагностированный на первых стадиях и пролеченный рак – залог того, что впереди еще много лет полноценной жизни.

    Узнайте о первых симптомах начинающегося рака легких на случай, если заподозрите развитие метастаз.

    Каков прогноз при раке легких на разных стадиях? В этом материале можно узнать, на что надеяться.

    Опухоли предстательной железы
    (рак предстательной железы, аденома и др.)

    Диагностика заболевания

    Для диагностики рака предстательной железы применяется пальцевое исследование прямой кишки, анализ крови на наличие простато-специфического антигена (ПСА), радионуклеидное сканирование и рентгенография костного скелета, ультразвуковое исследование предстательной железы через прямую кишку (ТРУЗИ), рентгеновская компьютерная томография (РКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ).

    Статистика

    Заболеваемость раком предстательной железы (РПЖ) неуклонно увеличивается, особенно у мужчин пожилого возраста.

    В ряде стран в структуре онкологических заболеваний данная опухоль выходит на 2-3 место после рака легкого и желудка, а в США – на первое место. Смертность от рака предстательной железы среди онкологических заболеваний занимает второе место после рака легкого. В конце 80-х годов отмечался резкий рост заболеваемости раком простаты, который постепенно снизился до обычных показателей, что объясняется выявлением (скринингом) большого количества бессимптомных форм рака в связи с внедрением в повседневную практику диагностики опухолевого маркера – простато-специфического антигена (ПСА). Доля рака предстательной железы в структуре заболеваемости мужского населения России также неуклонно возрастает. Стандартизованный показатель заболеваемости в России в 1999 году составил 14,3 на 100 000 мужского населения.

    До 40% мужчин в возрасте 60-70 лет имеет микроскопический (латентный) рак предстательной железы. Только в 10% случаев латентная форма переходит в клинически проявляющуюся и приводит к смерти лишь 3-5% мужского населения. В связи с особенностями клинического течения опухоль может долгие годы не сказываться на самочувствии больного.

    Факторы, оказывающие влияние на развитие рака предстательной железы

    Возраст — наиболее важный эпидемиологический фактор. У 70% мужчин старше 80 лет имеются различные формы рака предстательной железы, в том числе латентные (не проявляющиеся клиническими симптомами).

    Питание. В ряде исследований было установлено, что риск развития заболевания повышается при употреблении большого количества животных жиров. У полных мужчин чаще диагностируется рак простаты.

    Витамин D. Ультрафиолетовое излучение, возможно, также влияет на риск развития рака предстательной железы. Чем южнее, тем ниже заболеваемость. Объясняется это достаточным содержанием витамина D3 — ингибитора клеточного роста.

    Генетические факторы. Примерно 9% случаев рака предстательной железы обусловлено генетическими причинами, хотя не известно какой ген отвечает за это. Риск заболеть раком предстательной железы в 2-3 раза выше у мужчин, ближайшие родственники которых заболели раком предстательной железы в относительно молодом возрасте. Чем больше родственников болело, тем выше вероятность развития заболевания. Если больны кровные родственники, то риск увеличивается в 8 раз.

    Метастазирование

    Рак предстательной железы распространяется путем местного инвазивного роста, по току лимфы (лимфогенно) и крове (гематогенно). Местная инвазия нередко предшествует появлению метастазов. Опухоль наиболее часто прорастает капсулу предстательной железы, вовлекая в процесс основание мочевого пузыря и семенные пузырьки. Возможно распространение рака простаты на уретру — мочевыводящий канал. Прорастание в прямую кишку довольно редко из-за наличия анатомического барьера между простатой и кишкой в виде плотной соединительнотканной перегородки — фасции Деновилье.

    Лимфогенные метастазы наиболее часто поражают внутритазовые лимфатические узлы. Следующими по частоте локализации метастазов являются внутренние и наружные подвздошные лимфоузлы.

    Гематогенные метастазы часто поражают костный скелет, преимущественно позвоночник, бедренные кости и кости таза. Костные метастазы обнаруживают у 80% больных, погибающих от рака простаты. Не редкость при запущенном раке метастазы в легкие, печень, головной мозг.

    Клиническая картина рака предстательной железы

    В начальных стадиях рак предстательной железы клинически не проявляется, его обычно выявляют при углублённом обследовании пациентов с повышенными показателями простато-специфического антигена (ПСА).

    Развитие симптоматики связано с увеличением размеров органа и появлением регионарных и отдаленных метастазов. Увеличение объема предстательной железы приводит к развитию симптомов инфравезикальной обструкции (затрудненное мочеиспускание вялая струя, появление остаточной мочи), ирритативных симптомов (учащенное мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию), нарушению уродинамики верхних мочевых путей (нарушение оттока мочи из почек), что, в свою очередь, приводит к развитию хронической почечной недостаточности.

    Местно-распространенный рак предстательной железы может сдавливать и прорастать в прямую кишку. В подобных случаях жалуются на запоры, ложные позывы на дефекацию, кровотечения, выделения слизи из прямой кишки. В России до 70%больных раком предстательной железы обращаются к врачу при 3-4 cтадии заболевания, то есть при наличии метастазов. Заставляют больного обратиться к врачу боли, появляются при метастазах в кости. Некоторые больные жалуются на лимфостаз и отеки нижних конечностей, вызываемые опухолевой трансформацией лимфатических узлов. По мере прогрессирования опухолевого процесса состояние больного ухудшается, развивается кахексия, анемия, кровотечения из мочевого пузыря.

