Рак простаты опухоль проросла в мочевой пузырь

Рак простаты

Рак простаты обычно наблюдается после 50 лет (чаще от 60 до 70). Установлена связь между возникновением рака предстательной железы и нарушением баланса половых гормонов.

По гистологическому строению различают аденокарциному, солидный рак, иногда скирр. Плоскоклеточный рак встречается очень редко. Опухоль может прорастать капсулу железы и прилежащие органы — семенные пузырьки, мочевой пузырь и клетчатку малого таза.

Клиническое течение. Рак простаты может длительное время протекать бессимптомно; иногда его обнаруживают при пальцевом ощупывании через прямую кишку по поводу другого заболевания или при профилактическом осмотре.

По мере дальнейшего роста опухоли появляются жалобы на учащение позывов к мочеиспусканию, затрудненное и болезненное мочеиспускание. Наблюдаются боли в заднем проходе, промежности и крестце.

Для рака предстательной железы характерно метастазирование в кости таза, крестец, поясничный отдел позвоночника, в шейку бедра, реже в верхние отделы позвоночника, ребра, череп, исключительно редко в трубчатые кости.

Вследствие распространения опухоли по дну мочевого пузыря к устьям мочеточников последние подвергаются компрессии в месте их впадения в мочевой пузырь. В результате нарушается опорожнение верхних мочевых путей и появляется почечная недостаточность (боли в области почек, сухость во рту, жажда, гипоизостенурия, азотемия).

Диагноз. В начальных стадиях заболевания в предстательной железе прощупываются одно или несколько ограниченных уплотнений хрящевой консистенции. В дальнейшем простата теряет четкие очертания и представляется в виде разлитого неподвижного инфильтрата. Довольно часто можно прощупать тяжи инфильтрата, распространяющиеся от верхнего края предстательной железы по направлению к семенным пузырькам.

В ранних стадиях кровь и моча нормальны. В сыворотке крови некоторых больных с запущенным раком предстательной железы без метастазов и у большинства с костными метастазами увеличено количество кислой фосфатазы.

При цистоскопии в случае распространения рака предстательной железы на шейку мочевого пузыря без прорастания слизистой оболочки последнего видна опухоль бледно-розового цвета, расположенная в области шейки, которая представляется фестончатой, покрытой отечной, иногда гиперемированной слизистой оболочкой. Характерен буллезный отек в области шейки мочевого пузыря. Цистоскопия обнаруживает и прорастание рака в полость мочевого пузыря.

Рис. 1. Рак предстательной железы.

Для рака простаты характерны остеобластическая и смешанная формы костных метастазов. На рентгенограмме остеобластические метастазы имеют характер бесструктурной массы (рис. 20), наблюдаются и одиночные остеосклеротические очаги на фоне нормального рисунка кости. Чаще всего, однако, встречаются смешанные формы костных метастазов, для которых характерна пестрота рисунка, обусловленная чередованием уплотнения и разрежения костной ткани. Рентгенологическая картина метастазов рака простаты настолько типична и своеобразна, что указывает на локализацию первичного очага даже в тех случаях, когда отсутствуют местные симптомы рака предстательной железы.

Существенную помощь в диагностике оказывает проба с радиоактивными изотопами.

Наиболее достоверным методом распознавания рака простаты является биопсия специальным троакаром (рис. 21), вводимым через прямую кишку или промежность под контролем пальца.

Рис. 20. Метастазы рака предстательной железы в кости таза и бедренные кости.

Рис. 21. Троакар для биопсии предстательной железы.

Лечение. Радикальная операция при раке предстательной железы состоит в удалении всей простаты вместе с ее капсулой, семенными пузырьками и шейкой мочевого пузыря. Эта операция возможна лишь в начальных стадиях, а поэтому без предварительной гормонотерапии практически может быть произведена лишь у небольшой части больных.

Подавляющему большинству больных во всех стадиях заболевания показано гормональное лечение. Следует вначале произвести удаление яичек (кастрация) или вылущение их паренхимы (энуклеация). Через несколько дней после этой операции проводят первый курс лечения большими дозами эстрогенов. Внутримышечно вводят 2% раствор синэстрола (или диэтилстильбэстрола) по 3—5 мл (60—100 мг), фосфэстрол (аналог импортных хонвана или дифостилбена) по 500—1000 мг ежедневно внутривенно в течение 1,5—2 мес. В зависимости от переносимости препарата, побочных явлений (тошнота, потеря аппетита, болезненное набухание молочных желез, отеки) и изменений, наступающих в первичном очаге и метастазах, лечение синэстролом, диэтилстильбэстролом можно продлить в той же дозировке еще на 2—3 недели или уменьшить до 20—40 мг в день.

После достижения клинического эффекта в результате первого курса лечения эстрогенами больных переводят на поддерживающую терапию. Последняя состоит в назначении меньших доз тех же гормонов (внутрь или в виде инъекций) с небольшими перерывами и продолжается в течение всей жизни больного. Для поддерживающего лечения могут также применяться таблетки хлортрианизена, микрофоллина и инъекции эстрадурина.

При наступлении резистентности опухоли к эстрогенам рекомендуют комбинировать лечение эстрогенами с облучением гипофиза или назначением кортикостероидов.

Рак простаты. Причины, симптомы, стадии, лечение заболевания. Операция при раке простаты.

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста

Рак простаты (карцинома простаты) – злокачественная опухоль, которая развивается из клеток предстательной железы. Этот внутренний половой орган есть только у представителей сильного пола. Он заслужено называется вторым мужским сердцем за то, что играет большую роль в половой сфере. Злокачественная опухоль простаты растет относительно медленно. Она может годами оставаться небольших размеров, но, как и другие виды рака, опасна и образует метастазы.

