УЗИ простаты
Согласно медицинской статистике, простатит, эректильная дисфункция, аденома простаты перестали быть возрастными заболеваниями. «Второе мужское сердце», как иначе называют предстательную железу, не выдерживает по совокупности, влияющих на мужчину негативных факторов, к которым относятся:
- гиподинамический образ жизни;
- неправильное питание;
- нестабильные интимные отношения;
- пагубные пристрастия;
- регулярные стрессы.
Кроме того, многие мужчины несвоевременно обращаются за врачебной помощью. Болезни продолжают прогрессировать и «молодеть». Чтобы не допустить развития серьезных осложнений, следует регулярно посещать уролога или андролога (специалиста по мужскому здоровью), и по необходимости проходить несложную процедуру УЗИ простаты.
Коротко о «втором мужском сердце»
Чтобы понять, как делается УЗИ простаты, нужно немного разобраться в анатомии железы. Простата – небольшая по объему, непарная железа внешней секреции. В зависимости от габаритов мужчины, ее вес составляет от 25 до 55 граммов. По структуре орган состоит из мышечной и железистой ткани. Простата включает три части: идентичные правую и левую части, состоящие из 30–50 мизерных долей и переднюю часть, где расположены семявыводящие протоки и мочеиспускательный канал.
Орган служит для выработки секрета, содержащий иммуноглобулины, ферменты, витамины и кислоты. Это вещество является основой спермы. Полноценно функционировать предстательная железа начинает к совершеннолетию юноши. Спад работоспособности, как правило, наблюдается в возрасте 50+. Над железой находится еще один важный орган мужского здоровья – семенные пузырьки или везикулы. Они обеспечивают защиту сперматозоидов, участвуют в процессе производства семенной жидкости и утилизации ее остатков.
Назначение исследования
УЗИ простаты делают при ранее диагностированных патологиях органа с целью контроля динамики лечения, а также по симптомам, которые предъявляет пациент. Направление на ультразвук дает уролог или андролог. Диагностика назначается в следующих случаях:
- неспособность к зачатию (бесплодие);
- инконтиненция (недержание мочи);
- нестабильная эрекция или эректильная дисфункция;
- регулярные боли в промежности;
- нестабильное опорожнение мочевого пузыря (боли при мочеиспускании, снижение количества мочи, необходимость напрягать мышцы во время самого процесса, частые ложные позывы к мочеиспусканию);
- гнойные или кровяные сгустки в моче или сперме;
- дисфункция почек;
- цистит и уретрит (воспаление в мочевом пузыре и мочеиспускательном канале);
- отклонения от нормативных показателей в анализах мочи, ПСА (простатический специфический антиген и спермограммы;
- гиперплазия (аденома) и хронический простатит (воспаление) предстательной железы.
Способы проведения УЗ-диагностики
Ультразвук предстательной железы проводится двумя способами. Трансабдоминально. Такой вид процедуры, обычно, делается в рамках УЗИ брюшной полости, через переднюю стенку брюшины. Противопоказаний для проведения нет. Трансректально. В этом случае, ультразвуковой датчик вводится через прямую кишку. Противопоказаниями являются: геморрой в стадии обострения и постоперационный период после хирургии кишечника. Более информативным является второй вариант диагностики, поскольку выше степень близости датчика к простате. Это позволяет детально оценить изменения в железе. Кроме того, ректальное УЗИ дает возможность произвести забор биоматериала для дифференцированной диагностики на рак.
Подготовительные мероприятия
Перед УЗИ простаты, проводимым трансабдоминальным способом, мужчине необходимо выполнить следующие условия подготовки. За два дня до процедуры устранить из рациона газированные напитки и квас, а также продукты, провоцирующие интенсивное газообразование (фасоль и горох, сдобную выпечку и черный хлеб, капусту, сладости). Накануне исследования принять ветрогонные лекарственные препараты (Эспумизан, активированный уголь). В день проведения не завтракать, за два часа до диагностики выпить не менее 1,5–2 литров воды и не опорожнять мочевой пузырь.
Последнее условие нужно соблюдать для лучшей визуализации предстательной железы. Правила подготовки к трансректальному ультразвуковому исследованию (ТРУЗИ) более строгие. Это обусловлено не только врачебной необходимостью получения объективных результатов, но и комфортным самочувствием пациента. Что касается рациона, перед ТРУЗИ необходимо соблюдать те же правила питания, как перед трансабдоминальным исследованием. Далее:
- Прием ветрогонных медикаментов нужно начать за два дня.
- Вечером, перед процедурой, поужинать следует легкой пищей, но не позднее 19 часов.
- За 2–4 часа до процедуры проводится клизмирование обычной водой, объемом около двух литров. В качестве альтернативного варианта применяется клизма «Микролакс».