    ДИАГНОСТИКА РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

    Пальцевое исследование прямой кишки

    Пальцевое исследование прямой кишки – самый простой, дешевый и безопасный метод диагностики рака предстательной железы. Характерными признаками данного заболевания являются увеличение размеров, изменение консистенции, наличие плотных узлов, асимметрии, нарушение подвижности. Пальпируемый неподвижный опухолевый инфильтрат или прорастание в кишку говорят о далеко зашедшем опухолевом процессе. Дифференциальный диагноз проводится с доброкачественной гиперплазией (ДГП), камнями предстательной железы, простатитом, опухолями прямой кишки. Только в одной трети случаев пальпируемых узлов в предстательной железе впоследствии диагностируется рак. Точность диагностики рака простаты при ректальном пальцевом исследовании составляет 30—50%.

    Простато-специфический антиген (ПСА)

    ПСА представляет собой белок, выделенный в 1979 году из ткани предстательной железы человека. А уже в 1980 году был создан серологический тест для определения ПСА в сыворотке крови. Период полураспада ПСА составляет 2,2-3,2 суток. Поэтому для нормализации ПСА после манипуляций на предстательной железе или радикальной операции может потребоваться несколько недель.

    Биопсия и трансуретральная резекция обязательно приводят к увеличению сывороточного ПСА, в среднем, на 5,9-7,9 нг/мл. Через 15-17 дней уровень нормализуется. При цистоскопии, трансректальном УЗИ и пальцевом исследовании предстательной железы ПСА практически не повышается.

    При острых и хронических простатитах, когда разрушаются клетки эпителия простаты и нарушаются физиологические барьеры, в норме не позволяющие ПСА проникать за пределы протоков предстательной железы, также отмечается его увеличение.

    Определения ПСА позволяет выявлять ранние и локальные формы рака предстательной железы. Но чувствительность метода недостаточна для определения латентного, микроскопического рака простаты: в 20-40% случаев отмечается нормальная концентрацией ПСА в сыворотке крови. А при третьей и четвертой стадиях рака ПСА положителен почти в 100% случаев. При нормальных размерах и консистенции железы, установленных при пальцевом исследовании, увеличение уровня ПСA выше 20 нг/мл свидетельствует в пользу злокачественного процесса и требует биопсии.

    Наибольшие трудности возникают при интерпретации значений ПСA в диапазоне от 4 нг/мл до 10 нг/мл. Для решения вопроса о необходимости биопсии предстательной железы у данных пациентов были предложены такие показатели как плотность ПСА, скорость прироста ПСА, возрастные нормы, соотношение различных сывороточных фракций ПСА.

    Плотность ПСА

    Плотность ПСА представляет собой отношение концентрации ПСА к объему предстательной железы, определяемому с помощью ТРУЗИ – ультразвуковом исследовании простаты через прямую кишку. Учитывая более высокие концентрации ПСА у больных раком по сравнению с аденомой при одинаковом объеме железы, данный показатель может быть использован для определения вероятности наличия аденокарциномы в нормальной при пальцевом исследовании железе при значениях ПСА 4-10 нг/мл, и соответственно, для принятия решения о показаниях к биопсии. Некоторые авторы полагают, что при нормальных данных пальцевого исследования и плотности ПСА 0.15). При ПСА, находящемся в диапазоне 2-10 нг/мл, использование данного соотношения помогает избежать ненужной биопсии. Клинически значимый рак предстательной железы может быть обнаружен благодаря использованию данного соотношения даже при более низком диапазоне ПСА.

    Описанные методы диагностики в дальнейшем требуют обязательного морфологического подтверждения заболевания. С этой целью выполняется пункционная биопсия, которая наиболее достоверна при выполнении ее под контролем ультразвука.

    Стадирование

    Традиционно стадия рака предстательной железы определяется при пальцевом ректальном исследовании. Несмотря на субъективизм, данные пальпации простаты учитываются в большинстве классификаций. Низкая стоимость и простота выполнения неоспоримые достоинством метода.

    ПСА

    ПСА имеет большое значение для оценки степени распространенности рака предстательной железы, коррелируя со стадией заболевания. У больных 1-2 стадией при ПСА >10 нг/мл прорастание капсулы отмечается в 46%, инвазия в семенные пузырьки – у 13% и метастазы в тазовые лимфоузлы – у 11% больных. Уровень ПСA более 50 нг/мл указывает на распространение за капсулу железы в 80% случаев и на поражение регионарных лимфатических узлов – у 66% больных. Концентрация ПСA более 100 нг/мл ассоциирована с наличием регионарных или отдаленных метастазов в 100% наблюдений.

    Тем не менее, у каждого конкретного больного точное определение распространенности опухолевого процесса только по значению ПСА невозможно. Комбинация данных ПСА с результатами пальцевого ректального исследования и степенью дифференцировки опухоли по данным биопсии (сумма Глисона) существенно повышает значение ПСА в стадировании заболевания.

    Радионуклеидное сканирование скелета

    До недавнего времени данный метод являлся обязательным при определении стадии рака предстательной железы. Сцинтиграфия скелета является высокочувствительным методом в диагностике костных метастазов, значительно превосходящим рентгенографию, клиническое обследование и показатели щелочной фосфатазы. Из-за высокой чувствительности часто отмечаются ложно-положительные результаты у пациентов с переломами костей и артропатиями. В последнее время от радионуклеидного сканирования с целью установления стадии процесса стали отказываться, так как при уровнях ПСА ниже 10 нг/мл вероятность наличия костных метастазов практически равна нулю. Тем не менее, у вновь выявленных больных раком предстательной железы с ПСА>10, наличием болей в костях или высокими показателями щелочной фосфатазы выполнение радионуклеидного исследования костного скелета обязательно.

    Рентгенография костей обязательна для подтверждения наличия метастазов при неоднозначной трактовке радионуклеидного сканирования. Метод определяет характерные изменения костей таза и поясничного отдела позвоночника.

    Рентгенография легких выявляет метастазы у 6% больных раком простаты на момент установления диагноза и должна выполняться во всех случаях.