Рак простаты – самая распространенная злокачественная опухоль у мужчин и последние десятилетия встречается все чаще. Каждый год 14 000 россиян слышат от врача диагноз «рак предстательной железы». Но нашим соотечественникам относительно повезло, ведь эта болезнь чаще поражает представителей негроидной расы. А вот японцы и жители Южной Азии болеют в несколько раз реже европейцев.

Новообразование может возникнуть после 35 лет у 1 из 10 000, но с возрастом риск заболеть увеличивается в сотни раз. Среди мужчин старше 60 лет болен уже каждый сотый. А в преклонном возрасте, после 75 лет, рак предстательной железы находят у одного из восьми мужчин. Поэтому после 50 лет нужно быть особо внимательным к своему здоровью и сдавать специальные анализы крови, которые укажут, что с простатой возникли проблемы.

Анатомия простаты

Простата или предстательная железа – внутренняя половая железа у мужчин. По форме она напоминает каштан, размером 4 на 3 см. Состоит из разных по размеру долей: правой, левой и средней.

Предстательная железа расположена в малом тазу. Она находится ниже мочевого пузыря, между прямой кишкой и лобком. Простата окружает мочеиспускательный канал (уретру) широким незамкнутым кольцом. Поэтому ее увеличение вызывает проблемы с выведением мочи.

Простата выполняет множество функций, которые обеспечивают «мужскую силу»:

1. Поддерживает производство сперматозоидов
2. Повышает их активность
3. Разжижает сперму своим секретом
4. Способствует ее выведению
5. Повышает половое влечение
6. Участвует в оргазме
7. Перекрывает выход из мочевого пузыря во время эрекции

Строение простаты

• Простатические железки, их может быть от 30 до 50 – это основная часть простаты. Они состоят из железистого эпителия и похожи на трубочки, окруженные пузырьками. Их задача – вырабатывать простатический сок, который составляет третью часть спермы.
• Гладкие мышцы сокращаются и выводят простатический сок из железы. Его застой в простате может вызвать воспаление.
• Капсула из соединительной ткани покрывает железу снаружи. Внутрь от нее отходят эластичные перегородки, между которыми располагаются желёзки.
  Простату можно прощупать через прямую кишку. Она находится на глубине 5 см от анального отверстия. В норме железа на ощупь упругая и эластичная, без уплотненных участков и узелков.

Причины рака простаты

Ученые все еще ищут ответ на вопрос, из-за чего появляется рак простаты.Некоторые врачи утверждают, что злокачественная опухоль развивается только на пораженной железе. Хронические болезни и другие изменения подрывают работу органа и вызывают нарушения в строении клеток.

Чаще всего появлению опухоли предшествуют:

• Гормональный сбой. Причиной появления раковой опухоли может стать увеличение концентрации мужских половых гормонов: тестостерона, дигидротестостерона и андростендиона. Они вызывают рост железы и размножение клеток опухоли. В связи с такой особенностью рак простаты называют гормонозависимой опухолью.
• Аденома простаты и другие доброкачественные изменения вызывают рост клеток, которых не должно быть в железе. Они мутируют чаще здоровых клеток железистого эпителия.
• Простатит. Хроническое воспаление в простате вызывает нарушение кровообращения и нехватку кислорода.

Кроме того, клетки простаты атакуют бактерии и иммунные тела. Под их натиском меняется генетический аппарат в ядре, который отвечает за размножение клетки. Такие условия способствуют появлению опухоли.

Предраковые состояния

Существуют и предраковые состояния. Они чаще других приводят к появлению раковой опухоли. Эти изменения могут быть врожденные или возникшие во взрослом возрасте. К ним относятся:

• Атипичный аденоз(атипическая гиперплазия предстательной железы). В центральной части железы появляются узелки, в которых клетки растут и размножаются активнее, чем окружающие. Кроме того, они меняют свое строение. Их крупные ядра говорят о том, что клетки находятся в пограничном состоянии между нормой и опухолью. Считается факультативным предраковым состоянием – это значит, что на его месте может возникнуть рак, если на организм будут действовать мутагенные факторы.
• Гиперплазия с малигнизацией(интраэпителиальная неоплазия предстательной, железы). Клетки в отдельных очагах простаты начинают активно размножаться. Постепенно, они становятся менее похожими на типичные клетки простатических желез, и приобретают свойства и признаки злокачественной опухоли. Считается облигатным предраком – это означает, что вероятность появления злокачественной опухоли очень высокая.

Но все, же не у каждого мужчины изменения в простате переходят в рак. Это происходит, если на организм действуют факторы, которые повышают риск развития злокачественной опухоли.

1. Неправильное питание: преобладание жирной пищи и красного мяса.
2. Вредные привычки: алкоголизм и курение.
3. Воздействие кадмия: на производствах резины, текстиля, в типографиях и сварочных цехах.
4. Возраст старше 50 лет.
5. Инфекции, передающиеся половым путем.
6. Застойные явления в простате при нерегулярной половой жизни.
7. Падение защитных сил организма, вызванное длительными стрессами, хроническими болезнями.
8. Наследственность: выявлены особые гены BRCA 1 и BRCA2, которые вызывают развитие опухоли. Рак у отца увеличивает риск появления болезни у сына в 2-3 раза.
9. Заражение вирусами: XMRV (ретровирус), герпис тип 2, цитомегаловирус.

Признаки рака простаты

На ранних этапах признаков рака простаты заметить не удастся. Опухоль ведет себя скрытно и не вызывает никаких симптомов. Выдать ее может только повышение в крови уровня специфического простатического антигена (ПСА).

Поэтому врачи обнаруживают рак простаты случайно, когда мужчина обследуется по поводу другой болезни. Симптомы болезни появляются, когда опухоль поразила соседние органы: мочевой пузырь и кишечник.

1. Первые признаки болезни связаны с тем, что предстательная железа увеличивается в размерах. Она давит на чувствительную стенку мочевого пузыря и раздражает ее. Это вызывает такие симптомы:
   • ночью приходиться вставать 2-3 раза, чтобы опорожнить мочевой пузырь (в норме 1 раз)
   • мочеиспускание днем становится более частым до 15-20 раз
   • появляются сильные позывы к мочеиспусканию, которые трудно терпеть
   • сильная боль и жжение во время мочеиспускания
   • недержание мочи
   • боли в промежности и в лобке
2. В том случае, когда простата сжимает мочеиспускательный канал и перекрывает отток мочи из мочевого пузыря, появляются такие признаки болезни:
   • трудности в начале мочеиспускания
   • прерывистая струя мочи
   • в конце мочеиспускания моча не льется, а выделяется каплями
   • после посещения туалета остается ощущение, что в мочевой пузырь еще полон
3. Низкий тонус мочевого пузыря приводит к тому, что приходится напрягать мышцы пресса, чтобы помочиться. И все равно моча выходит медленно, с небольшим напором и вялой струей.
4. Боль в пояснице и появление камней в почках связано с тем, что при переполнении мочевого пузыря моча поднимается в обратном направлении. Она вызывает расширение мочеточника и почечных лоханок.
5. В сложных случаях выход из мочевого пузыря перекрывается полностью. Мужчина не может помочиться самостоятельно. Тогда необходимо срочно обратиться за медицинской помощью, чтобы врач поставил катетер. Это тонкая гибкая и мягкая трубочка, которая вводится в мочевой пузырь через отверстие мочеиспускательного канала.
6. Появление крови в моче и сперме говорит о том, что опухоль повредила сосуды в уретре, мочевом пузыре или семенных пузырьках.
7. Появление метастазов в паховых лимфатических узлах вызывает отек мошонки, полового члена и нижних конечностей.
8. Если опухоль повредила чувствительные нервы, которые ведут к половым органам, то мужчина может страдать от проблем с потенцией.
9. Запоры и боль во время опорожнения кишечника могут говорить о том, что рак затронул прямую кишку.
10. Боли в костях таза и позвоночнике появляются на поздних этапах при метастазах в костях.
11. Вторичные опухоли в печени вызывают тяжесть в правом подреберье и желтуху, а сухой кашель говорит о метастазах в легких.

Все эти симптомы появляются не в один момент, а постепенно, и нарастают на протяжении нескольких лет. Но ни один из этих признаков не указывает однозначно на рак простаты, а может быть проявлением других болезней. Но в любом случае – это повод обратиться к врачу-урологу.

Степени и стадии рака простаты

Степень или стадию рака простаты устанавливают на основе размера опухоли и ее распространенности на соседние органы. Еще один важный фактор – наличие метастазов. Так называют вторичные опухоли, которые появились из-за того, что кровь и лимфа разнесли злокачественные клетки в отдаленные органы.

Для того чтобы установить стадию рака простаты нужно провести обследование. Для этого используют разные диагностические методы.

1. Определение уровня специфического антигена простаты (ПСА) в крови.
2. Пальцевое исследование: врач через задний проход исследует железу. Так можно определить увеличение ее размера, эластичность, появление уплотнений.
3. Ультразвуковое исследование простаты ректальным датчиком, который вводят в прямую кишку. С его помощью врач может выявить уплотнения, узлы и опухоли, их размер и расположение.
4. Биопсия простаты нужна, когда есть опухоли и повышен простатический антиген. В этом случае врач определяет доброкачественная опухоль или раковая. Исследование проводят под контролем УЗИ. Специальной иглой берут несколько кусочков ткани из разных участков. В лаборатории образцы окрашивают и под микроскопом изучают особенности клеток.
5. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография нужна в том случае, когда биопсия подтвердила наличие рака. Эти исследования помогают уточнить размер опухоли и выявить метастазы.

Стадии рака простаты
После обследования врач ставит диагноз и определяет стадию рака простаты.

I стадия – опухоль имеет микроскопические размеры. Ее невозможно прощупать или увидеть при ультразвуковом исследовании. На нее указывает только повышенный уровень специфического простатического антигена (ПСА).
На этой стадии больной не замечает никаких признаков болезни.

II стадия – опухоль разрастается, но не выходит за границы органа. Она ограничена капсулой простаты. Рак второй степени можно прощупать при пальцевом исследовании в виде плотных узлов и выявить на УЗИ.
При раке простаты второй степени могут появиться нарушения мочеиспускания, которые связаны с тем, что простата сдавливает уретру. При этом струя мочи становится вялой, появляются рези и боли в промежности. Необходимость сходить в туалет заставляет мужчину проснуться ночью 3-4 раза.

III стадия – раковая опухоль выходит за пределы простаты и прорастает в соседние органы. Первыми поражаются семенные пузырьки, мочевой пузырь и прямая кишка. Метастазы опухоли не проникают в отдаленные органы.
Рак простаты третьей степени проявляется нарушением потенции, болью в лобке и пояснице. Появляется кровь в моче и сильное жжение при опорожнении мочевого пузыря.

IV стадия – злокачественная опухоль увеличивается в размере. Образуются метастазы в отдаленных органах: костях, печени, легких и лимфатических узлах.

При раке четвертой степени появляется сильная интоксикация, слабость, упадок сил. При опорожнении мочевого пузыря и кишечника возникают трудности и сильные боли. Часто мужчина не может самостоятельно помочиться и приходится ставить катетер.

Лечение рака простаты

Лечение рака предстательной железы врач подбирает индивидуально для каждого мужчины. Онколог-уролог обязательно учитывает возраст, стадию опухоли, сопутствующие болезни и пожелания больного.

Выжидательная тактика. Преклонный возраст мужчины (старше 70 лет), тяжелые хронические болезни сердца, сосудов и легких могут стать противопоказаниями к лечению рака простаты. Оно может быть опаснее для жизни, чем сама болезнь. Если опухоль небольшая, не выходит за границы железы и остановила свое развитие, то врач предложит отложить лечение. В этом случае придется раз в 6-12 месяцев делать УЗИ простаты и сдавать анализ на ПСА.