    ТРУЗИ

    Современные трансректальные ультразвуковые датчики обеспечивают очень высокое качество изображения и позволяют детально визуализировать структуру простаты, окружающих ее органов и тканей, а также прицельно взять биопсию из измененного участка железы.

    Ультразвуковая томография позволяет выявить инфильтрацию капсулы простаты, семенных пузырьков, мочевого пузыря, стенки прямой кишки, лимфатических узлов, что, естественно, позволяет уточнить стадию заболевания. К сожалению, около половины узлов рака предстательной железы размерами более 1 см не видны при ТРУЗИ. Чувствительность метода в оценке стадии составляет 66%, специфичность – 46%.

    Рентгеновская компьютерная томография (РКТ)

    РКТ плохо визуализирует архитектонику предстательной железы, не позволяет достоверно отличить вторую стадию от третей, обладает низкой точностью в оценке состояния лимфатических узлов и, в целом, не имеет преимуществ перед ТРУЗИ.

    Магнитно-резонансная томография (МРТ)

    Получаемая при МРТ информация соответствует таковой при ТРУЗИ. На томограммах так же видны структура предстательной железы, опухолевые узлы, их величина, степень прорастания капсулы, инфильтрация мочевого пузыря, семенных пузырьков, окружающей клетчатки. Учитывая высокую стоимость, МРТ не имеет преимуществ перед ТРУЗИ. Чувствительность метода в оценке стадии рака предстательной железы составляет 77%, специфичность 57%.

    Экскреторная урография позволяет оценить функцию почек и уродинамику верхних мочевых путей. Цистоскопия является вспомогательным методом диагностики. При цистоскопии удается обнаружить асимметричную деформацию шейки мочевого пузыря. При этом трудно решить – прорастает ли опухоль из предстательной железы в мочевой пузырь или наоборот.

    Тазовая лимфаденэктомия

    Несмотря на применение всех современных методов диагностики рака предстательной железы, недооценка стадии отмечается в большом проценте случаев. Самую надежную информацию о состоянии подвздошных лимфатических узлов дает удаление лимфатических узлов (лимфаденэктомия), выполняемая либо во время радикальной простатэктомии, либо как самостоятельное (лапароскопическое) вмешательство у пациентов, которым планируется радикальное хирургическое или лучевое лечение. С появлением ПСА диагностическое значение тазовой лимфаденэктомии несколько уменьшилось, т.к. уровень сывороточного ПСА, сумма Глисона и стадия позволяют довольно точно прогнозировать наличие метастазов в лимфатических узлах. В связи с этим выполнение лимфаденэктомии у больных раком простаты с первой и второй стадиями, ПСА 7 и ПСА>10 уменьшает риск местного рецидива и улучшает безрецидивную выживаемостьы.

    Адьювантная (профилактическая) гормональная терапия

    В настоящее доказаны преимущества ранней максимальной андрогенной блокады после радикальной простатэктомии у больных с метастазами в лимфатические узлы.

    Монотерапия антиандрогенами (Касодекс 150 мг/сутки) как адъювантное лечение после простатэктомии и лучевой терапии достоверно уменьшает риск прогрессии заболевания при сроке наблюдения до 3-х лет.

    Лучевая терапия

    Лучевая терапия показана пациентам с локальными формами рака предстательной железы первой и второй клинических стадий, желающим избежать хирургического лечения или имеющим высокий операционно-анестезиологический риск, а также больным с третьей клинической стадией. В последние годы широко применяется конформное облучение, позволяющее в трех проекциях выбрать наиболее рациональные условия лучевого воздействия с минимальным влиянием на окружающие ткани, при этом можно подвести большую суммарную очаговую дозу до 81 Гр. При традиционной лучевой терапии суммарная очаговая доза 60-70 Гр.

    У пациентов с высоким риском поражения лимфатических узлов (ПСА>10 нг/мл, сумма баллов по шкале Глисона >7) желательно выполнение тазовой лимфаденэктомии, результаты лучевой терапии при метастазах неудовлетворительны. Вопрос о целесообразности применения лучевой терапии у пациентов с метастазами в лимфатических узлах (N+) остается спорным. Ряд работ показал достоверное увеличение безрецидивной выживаемости, улучшение местного контроля, но увеличения общей выживаемости (по сравнению с применением отсроченного гормонального лечения) нет.

    Непосредственные местные лучевые реакции разной степени выраженности со стороны нижних мочевых путей и ректосигмоидного отдела толстой кишки наблюдаются у значительной части больных. Большинство из них купируется в течение ближайших 4 месяцев. Импотенция развивается более чем у половины (55-63%) пациентов в отдаленные сроки после окончания лучевой терапии. Другие возможные ближайшие и отдаленные осложнения лучевого лечения включают диарею (1.4-7.7%), ректальное кровотечение (2,6-14,9%), кровь в моче (2,6-10.8%), стриктуры (сужение) уретры (4,1-11%), недержание мочи (0,4-1,4%).

    Данные последних лет свидетельствуют о преимуществе комбинированного гормоно-лучевого лечения у больных локальным раком предстательной железы с неблагоприятным прогнозом, а также пациентов с третьей клинической стадией.

    Наблюдение за больными, перенесшими лучевую терапию, не отличается от такового после хирургического лечения: регулярное определение ПСА и выполнение пальцевого ректального исследования. При рецидиве опухоли после лучевого лечения выполнение радикальной простатэктомии сопряжено с большим числом осложнений (стриктура пузырно-уретрального анастомоза, недержание мочи) и поэтому выполняется редко.

    Брахитерапия

    Альтернативным методом лучевого воздействия при первой и второй стадии является брахитерапия или интерстициальная лучевая терапия. Брахитерапии — введение в предстательную железу под контролем УЗИ гранул радиоактивного I 125 . Доза облучения ткани простаты при использовании монотерапии I 125 достигает 140-160Гр, при комбинации с наружной лучевой терапией 120Гр. В отличие от дистанционной лучевой терапии, окружающие ткани при брахитерапии практически не страдают. Процедура введения капсул занимает около часа и проводится в амбулаторных условиях, что выгодно отличает ее от других видов лучевого лечения.

    Результаты брахитерапии начальных стадий рака предстательной железы не уступают дистанционной лучевой терапии. Возможные осложнения: острая задержка мочи, уретрит, стриктура уретры, недержание мочи, язвы прямой кишки с возможным кровотечением, образование уретроректального свища. Однако частота этих осложнений невелика. У пациентов с третьей клинической стадией брахитерапия должна сочетаться с наружным облучением.

    Отсроченное лечение

    Только наблюдение без проведения лечения рака оправдано у пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями, такими как тяжелые формы сахарного диабета, ИБС, почечная, печеночная, легочная недостаточность и др. Рак предстательной железы практически не влияет на продолжительность их жизни. Наблюдению без лечения подлежат пациенты с высоко дифференцированной аденокарциномой – доброкачественной по течению. При второй стадии хорошо или умеренно дифференцированной опухоли при решении вопроса о возможном наблюдении во внимание должен приниматься возраст, ожидаемая продолжительность жизни, сопутствующие заболевания и мнение больного. Основой наблюдения является регулярное определение ПСА и выполнение пальцевого ректального исследования. В случае появления признаков прогрессии можно вернуться к рассмотрению других вариантов лечения или начать гормональную терапию.

    Локальный рак предстательной железы представляет реальную угрозу для жизни и в конечном итоге может привести к гибели больного. Определения уровня ПСА сыворотки крови позволяет диагностировать заболевание на 5-7 лет раньше, что дает шанс на излечение. Радикальная простатэктоми – один из наиболее эффективных методов лечения локального рака простаты, дающая низкий процент осложнений и высокие показатели 10- и 15-летней выживаемости.

    Copyright © 2008 | E-mail: | Конфиденциальность

    При копировании материалов
    ссылка на сайт обязательна.

    Рак предстательной железы

    «Справочник по онкологии»
    Под редакцией доктора медицинских наук Б. Е. Петерсона.
    Издательство «Медицина», Москва, 1964 г.
    OCR Wincancer.Ru
    Приведено с некоторыми сокращениями

    Рак предстательной железы встречается довольно часто и составляет около 5% всех раковых заболеваний у мужчин. Заболевание обычно наблюдается после 50 лет. Основная масса больных раком предстательной железы падает на возраст 60—70 лет.

    В последнее время установлена связь между этим заболеванием и нарушением корреляции андрогенов и эстрогенов в организме больного. Рядом экспериментальных и клинических наблюдений подтверждается зависимость рака предстательной железы от андрогенной функции яичек. Так, например, удалось получить экспериментальный рак предстательной железы у крыс с помощью введения им андрогенов. Общеизвестно обратное развитие рака предстательной железы у человека при эстрогенном лечении.

    Патологическая анатомия. Рак предстательной железы развивается из эпителия предстательной железы. Предстательная железа резко увеличена, с бугристой поверхностью. На разрезах среди беловатых тяжей видны выбухающие серо-желтые участки. В других случаях железа увеличена незначительно, плотна, на разрезе пронизана серовато-желтыми тяжами. По гистологическому строению различают аденокарциному, солидный рак, иногда скирр. Плоскоклеточный рак встречается очень редко.

    Рак предстательной железы может прорастать капсулу железы и прилежащие органы (семенные пузырьки, мочевой пузырь, клетчатка малого таза).

    Клиника. Рак предстательной железы может длительное время протекать бессимптомно, поэтому больные в начальной стадии заболевания никаких жалоб не предъявляют. В этих случаях рак предстательной железы может быть обнаружен при профилактическом осмотре, либо случайно при пальцевом ощупывании через прямую кишку по поводу какого-нибудь другого заболевания.

    В подавляющем большинстве наблюдений симптомы заболевания появляются при распространенном раке. До появления метастазов основные жалобы больных ничем не отличаются от таковых при аденоме предстательной железы и сводятся к различным расстройствам акта мочеиспускания. Больные жалуются на учащение позывов на мочеиспускание, причем ночное мочеиспускание становится более учащенным, чем дневное. Почти половина больных испытывает затруднение, натуживание при мочеиспускании. Нередко наблюдается мочеиспускание вялой, тонкой струей с перерывами, иногда каплями, с чувством неполного опорожнения мочевого пузыря. Последнее ощущение иногда трактуется больными как неудовлетворенность актом мочеиспускания. Часто этот признак сочетается с наличием того или иного количества остаточной мочи. Иногда, несмотря на чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, остаточная моча отсутствует. В отличие от аденомы предстательной железы задержка мочи при раке очень редко бывает первым симптомом заболевания.

    Гематурия при раке предстательной железы наблюдается нечасто. Видимо, как и при аденоме, она зависит от венозного стаза вследствие сдавления опухолью вен мочевого пузыря в шеечном отделе. Вместе с тем гематурия иногда может быть проявлением прорастания опухолью стенки мочевого пузыря.

    Прорастания рака предстательной железы в прямую кишку обычно не наблюдается. При интенсивном росте опухоли в сторону прямой кишки может суживаться просвет последней, что приводит к запорам, болям при дефекации, ложным позывам. По мере роста опухоли, а иногда и в самом начале заболевания появляются болезненные ощущения в заднем проходе, чувство давления на промежность, боли в крестце, пояснице и ногах.

    Характерной особенностью рака предстательной железы является метастазирование в костную систему. Многочисленные наблюдения показали, что метастазы рака предстательной железы во внутренних органах без костных метастазов встречаются крайне редко. Метастазы локализуются чаще всего в костях таза, крестце, поясничном отделе позвоночника, в шейке бедра. Значительно реже метастазами поражаются верхние отделы позвоночника, ребра, череп. Еще реже поражаются трубчатые кости конечностей.