Операция по удалению предстательной железы (радикальная простатэктомия) – один из основных методов лечения опухоли. Это самый распространенный метод борьбы с раком у мужчин младше 65 лет.

В нижней части живота или в промежности хирург делает небольшой разрез. Через него удаляют железу полностью. Также врач иссекает окружающую ткань и, если нужно, лимфатические узлы. Операция длится 2-4 часа. Мужчина в это время находится под общим наркозом. Иногда делают региональный наркоз (эпидуральную анестезию), когда нет чувствительности ниже пояса.

Если опухоль не вышла за пределы соединительной капсулы, то удается победить болезнь в 100% случаев. Но если опухоль проросла в соседние органы, то ее тоже можно удалить, но прогноз на выздоровление ухудшается. Может дополнительно потребоваться химио- или радиотерапия.

Современные клиники предлагают лечение с помощью специального робота-хирурга «Да Винчи». Доктор управляет всеми действиями роботизированной системы, которая с высокой точностью избавляет организм от опухоли. Операция проводится через небольшие проколы, которые потом быстро заживают. Новые технологии позволяют свести риск осложнений к минимуму. Удается избежать таких побочных эффектов, как недержание мочи и импотенция.

Химиотерапия

Химиотерапия рака простаты – уничтожение клеток опухоли с помощью лекарств, которые содержат специальные токсины. Эти вещества губят клетки, которые быстро делятся. Именно такой особенностью отличаются раковые клетки от остальных. Химиопрепараты разрушают ядра и оболочки клеток опухоли, вызывая их гибель.

Химиотерапию используют вместо операции при III и IV стадиях, когда опухоль разрослась, и появились метастазы. Токсины разносятся кровью по организму, находят раковые клетки и уничтожают их. Препараты вводят внутривенно курсами (Паклитаксел), иногда их принимают в виде таблеток. В общей сложности лечение длится полгода.

Рак предстательной железы чувствителен к химиотерапии, но на ранних стадиях ее назначают редко. Причина в том, что химиопрепараты действуют и на здоровые клетки и вызывают много побочных явлений (облысение, слабость, тошнота).

Радиотерапия

Радиотерапия это – лечение рака простаты с помощью рентгеновских лучей, нейронного, гамма-, бета- или другого излучения. Облучение нарушает ДНК клеток опухоли. Это приводит к тому, что они не могут делиться, стареют и погибают.

При лечении рака предстательной железы облучение проводят с помощью специального оборудования – линейного ускорителя. Этот метод называется дистанционной лучевой терапией.

Врач посоветует дистанционное облучение, если новообразование имеет большие размеры, и появились метастазы в других органах. В этом случае необходимо облучать не только саму опухоль, но и лимфатические узлы. Курс лечения продолжается около 2 месяцев по 5 дней в неделю. Облучение длится 15 минут, и оно абсолютно безболезненно. После процедуры нужно1-2 часа отдохнуть и в тот же день можно вернуться домой.

Но более эффективно будет ввести частицы радиоактивного вещества прямо в простату. Метод получил название – брахитерапия. Для этой цели используют иридий или радиоактивный йод. В результате такого воздействия раковая опухоль отмирает, а здоровые ткани облучаются минимально. Это позволяет избежать серьезных побочных эффектов.

Процедуру проводят под наркозом. Существуют методики, когда радиоактивные гранулы остаются в железе. Есть и такие, когда иглы с облучающим материалом вводят на некоторое время и в тот же день удаляют.

Лучевую терапию используют и для лечения рака на ранних стадиях, и в запущенных случаях, когда операцию делать уже нельзя.

Меньше осложнений возникает, если прижигать рак простаты тонким пучком ультразвука высокой частоты (HIFU-терапия). Под его воздействием разрушается белок в раковых клетках, и они гибнут. HIFU-терапию широко применяют в зарубежных клиниках.

Лечение медикаментами

Лечение гормонами

Для пожилых мужчин, которым нельзя делать операцию по состоянию здоровья и для больных с четвертой стадией рака гормонотерапия – единственный доступный метод лечения.

Для лечения рака простаты без операции используют:

• Антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона: Фирмагон, Фосфэстрол, Диэтилстильбэстрол. Препараты снижают уровень тестостерона. Они тормозят рост опухоли, помогают ее клеткам стать более дифференцированными (похожими на остальные клетки простаты).
• Аналоги гормона гипофиза: Диферелин, Люкрин, Декапептил. Уколы этих гормонов обеспечивают «медикаментозную кастрацию». Уровень мужских гормонов через 2-3 недели падает настолько, как если бы мужчине удалили яички. Но это явление временное, и постепенно концентрация тестостерона в крови снова повышается.
• Антиандрогены: Касодекс, Флуцином, Анандрон. Эти препараты не дают клеткам опухоли взаимодействовать с гормонами, которые выделяются в надпочечниках. Применяют их совместно с аналогами гормона гипофиза. Такая комбинация называется «максимальной андрогенной блокадой» и позволяет добиться наилучшего результата в лечении рака.

В некоторых случаях врач назначает только один препарат из группы антиандрогенов – Касодекс. Если мужчине подходит это лечение, то удается не только остановить рост опухоли, но и сохранить половое влечение и эрекцию.

У мужчин младше 60 лет лечение гормонами сочетают с криотерапией – замораживание опухоли с помощью низких температур. Кристаллы льда, которые образуются в раковых клетках, разрушают их оболочки. Хороший эффект оказывает совместное использование гормонов и лучевой терапии.

Если лечение гормонами не дало результата, то врач посоветует сделать операцию по удалению яичек. После нее уровень тестостерона падает и останавливается рост опухоли. Но мужчины тяжело переносят хирургическую кастрацию в психологическом плане.

Моноклональные антитела

Виротерапия

Среди новых методов лечения самым перспективным считается виротерапия. Специально разрабатываются вирусы, которые находят и растворяют (лизируют) раковые клетки. Лучше всего себя зарекомендовало средство ЕCHO 7 Rigvir. Препарат уменьшает опухоль и стимулирует иммунитет, чтобы он самостоятельно боролся с клетками-мутантами. Его назначают на ранних этапах болезни до и после операции.

В том случае, если рак обнаружили на 4 стадии, то врач назначает лечение, которое направлено на облегчение болей и улучшение состояния. В этом случае опухоль не удаляют, а пытаются остановить распространение метастазов.

Операция или правильно подобранное лечение помогают мужчине прожить 15 лет и даже больше. Постоянно ведутся исследования в этой области и проходят проверку новые лекарства. Это дает надежду, что через несколько лет врачи смогут справляться с болезнью и на поздних стадиях.

Прогноз при раке простаты

Прогноз при раке простаты благоприятный, если мужчина вовремя обратился к врачу и болезнь выявили на I стадии. Лечение позволяет полностью избавиться от опухоли, а также сохранить мужскую силу и избежать проблем с недержанием мочи. Мужчина может продолжать работать. Продолжительность жизни при успешном лечении неограниченна.

При диагнозе «рак простаты» II или III стадии понадобится более сложное и длительное лечение. Успех его зависит не только от мастерства врача, но и от возраста мужчины и состояния его здоровья. Продолжительность жизни у большинства больных со II стадией больше 15-20 лет. Больные с III стадией, которые успешно прошли курс лечения, могут прожить 5-10 лет.

Считается, что при раке простаты IV стадии прогноз на выздоровление неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни составляет 3 года. Но комбинированное лечение и желание жить могут сотворить чудо. И некоторым мужчинам удается прожить дольше 5-7 лет.

У врачей есть показатель «пятилетняя выживаемость». Он говорит о том, какой процент больных после лечения живет пять и больше лет. Это позволяет судить, какие шансы на успех излечения у больных с разными стадиями рака.

Рак предстательной железы

«Справочник по онкологии»
Под редакцией доктора медицинских наук Б. Е. Петерсона.
Издательство «Медицина», Москва, 1964 г.
OCR Wincancer.Ru
Приведено с некоторыми сокращениями

Рак предстательной железы встречается довольно часто и составляет около 5% всех раковых заболеваний у мужчин. Заболевание обычно наблюдается после 50 лет. Основная масса больных раком предстательной железы падает на возраст 60—70 лет.

В последнее время установлена связь между этим заболеванием и нарушением корреляции андрогенов и эстрогенов в организме больного. Рядом экспериментальных и клинических наблюдений подтверждается зависимость рака предстательной железы от андрогенной функции яичек. Так, например, удалось получить экспериментальный рак предстательной железы у крыс с помощью введения им андрогенов. Общеизвестно обратное развитие рака предстательной железы у человека при эстрогенном лечении.

Патологическая анатомия. Рак предстательной железы развивается из эпителия предстательной железы. Предстательная железа резко увеличена, с бугристой поверхностью. На разрезах среди беловатых тяжей видны выбухающие серо-желтые участки. В других случаях железа увеличена незначительно, плотна, на разрезе пронизана серовато-желтыми тяжами. По гистологическому строению различают аденокарциному, солидный рак, иногда скирр. Плоскоклеточный рак встречается очень редко.

Рак предстательной железы может прорастать капсулу железы и прилежащие органы (семенные пузырьки, мочевой пузырь, клетчатка малого таза).

Клиника. Рак предстательной железы может длительное время протекать бессимптомно, поэтому больные в начальной стадии заболевания никаких жалоб не предъявляют. В этих случаях рак предстательной железы может быть обнаружен при профилактическом осмотре, либо случайно при пальцевом ощупывании через прямую кишку по поводу какого-нибудь другого заболевания.

В подавляющем большинстве наблюдений симптомы заболевания появляются при распространенном раке. До появления метастазов основные жалобы больных ничем не отличаются от таковых при аденоме предстательной железы и сводятся к различным расстройствам акта мочеиспускания. Больные жалуются на учащение позывов на мочеиспускание, причем ночное мочеиспускание становится более учащенным, чем дневное. Почти половина больных испытывает затруднение, натуживание при мочеиспускании. Нередко наблюдается мочеиспускание вялой, тонкой струей с перерывами, иногда каплями, с чувством неполного опорожнения мочевого пузыря. Последнее ощущение иногда трактуется больными как неудовлетворенность актом мочеиспускания. Часто этот признак сочетается с наличием того или иного количества остаточной мочи. Иногда, несмотря на чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, остаточная моча отсутствует. В отличие от аденомы предстательной железы задержка мочи при раке очень редко бывает первым симптомом заболевания.

Гематурия при раке предстательной железы наблюдается нечасто. Видимо, как и при аденоме, она зависит от венозного стаза вследствие сдавления опухолью вен мочевого пузыря в шеечном отделе. Вместе с тем гематурия иногда может быть проявлением прорастания опухолью стенки мочевого пузыря.

Прорастания рака предстательной железы в прямую кишку обычно не наблюдается. При интенсивном росте опухоли в сторону прямой кишки может суживаться просвет последней, что приводит к запорам, болям при дефекации, ложным позывам. По мере роста опухоли, а иногда и в самом начале заболевания появляются болезненные ощущения в заднем проходе, чувство давления на промежность, боли в крестце, пояснице и ногах.

Характерной особенностью рака предстательной железы является метастазирование в костную систему. Многочисленные наблюдения показали, что метастазы рака предстательной железы во внутренних органах без костных метастазов встречаются крайне редко. Метастазы локализуются чаще всего в костях таза, крестце, поясничном отделе позвоночника, в шейке бедра. Значительно реже метастазами поражаются верхние отделы позвоночника, ребра, череп. Еще реже поражаются трубчатые кости конечностей.