    Метастазы рака предстательной железы в костях у некоторых больных появляются довольно рано и служат причиной пояснично-крестцовых болей. Эти боли бывают иногда первым и единственным симптомом заболевания. Вместе с тем приходится длительно наблюдать больных с метастазами в кости, которые протекают совершенно бессимптомно. Изредка встречаются метастазы в паховых лимфатических узлах.

    К поздним проявлениям рака предстательной железы относятся симптомы со стороны верхних мочевых путей. Они возникают вследствие распространения опухоли по дну мочевого пузыря к устьям мочеточников, которые подвергаются компрессии в месте их впадения в мочевой пузырь. Следствием этого является нарушение динамики опорожнения мочевых путей и последующая функциональная недостаточность почек. При этом появляются боли в области почек, сухость во рту, жажда.

    Целесообразна следующая классификация рака предстательной железы:

    I стадия — одиночные раковые узлы не выходят за пределы капсулы; метастазов нет;
    II стадия — опухоль занимает большую часть предстательной железы и прорастает ее капсулу; метастазов нет;
    III стадия: а) опухоль занимает всю предстательную железу и прорастает в окружающие ткани и органы; метастазов нет; б) раковый процесс в предстательной железе соответствует I или II стадии; имеются метастазы в лимфатических узлах.
    IV стадия — опухоль прорастает в окружающие ткани и органы; имеются множественные метастазы; кахексия.

    До тех пор пока рак предстательной железы протекает без метастазов, без осложнений в виде гнойной инфекции мочевых органов и без сдавления мочеточников, общее состояние больных не страдает и трудоспособность не нарушается. Ухудшение общего состояния наблюдается при далеко зашедших опухолях, когда сказывается влияние раковой интоксикации, при метастатическом поражении скелета, когда больные страдают от болей, судорог и параличей и, наконец, при частых затрудненных и болезненных мочеиспусканиях.

    Резкое ухудшение состояния больных наступает при явлениях азотемии. Последняя возникает либо от сдавления мочеточников, либо от гнойного пиелонефрита. Нарастание азотемии приводит больных к гибели при изнуряющей рвоте и прогрессивном похудании. Другая часть больных с распространенными метастазами погибает от раковой интоксикации и кахексии.

    Диагностика. Основные данные для диагностики рака предстательной железы удается получить при пальцевом ощупывании предстательной железы через прямую кишку. В начальных стадиях заболевания в предстательной железе прощупывается одно или несколько ограниченных уплотнений, иногда хрящевой консистенции. Железа в целом в течение определенного времени может быть лишь несколько увеличенной или не увеличиваться совсем. У некоторых больных имеется очаг хрящевой плотности в одной из долей железы, в то время как другая доля представляется нормальной.

    Иногда опухоль предстательной железы при пальпации определяется в виде конуса, вершиной обращенного в сторону прямой кишки. В определенном числе наблюдений железа, потерявшая четкие очертания, представляется в виде разлитого инфильтрата, почти лишенного подвижности. Слизистая прямой кишки, несмотря на массивный опухолевый инфильтрат, почти всегда остается подвижной.

    Наряду с указанной формой инфильтрации раком предстательной железы у отдельных больных можно прощупать тяжи инфильтрата, распространяющегося от верхнего края предстательной железы соответственно направлению семенных пузырьков. Однако основываться только на данных пальпации нельзя, так как хронический простатит, туберкулез и камни предстательной железы могут дать аналогичные пальпаторные ощущения. Здесь на помощь приходят дополнительные диагностические средства.

    Клинические анализы мочи и крови в ранних стадиях рака предстательной железы обычно патологии не представляют. Изогипостенурия и повышение остаточного азота в крови наблюдаются лишь в поздних стадиях заболевания и зависят от компрессии тазовых отделов мочеточников или присоединившегося пиелонефрита. Количество кислой фосфатазы увеличено в сыворотке крови некоторых больных с запущенным раком предстательной железы без метастазов и у большинства больных с костными метастазами.

    Неизмеримо большее значение в распознавании рака имеет цитологический анализ сока предстательной железы. Обнаружение в нем атипических клеток является бесспорным доказательством рака предстательной железы. В тех случаях, когда сок получить не удается, рекомендуется произвести цитологическое исследование осадка мочи, выпущенной тотчас же после массажа предстательной железы.

    С помощью цистоскопии можно видеть изменения в шейке мочевого пузыря, часто возникающие при раке предстательной железы. При распространении рака предстательной железы на шейку мочевого пузыря без прорастания слизистой оболочки последнего видна опухоль бледно-розового цвета, расположенная в области шейки, которая представляется фестончатой, покрытой отечной, иногда гиперемированной слизистой. Цистоскопическое исследование дает возможность обнаружить и прорастание рака предстательной железы в полость мочевого пузыря. Однако подчас трудно решить, имеется ли рак предстательной железы, проросший в мочевой пузырь, или рак пузыря, инфильтрировавший предстательную железу.

    Рентгенодиагностика при раке предстательной железы состоит из двух разделов: рентгенографии костной системы и урографического исследования. В числе злокачественных новообразований, дающих метастазы в костную систему, рак предстательной железы занимает первое место. Метастазирование рака предстательной железы в кости выражается в виде одиночных очагов или множественных поражений. Для рака предстательной железы характерна остеопластическая или смешанная (остеобластическая с элементами остеолитической) форма метастазов. На рентгенограмме остесбластические метастазы имеют характер бесструктурной массы. При этом могут иметь место одиночные остеосклеротические очаги, расположенные на фоне нормального рисунка кости.

    Чаще всего, однако, наблюдаются смешанные формы костных метастазов, когда наряду с остеобластическим процессом имеет место остеолитическое поражение кости. При этом чрезвычайно характерна пестрота рисунка, обусловленная чередованием уплотнения и разрежения костной ткани. Рентгенологическая картина метастазов рака предстательной железы настолько своеобразна, что дает возможность указать на первичный очаг даже в тех случаях, когда отсутствуют какие бы то ни было другие симптомы рака предстательной железы.

    Урографическое исследование при раке предстательной железы выясняет функцию почек, динамику опорожнения почечных лоханок и мочеточников, а также изменения контуров дна мочевого пузыря. На урограмме, произведенной после внутривенного вливания 40 мл 40% раствора сергозина, при начальной стадии сдавления мочеточника контрастное вещество видно на всем его протяжении, мочеточник несколько расширен, лоханка еще не изменена. Нарастающее сдавление мочеточника приводит ко все большему его расширению; постепенно расширяются почечная лоханка и чашечки. При полной обтурации мочеточника имеет место выключение почки, что на урограмме выражается отсутствием контрастного вещества на стороне поражения.

    Цистограмма при малых раковых узлах в предстательной железе обычно бывает нормальной. При более обширном раковом процессе без прорастания мочевого пузыря дно его на цистограмме приподнято. Прорастание рака предстательной железы в мочевой пузырь дает на цистограмме дефект наполнения.

    В случае понижения функции почек, малой емкости мочевого пузыря или, наоборот, большого количества остаточной мочи, в которой концентрация сергозина значительно падает, четкую нисходящую цистограмму получить не удается. При этом рентгенологическое исследование может быть дополнено ретроградной цистографией. После наполнения мочевого пузыря кислородом или 5% раствором сергозина производится прямой снимок и снимок в положении больного на столе в три четверти.

    При подозрении на рак предстательной железы, когда отсутствуют метастазы в скелете, а в соке железы атипические клетки не обнаружены, единственным методом, уточняющим диагноз, является биопсия. Проще и надежнее взять кусочек из подозрительного участка предстательной железы с помощью специального троакара, вводимого через прямую кишку под контролем пальца. Диагностика с помощью трансректальной биопсии оказывается достоверной приблизительно в 90% случаев.

    Для диагностики рака предстательной железы достоверными должны считаться следующие объективные данные:

    1) наличие типичных для рака предстательной железы костных метастазов;
    2) обнаружение атипических клеток при цитологическом исследовании сока предстательной железы;
    3) положительный результат гистологического исследования кусочка из предстательной железы.

    Любой из перечисленных признаков является для диагноза необходимым и в то же время достаточным. Рак предстательной железы приходится дифференцировать с банальным хроническим простатитом, туберкулезом, аденомой и камнями предстательной железы.

    При хроническом простатите нередко в анамнезе бывает острый простатит; в соке предстательной железы обнаруживается гной, мало лицетиновых зерен. Туберкулез предстательной железы часто сочетается с туберкулезом наружных половых органов и семенных пузырьков. Отличить рак от аденомы предстательной железы, представляющей собой аденоматозные разрастания парауретральных желез, в типичных случаях нетрудно. При аденоме пальцевое ощупывание через прямую кишку обнаруживает равномерно увеличенную предстательную железу плотно-эластической консистенции с гладкой поверхностью и четкими контурами.

    Трудности возникают при необходимости дифференцировать рак с аденомой, сопровождающейся воспалением собственно предстательной железы, а равным образом при одновременном заболевании аденомой и раком предстательной железы. В последнем случае получить атипические клетки в соке предстательной железы не удается и при отсутствии метастазов в костях правильный диагноз может быть поставлен только с помощью биопсии. Во избежание ошибки при подозрении на одновременное заболевание аденомой и раком не следует углубляться троакаром в предстательную железу, а взять кусочек из ее поверхностной части.

    Отличить камни предстательной железы от рака помогает обзорный снимок, произведенный с наклоном тубуса так, чтобы центральный луч падал на область предстательной железы под углом 50—55° к горизонтальной плоскости. С помощью наклона тубуса удается избежать совпадения изображений лобковых костей с областью предстательной железы.

    Лечение. Радикальная операция при раке предстательной железы состоит в удалении всей предстательной железы вместе с капсулой, семенными пузырьками с шейкой мочевого пузыря — тотальная простатэктомия. Рассчитывать на благоприятный результат операции можно лишь в I стадии заболевания. Однако раковая опухоль в этой стадии протекает в подавляющем большинстве случаев бессимптомно и обнаруживается обычно случайно. Поэтому радикальная операция может быть произведена только у 5% больных раком предстательной железы.

    Тотальная простатэктомия пока не получила широкого распространения еще и потому, что операция технически трудна, травматична, дает большую послеоперационную смертность и часто приводит к недержанию мочи и сужению мочеиспускательного канала. Введение в практику гормонального лечения, благодаря которому некоторых больных из неоперабильчого состояния удается перевести в операбильное, расширяет круг больных, которым может быть произведена радикальная операция.

    Техника тотальной простатэктомии при раке предстательной железы существенно отличается от простатэктомии по поводу аденомы. Способы тотальной простатэктомии разнятся друг от друга в зависимости от оперативного доступа к пораженному органу. Существуют промежностный, седалищно-прямокишечный, крестцовый и позадилобковый способы.

    При промежностном способе больной находится в положении, как при операции по поводу геморроя. Предварительно через уретру проводится катетер, который служит ориентиром и предохраняет мочеиспускательный канал от повреждения во время операции. Разрез кожи на промежности производится под углом, вершина которого направлена кверху. Можно пользоваться и дугообразным разрезом с выпуклостью, обращенной в сторону мошонки. При подходе к задней поверхности предстательной железы прямая кишка с помощью крючка отводится книзу. После обнажения предстательной железы и перепончатой части уретры последняя рассекается в поперечном направлении. Через образовавшееся отверстие в мочевой пузырь вводится специальный «трактор», обе лопасти которого разводятся в полости мочевого пузыря поворотом рукоятки инструмента.