Метастазы рака предстательной железы в костях у некоторых больных появляются довольно рано и служат причиной пояснично-крестцовых болей. Эти боли бывают иногда первым и единственным симптомом заболевания. Вместе с тем приходится длительно наблюдать больных с метастазами в кости, которые протекают совершенно бессимптомно. Изредка встречаются метастазы в паховых лимфатических узлах.

К поздним проявлениям рака предстательной железы относятся симптомы со стороны верхних мочевых путей. Они возникают вследствие распространения опухоли по дну мочевого пузыря к устьям мочеточников, которые подвергаются компрессии в месте их впадения в мочевой пузырь. Следствием этого является нарушение динамики опорожнения мочевых путей и последующая функциональная недостаточность почек. При этом появляются боли в области почек, сухость во рту, жажда.

Целесообразна следующая классификация рака предстательной железы:

I стадия — одиночные раковые узлы не выходят за пределы капсулы; метастазов нет;
II стадия — опухоль занимает большую часть предстательной железы и прорастает ее капсулу; метастазов нет;
III стадия: а) опухоль занимает всю предстательную железу и прорастает в окружающие ткани и органы; метастазов нет; б) раковый процесс в предстательной железе соответствует I или II стадии; имеются метастазы в лимфатических узлах.
IV стадия — опухоль прорастает в окружающие ткани и органы; имеются множественные метастазы; кахексия.

До тех пор пока рак предстательной железы протекает без метастазов, без осложнений в виде гнойной инфекции мочевых органов и без сдавления мочеточников, общее состояние больных не страдает и трудоспособность не нарушается. Ухудшение общего состояния наблюдается при далеко зашедших опухолях, когда сказывается влияние раковой интоксикации, при метастатическом поражении скелета, когда больные страдают от болей, судорог и параличей и, наконец, при частых затрудненных и болезненных мочеиспусканиях.

Резкое ухудшение состояния больных наступает при явлениях азотемии. Последняя возникает либо от сдавления мочеточников, либо от гнойного пиелонефрита. Нарастание азотемии приводит больных к гибели при изнуряющей рвоте и прогрессивном похудании. Другая часть больных с распространенными метастазами погибает от раковой интоксикации и кахексии.

Диагностика. Основные данные для диагностики рака предстательной железы удается получить при пальцевом ощупывании предстательной железы через прямую кишку. В начальных стадиях заболевания в предстательной железе прощупывается одно или несколько ограниченных уплотнений, иногда хрящевой консистенции. Железа в целом в течение определенного времени может быть лишь несколько увеличенной или не увеличиваться совсем. У некоторых больных имеется очаг хрящевой плотности в одной из долей железы, в то время как другая доля представляется нормальной.

Иногда опухоль предстательной железы при пальпации определяется в виде конуса, вершиной обращенного в сторону прямой кишки. В определенном числе наблюдений железа, потерявшая четкие очертания, представляется в виде разлитого инфильтрата, почти лишенного подвижности. Слизистая прямой кишки, несмотря на массивный опухолевый инфильтрат, почти всегда остается подвижной.

Наряду с указанной формой инфильтрации раком предстательной железы у отдельных больных можно прощупать тяжи инфильтрата, распространяющегося от верхнего края предстательной железы соответственно направлению семенных пузырьков. Однако основываться только на данных пальпации нельзя, так как хронический простатит, туберкулез и камни предстательной железы могут дать аналогичные пальпаторные ощущения. Здесь на помощь приходят дополнительные диагностические средства.

Клинические анализы мочи и крови в ранних стадиях рака предстательной железы обычно патологии не представляют. Изогипостенурия и повышение остаточного азота в крови наблюдаются лишь в поздних стадиях заболевания и зависят от компрессии тазовых отделов мочеточников или присоединившегося пиелонефрита. Количество кислой фосфатазы увеличено в сыворотке крови некоторых больных с запущенным раком предстательной железы без метастазов и у большинства больных с костными метастазами.

Неизмеримо большее значение в распознавании рака имеет цитологический анализ сока предстательной железы. Обнаружение в нем атипических клеток является бесспорным доказательством рака предстательной железы. В тех случаях, когда сок получить не удается, рекомендуется произвести цитологическое исследование осадка мочи, выпущенной тотчас же после массажа предстательной железы.

С помощью цистоскопии можно видеть изменения в шейке мочевого пузыря, часто возникающие при раке предстательной железы. При распространении рака предстательной железы на шейку мочевого пузыря без прорастания слизистой оболочки последнего видна опухоль бледно-розового цвета, расположенная в области шейки, которая представляется фестончатой, покрытой отечной, иногда гиперемированной слизистой. Цистоскопическое исследование дает возможность обнаружить и прорастание рака предстательной железы в полость мочевого пузыря. Однако подчас трудно решить, имеется ли рак предстательной железы, проросший в мочевой пузырь, или рак пузыря, инфильтрировавший предстательную железу.

Рентгенодиагностика при раке предстательной железы состоит из двух разделов: рентгенографии костной системы и урографического исследования. В числе злокачественных новообразований, дающих метастазы в костную систему, рак предстательной железы занимает первое место. Метастазирование рака предстательной железы в кости выражается в виде одиночных очагов или множественных поражений. Для рака предстательной железы характерна остеопластическая или смешанная (остеобластическая с элементами остеолитической) форма метастазов. На рентгенограмме остесбластические метастазы имеют характер бесструктурной массы. При этом могут иметь место одиночные остеосклеротические очаги, расположенные на фоне нормального рисунка кости.

Чаще всего, однако, наблюдаются смешанные формы костных метастазов, когда наряду с остеобластическим процессом имеет место остеолитическое поражение кости. При этом чрезвычайно характерна пестрота рисунка, обусловленная чередованием уплотнения и разрежения костной ткани. Рентгенологическая картина метастазов рака предстательной железы настолько своеобразна, что дает возможность указать на первичный очаг даже в тех случаях, когда отсутствуют какие бы то ни было другие симптомы рака предстательной железы.