    Потягивание за «трактор» облегчает отделение предстательной железы и семенных пузырьков от окружающих тканей. Пересекаются семявыносящие протоки. Над верхним краем опухоли рассекается передняя стенка мочевого пузыря. После того как становятся видны устья мочеточников, разрез продолжается по дну мочевого пузыря со стороны слизистой книзу от устьев мочеточников. Предстательная железа удаляется единым блоком вместе с капсулой, семенными пузырьками и шейкой мочевого пузыря. Края разреза мочевого пузыря сшиваются на катетере с дистальной частью мочеиспускательного канала. Катетер (лучше — полихлорвиниловая трубка) извлекается на 10—12-й день. Преимущество промежностного доступа состоит в возможности иссечения кусочка опухоли для срочной биопсии в самом начале оперативного вмешательства.

    При позадилобковом способе тотальной простатэктомии производится дугообразный разрез над лобком. После рассечения лобково-предстательных связок из окружающих тканей выделяется предстательная железа и пересекается перепончатая часть мочеиспускательного канала. У боковых стенок таза отыскивают семявыносящие протоки, после пересечения которых выделяют семенные пузырьки. При этом особое внимание уделяется сохранению целости мочеточников. Опухоль частично остро, частично тупо отделяется от передней стенки мочевого пузыря, после рассечения которой становятся видны устья мочеточников. Опухоль предстательной железы вместе с семенными пузырьками и шейкой пузыря отделяется от дна пузыря ниже устьев мочеточников и удаляется. Уретро-везикальный анастомоз накладывается на катетере или полихлорвиниловой трубке. В нижний угол раны вводится пучок дренажей. Преимущество позадилобкового способа состоит в возможности удаления тазовых лимфатических узлов единым блоком вместе с предстательной железой и семенными пузырьками.

    Седалищно-прямокишечный и крестцовый доступы применяются крайне редко. Подавляющему большинству больных во всех стадиях заболевания показано гормональное лечение, которое следует начинать с удаления яичек (кастрация). Через несколько дней после кастрации проводят первый курс лечения большими дозами эстрогенов.

    Внутримышечно вводят 2% раствор синэстрола (или диэтилстильбэстрола) по 3—5 мл (60—100 мг) ежедневно в течение 1 1/2—2 месяцев. В зависимости от переносимости препарата, побочных явлений (тошнота, потеря аппетита, болезненное набухание грудных желез, отеки) и изменений, наступающих в первичном очаге и метастазах, лечение синэстролом или диэтилстильбэстролом можно продлить в той же дозировке еще на 3—4 недели или уменьшить до 20—40 мг в день.

    При интенсивных болях, связанных с костными метастазами, гормональное лечение может быть с симптоматической целью дополнено рентгенотерапией — облучением пораженных участков скелета.

    При раке простаты в первом курсе лечения также с успехом может быть применим импортный препарат хонван (фосфорный эфир диэтилстильбэстрола). Хонван вводят внутривенно по 500 мг в день в течение 2—3 дней. В случае хорошей переносимости препарата суточную дозу постепенно доводят до 1000 мг и вводят его ежедневно в течение 3—5 недель. Вместо хонвана может быть применен отечественный препарат фосфестрол.

    После достижения клинического эффекта в результате первого курса лечения синэстролом, диэтилстильбэстролом, хонваном или фосфестролом больных переводят на поддерживающую терапию. Последняя состоит в назначении значительно меньших доз тех же эстрогенов. С этой целью эстрогены назначаются внутрь или внутримышечно из расчета 5—15 мг в день с небольшими перерывами в течение всей жизни больного.

    Весьма эффективным и в то же время удобным для больного является внедрение в подкожную клетчатку пилюль синэстрола (5 г). Этим методом в организме больного создается депо эстрогенов, из которого в сутки всасывается 30—40 мг препарата. Такое внедрение можно повторять каждые 4—5 месяцев. Если на фоне поддерживающего лечения наступает клиническое ухудшение или повышается уровень кислой фосфатазы, необходимо назначить большие дозы эстрогенов по типу первого курса лечения. После достижения эффекта вновь переходят на поддерживающее лечение.

    В результате гормонального лечения состояние большинства больных улучшается, проходят боли, восстанавливается нормальное мочеиспускание. Опухоль предстательной железы уменьшается, становится мягче, а иногда вообще перестает прощупываться. Метастазы стабилизируются, а в некоторых случаях подвергаются обратному развитию. Наряду с чувствительностью рака предстательной железы к эстрогенам наблюдается первичная резистентность опухоли, когда эстрогены не действуют на опухоль в самом начале лечения, и вторичная резистентность, при которой эстрогены перестают быть эффективными на каком-то этапе лечения. Первичная резистентность рака предстательной железы в отличие от вторичной встречается очень редко.

    Причина резистентности неизвестна. Предполагается, что вторичная резистентность, наблюдаемая у многих больных, зависит от усиленной продукции андрогенов корой надпочечников после кастрации и эстрогенотерапии. В связи с этим при наступлении вторичной резистентности для подавления функции коры надпочечников рекомендуется комбинировать лечение эстрогенами с облучением надпочечников гипофиза или назначением кортизона.

    В случаях прорастания опухолью шейки мочевого пузыря, которое приводит к полной задержке мочи при затрудненной катетеризации, приходится накладывать надлобковый мочепузырный свищ. При компрессии опухолью тазовых отделов обоих мочеточников, угрожающей больному анурией, показано наложение пиело- или нефростомии. Наряду с этими паллиативными вмешательствами должна быть продлена гормонотерапия.