Урографическое исследование при раке предстательной железы выясняет функцию почек, динамику опорожнения почечных лоханок и мочеточников, а также изменения контуров дна мочевого пузыря. На урограмме, произведенной после внутривенного вливания 40 мл 40% раствора сергозина, при начальной стадии сдавления мочеточника контрастное вещество видно на всем его протяжении, мочеточник несколько расширен, лоханка еще не изменена. Нарастающее сдавление мочеточника приводит ко все большему его расширению; постепенно расширяются почечная лоханка и чашечки. При полной обтурации мочеточника имеет место выключение почки, что на урограмме выражается отсутствием контрастного вещества на стороне поражения.

Цистограмма при малых раковых узлах в предстательной железе обычно бывает нормальной. При более обширном раковом процессе без прорастания мочевого пузыря дно его на цистограмме приподнято. Прорастание рака предстательной железы в мочевой пузырь дает на цистограмме дефект наполнения.

В случае понижения функции почек, малой емкости мочевого пузыря или, наоборот, большого количества остаточной мочи, в которой концентрация сергозина значительно падает, четкую нисходящую цистограмму получить не удается. При этом рентгенологическое исследование может быть дополнено ретроградной цистографией. После наполнения мочевого пузыря кислородом или 5% раствором сергозина производится прямой снимок и снимок в положении больного на столе в три четверти.

При подозрении на рак предстательной железы, когда отсутствуют метастазы в скелете, а в соке железы атипические клетки не обнаружены, единственным методом, уточняющим диагноз, является биопсия. Проще и надежнее взять кусочек из подозрительного участка предстательной железы с помощью специального троакара, вводимого через прямую кишку под контролем пальца. Диагностика с помощью трансректальной биопсии оказывается достоверной приблизительно в 90% случаев.

Для диагностики рака предстательной железы достоверными должны считаться следующие объективные данные:

1) наличие типичных для рака предстательной железы костных метастазов;
2) обнаружение атипических клеток при цитологическом исследовании сока предстательной железы;
3) положительный результат гистологического исследования кусочка из предстательной железы.

Любой из перечисленных признаков является для диагноза необходимым и в то же время достаточным. Рак предстательной железы приходится дифференцировать с банальным хроническим простатитом, туберкулезом, аденомой и камнями предстательной железы.

При хроническом простатите нередко в анамнезе бывает острый простатит; в соке предстательной железы обнаруживается гной, мало лицетиновых зерен. Туберкулез предстательной железы часто сочетается с туберкулезом наружных половых органов и семенных пузырьков. Отличить рак от аденомы предстательной железы, представляющей собой аденоматозные разрастания парауретральных желез, в типичных случаях нетрудно. При аденоме пальцевое ощупывание через прямую кишку обнаруживает равномерно увеличенную предстательную железу плотно-эластической консистенции с гладкой поверхностью и четкими контурами.

Трудности возникают при необходимости дифференцировать рак с аденомой, сопровождающейся воспалением собственно предстательной железы, а равным образом при одновременном заболевании аденомой и раком предстательной железы. В последнем случае получить атипические клетки в соке предстательной железы не удается и при отсутствии метастазов в костях правильный диагноз может быть поставлен только с помощью биопсии. Во избежание ошибки при подозрении на одновременное заболевание аденомой и раком не следует углубляться троакаром в предстательную железу, а взять кусочек из ее поверхностной части.

Отличить камни предстательной железы от рака помогает обзорный снимок, произведенный с наклоном тубуса так, чтобы центральный луч падал на область предстательной железы под углом 50—55° к горизонтальной плоскости. С помощью наклона тубуса удается избежать совпадения изображений лобковых костей с областью предстательной железы.

Лечение. Радикальная операция при раке предстательной железы состоит в удалении всей предстательной железы вместе с капсулой, семенными пузырьками с шейкой мочевого пузыря — тотальная простатэктомия. Рассчитывать на благоприятный результат операции можно лишь в I стадии заболевания. Однако раковая опухоль в этой стадии протекает в подавляющем большинстве случаев бессимптомно и обнаруживается обычно случайно. Поэтому радикальная операция может быть произведена только у 5% больных раком предстательной железы.

Тотальная простатэктомия пока не получила широкого распространения еще и потому, что операция технически трудна, травматична, дает большую послеоперационную смертность и часто приводит к недержанию мочи и сужению мочеиспускательного канала. Введение в практику гормонального лечения, благодаря которому некоторых больных из неоперабильчого состояния удается перевести в операбильное, расширяет круг больных, которым может быть произведена радикальная операция.

Техника тотальной простатэктомии при раке предстательной железы существенно отличается от простатэктомии по поводу аденомы. Способы тотальной простатэктомии разнятся друг от друга в зависимости от оперативного доступа к пораженному органу. Существуют промежностный, седалищно-прямокишечный, крестцовый и позадилобковый способы.

При промежностном способе больной находится в положении, как при операции по поводу геморроя. Предварительно через уретру проводится катетер, который служит ориентиром и предохраняет мочеиспускательный канал от повреждения во время операции. Разрез кожи на промежности производится под углом, вершина которого направлена кверху. Можно пользоваться и дугообразным разрезом с выпуклостью, обращенной в сторону мошонки. При подходе к задней поверхности предстательной железы прямая кишка с помощью крючка отводится книзу. После обнажения предстательной железы и перепончатой части уретры последняя рассекается в поперечном направлении. Через образовавшееся отверстие в мочевой пузырь вводится специальный «трактор», обе лопасти которого разводятся в полости мочевого пузыря поворотом рукоятки инструмента.