    Прогноз при раке предстательной железы плохой. Оставленные без лечения больные погибают в течение года от момента появления первых признаков болезни. Исключение составляют редкие наблюдения так называемого доброкачественного течения, когда больные, обычно глубокие старики, в течение нескольких лет после распознавания рака предстательной железы чувствуют себя удовлетворительно.

    Гормональное лечение значительно улучшает прогноз, хотя и редко приводит к полному излечению. По данным различных авторов, 20—60% больных раком предстательной железы, леченных гормональными методами, живут свыше 3 лет.

    Источники: http://man-up.ru/bolezni/onkologiya/rak-prostaty/simptomy-i-stadii.html, http://www.help-patient.ru/oncology/types/prostate/, http://wincancer.ru/lib/oncology134.html

    Поделитесь статьей:
    Оцените статью:
    1. 5
    2. 4
    3. 3
    4. 2
    5. 1

    (0 голосов, в среднем: 0 из 5)

    Комментарии

    1. Дмитрий ()   6 дней назад
      Мужчины! Столько мук с этим простатитом, сил нет! Все деньги на лечение уходят, но потом боль все равно возвращается! Все деньги эти доктора из меня высосали. Крик души, что делать, уже ничего не хочется предпринимать.
    2. Артем ()   6 дней назад
      Согласен, такое фуфло в аптеках втюхивают, ругаться устанешь. Вроде симптомы уходят, а потом опять возвращаются! Я вот один раз только купил препарат MENURIN в интернете, отзывы вроде норм были. Купил здесь, он мне помог, а друг просил, так в аптеке я его не видел. Странно, почему не продают его...
    3. ОТВЕТ РЕДАКЦИИ 5 дней назад
      Артем, аптеки с вас сдерут несколько тысяч за хорошее средство, но даже это им будет невыгодно. Они хотят, чтоб вы у них покупали препараты нерабочие, тратя на это все больше и больше! А в интернете такое не прокатит!
    4. Артем ()   5 дней назад
      Да уж, только и делают, что наживаются на здоровье людей. И куда минздрав смотрит!
    5. Дмитрий 5 дней назад
      Артем, не скажете, что за MENURIN? Первый раз слышу
    6. ОТВЕТ РЕДАКЦИИ 5 дней назад
      Дмитрий, вот официальный сайт MENURIN , у них сейчас акция. Ознакомьтесь, будет полезно
    7. Дмитрий 5 дней назад
      Большое спасибо, почитаю на досуге
    8. Игорь (Москва)   4 дня назад
      Ох уж этот народ русский, верит во всякие массажи и настойки, нет бы у Запада поучиться, там уже давно все по-научному
    9. Александр (Пермь)   4 дня назад
      Кто заказывал этот MENURIN, мужчины? Расписывают только достоинства, неужели все это правда?
    10. Дмитрий (Врач-Уролог) 4 дня назад
      Александр, я по профессии врач-уролог, но в отличие от своих недобросовестных коллег прописываю всем MENURIN. Пока что жалоб не было, все в порядке. Раньше вообще препарат стоил в районе двух с половиной тысяч. Хорошо, что правительство думает о людях, вот и сделали на него льготную цену. Лично я полностью одобряю. Заказывайте здесь у официальных поставщиков.
    11. Александр (Пермь)   4 дня назад
      Дмитрий, благодарю за ответ и то, что дали ссылку, Теперь точно закажу. Спасибо)
    12. Олег 3 дня назад
      Как по мне, все эти лекарства не работают. Если уж доктора ничего не могут сделать до операции, лекарства точно не помогут, я их столько уже перепробовал
    13. Serg82 3 дня назад
      Олег, до этого препарата думал точно так же, мне его вообще друг посоветовал. Купил его год назад за 2890 рублей. Сейчас его можно достать намного дешевле. Так вот только после приема "MENURIN" почувствовал значительные улучшения, а черех пару недель вообще забыл про свою болезнь!
    14. Олег 3 дня назад
      Я бы мог поспорить, что это все развод, но на что, сайт-то официальный, все серьезно...Ладно, закажу и посмотрю, вдруг и правда поможет)
    15. Сергей 3 дня назад
      У меня дед всегда говорил, что от простатита спасает только мастурбация! Уже не знаю, правда или нет, но дед у меня здоровый был, 91 год прожил!))
    16. Людмила (Калининград)   2 дня назад
      Скажите, а это точно сработает? Потратили уже очень много на лечение мужа, а боль, говорит, все возвращается! Надеюсь, не обманут насчет того, что пачка средства бесплатная.
    17. Дмитрий 2 дня назад
      Людмила, все работает) Простатит – штука опасная, лечите скорее! Тем более, обмана нет, я проверял лично. Первый раз такое вижу, чтоб бесплатно можно было получить. Но в препарате я уверен, сам заказал, неделя прошла и боли уходят! Думаю взять своему другу еще один, у него тоже проблемы вроде как
    18. Людмила (Калининград)   2 дня назад
      Ну хорошо, закажу. Все-таки, стоит попробовать, спасибо за ответ.
    19. Дмитрий 1 день назад
      Да не за что, лечитесь, пока это доступно)
    20. Vasya85 1 день назад
      Дааа, помню, была проблема с простатитом. Мне жена какую-то настойку из полыни заварила. Сказала, что как-то лечили в древности и ничего) Но это, конечно, фигня полная
    21. Леонид (Краснодар)   1 день назад
      Заказал средство и не пожалел. Мне ссылку дал знакомый проктолог, а то начались проблемки уже. Начал пользоваться - пошло на спад. Авторам спасибо!
    22. Валерий 1 день назад
      Леонид, у меня ссылка не открывается, можете продублировать?
    23. Леонид (Краснодар)   1 день назад
      Конечно, вот
    24. Валерий 1 день назад
      Благодарю!

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован.

    Adblock detector