Потягивание за «трактор» облегчает отделение предстательной железы и семенных пузырьков от окружающих тканей. Пересекаются семявыносящие протоки. Над верхним краем опухоли рассекается передняя стенка мочевого пузыря. После того как становятся видны устья мочеточников, разрез продолжается по дну мочевого пузыря со стороны слизистой книзу от устьев мочеточников. Предстательная железа удаляется единым блоком вместе с капсулой, семенными пузырьками и шейкой мочевого пузыря. Края разреза мочевого пузыря сшиваются на катетере с дистальной частью мочеиспускательного канала. Катетер (лучше — полихлорвиниловая трубка) извлекается на 10—12-й день. Преимущество промежностного доступа состоит в возможности иссечения кусочка опухоли для срочной биопсии в самом начале оперативного вмешательства.

При позадилобковом способе тотальной простатэктомии производится дугообразный разрез над лобком. После рассечения лобково-предстательных связок из окружающих тканей выделяется предстательная железа и пересекается перепончатая часть мочеиспускательного канала. У боковых стенок таза отыскивают семявыносящие протоки, после пересечения которых выделяют семенные пузырьки. При этом особое внимание уделяется сохранению целости мочеточников. Опухоль частично остро, частично тупо отделяется от передней стенки мочевого пузыря, после рассечения которой становятся видны устья мочеточников. Опухоль предстательной железы вместе с семенными пузырьками и шейкой пузыря отделяется от дна пузыря ниже устьев мочеточников и удаляется. Уретро-везикальный анастомоз накладывается на катетере или полихлорвиниловой трубке. В нижний угол раны вводится пучок дренажей. Преимущество позадилобкового способа состоит в возможности удаления тазовых лимфатических узлов единым блоком вместе с предстательной железой и семенными пузырьками.

Седалищно-прямокишечный и крестцовый доступы применяются крайне редко. Подавляющему большинству больных во всех стадиях заболевания показано гормональное лечение, которое следует начинать с удаления яичек (кастрация). Через несколько дней после кастрации проводят первый курс лечения большими дозами эстрогенов.

Внутримышечно вводят 2% раствор синэстрола (или диэтилстильбэстрола) по 3—5 мл (60—100 мг) ежедневно в течение 1 1/2—2 месяцев. В зависимости от переносимости препарата, побочных явлений (тошнота, потеря аппетита, болезненное набухание грудных желез, отеки) и изменений, наступающих в первичном очаге и метастазах, лечение синэстролом или диэтилстильбэстролом можно продлить в той же дозировке еще на 3—4 недели или уменьшить до 20—40 мг в день.

При интенсивных болях, связанных с костными метастазами, гормональное лечение может быть с симптоматической целью дополнено рентгенотерапией — облучением пораженных участков скелета.

При раке простаты в первом курсе лечения также с успехом может быть применим импортный препарат хонван (фосфорный эфир диэтилстильбэстрола). Хонван вводят внутривенно по 500 мг в день в течение 2—3 дней. В случае хорошей переносимости препарата суточную дозу постепенно доводят до 1000 мг и вводят его ежедневно в течение 3—5 недель. Вместо хонвана может быть применен отечественный препарат фосфестрол.

После достижения клинического эффекта в результате первого курса лечения синэстролом, диэтилстильбэстролом, хонваном или фосфестролом больных переводят на поддерживающую терапию. Последняя состоит в назначении значительно меньших доз тех же эстрогенов. С этой целью эстрогены назначаются внутрь или внутримышечно из расчета 5—15 мг в день с небольшими перерывами в течение всей жизни больного.

Весьма эффективным и в то же время удобным для больного является внедрение в подкожную клетчатку пилюль синэстрола (5 г). Этим методом в организме больного создается депо эстрогенов, из которого в сутки всасывается 30—40 мг препарата. Такое внедрение можно повторять каждые 4—5 месяцев. Если на фоне поддерживающего лечения наступает клиническое ухудшение или повышается уровень кислой фосфатазы, необходимо назначить большие дозы эстрогенов по типу первого курса лечения. После достижения эффекта вновь переходят на поддерживающее лечение.

В результате гормонального лечения состояние большинства больных улучшается, проходят боли, восстанавливается нормальное мочеиспускание. Опухоль предстательной железы уменьшается, становится мягче, а иногда вообще перестает прощупываться. Метастазы стабилизируются, а в некоторых случаях подвергаются обратному развитию. Наряду с чувствительностью рака предстательной железы к эстрогенам наблюдается первичная резистентность опухоли, когда эстрогены не действуют на опухоль в самом начале лечения, и вторичная резистентность, при которой эстрогены перестают быть эффективными на каком-то этапе лечения. Первичная резистентность рака предстательной железы в отличие от вторичной встречается очень редко.

Причина резистентности неизвестна. Предполагается, что вторичная резистентность, наблюдаемая у многих больных, зависит от усиленной продукции андрогенов корой надпочечников после кастрации и эстрогенотерапии. В связи с этим при наступлении вторичной резистентности для подавления функции коры надпочечников рекомендуется комбинировать лечение эстрогенами с облучением надпочечников гипофиза или назначением кортизона.

В случаях прорастания опухолью шейки мочевого пузыря, которое приводит к полной задержке мочи при затрудненной катетеризации, приходится накладывать надлобковый мочепузырный свищ. При компрессии опухолью тазовых отделов обоих мочеточников, угрожающей больному анурией, показано наложение пиело- или нефростомии. Наряду с этими паллиативными вмешательствами должна быть продлена гормонотерапия.

Прогноз при раке предстательной железы плохой. Оставленные без лечения больные погибают в течение года от момента появления первых признаков болезни. Исключение составляют редкие наблюдения так называемого доброкачественного течения, когда больные, обычно глубокие старики, в течение нескольких лет после распознавания рака предстательной железы чувствуют себя удовлетворительно.

Гормональное лечение значительно улучшает прогноз, хотя и редко приводит к полному излечению. По данным различных авторов, 20—60% больных раком предстательной железы, леченных гормональными методами, живут свыше 3 лет.

Источники: http://www.medical-enc.ru/m/15/prostata-rak.shtml, http://www.polismed.com/articles-rak-prostaty-prichiny-simptomy-stadii-lechenie.html#anchor_5, http://wincancer.ru/lib/oncology134.html