- Мочевой пузырь наполняется в том же режиме, как при обычном УЗИ.
Проведение процедуры
Ультразвуковое исследование, чаще всего, назначается на утреннее время. Способ проведения определяется доктором.
Трансабдоминальная УЗ-диагностика
Пациент находится в горизонтальном положении на спине. Область живота и датчик аппарата обрабатываются медицинским гелем. На монитор выводится картинка внутренних органов. С помощью специальной программы производится измерение основных размеров органа, оцениваются его структурные и контурные параметры. Временной интервал составляет четверть часа.
Трансректальный метод
Мужчина проходит обследование в положении на левом боку, с поджатыми к животу коленями. Тонкий ректальный датчик, помещенный в презерватив, медленно вводится в прямую кишку, приблизительно на 9–11 см. Биопсия (забор тканей) производится под контролем изображения внутренних органов на мониторе. Длительность процедуры без биопсии составляет около получаса, а с анализом биопата чуть больше.
Дополнительно
При стандартном исследовании предстательной железы, доктор может назначить дополнительное УЗИ семенных пузырьков и обследование мошонки. Это необходимо при подозрении на воспаление яичка (орхит), воспаление яичка и его придатка (орхоэпидидимит), расширение (увеличение) вен семенного канатика (варикоцеле). Мужчине выдается протокол с показателями УЗ-диагностики, по которым врач, направивший на УЗИ (ТРУЗИ), ставит окончательный диагноз.
Декодирование результатов
Расшифровка результатов производится посредством сравнивания полученных данных с нормативами, согласно возрасту мужчины. Основные параметры оценки органа и нормы: форма предстательной железы – круглая (реже треугольная), доли симметричные, очертания – четкие, не размытые, без явно выраженных выпуклостей, структура – зернистая однородная (гомогенная), сосуды – без аномальных изменений (сужение, расширение).
Далее анализируются размеры простаты:
- Ширина, длина, толщина должны соответствовать цифровым значениям: 40 мм, 45 мм, 25 мм.
- Верхнепередний размер, переднезадний, поперечный: 24–41 мм; 16–23 мм; 27–44 мм.
Семенные пузырьки по норме не более одного миллиметра.
Признаки патологических изменений при заболеваниях: наличие включений и увеличение размеров железы – признаки аденомы простаты, повышенная проводимость (эхогенность) – воспаление (простатит), отсутствие ровных очертаний на фоне увеличения лимфоузлов – предположение на онкологию (для подтверждения/опровержения нужны результаты биопсии). По оценке мочевого пузыря, орган не должен содержать инородные вещества (песок, камни). Норма толщины стенок – от 3 до 5,2 мм.
Объем простаты
Объем предстательной железы рассчитывается по формуле Громова, в которой учитываются возраст мужчины (в графической формуле этот показатель соответствует букве В). V=0,13*В+16,4. Максимальное значение V=30. Увеличение объема всегда свидетельствует о серьезных нарушениях. При выраженных нарушениях уролог назначает консервативное лечение медикаментами.
Если УЗИ показывает серьезные изменения, проводится дополнительное обследование, назначается консультация хирурга. В таком случае решается вопрос о хирургическом вмешательстве. Не стоит бояться ректального обследования, оно безболезненно. Об это свидетельствуют отзывы мужчин, успешно прошедших ТРУЗИ. При своевременной диагностике, заболевания «второго мужского сердца» успешно лечатся. Ультразвук является единственным информативным вариантом.
Получение и анализ сока простаты, исследование добавочных половых желез и их секрета.
При острых уретритах и острых воспалениях добавочных половых желез допустима только осторожная пальпация их через прямую кишку, чтобы определить изменения величины, формы и консистенции этих органов. Однако при торпидных, затянувшихся и хронических уретритах, подозрении на поражение предстательной железы, семенных пузырьков и бульбоуретральных желез необходимо с помощью массажа получить их секрет для исследования, так как при пальпации далеко не всегда удается выявить патологию.
Предстательную железу пальпируют в коленно-локтевом положении больного с несколько прогнутой спиной. Он может также стоять лицом к столу с выпрямленными в коленях и слегка разведенными ногами и согнутым под прямым углом туловищем с опорой на локти. Больных, которые по каким-либо причинам (полиартрит и др.) не могут принять одно из этих положений, обследуют в положении на боку с согнутыми в коленях и приведенными к животу ногами. Однако эта поза неудобна, потому что из-за неизбежного отклонения центральной бороздки от горизонтальной линии будет создаваться ложное впечатление об асимметричности органа. Исследование лучше проводить вскоре после мочеиспускания, поскольку при наполненном мочевом пузыре оттесненная в просвет прямой кишки предстательная железа может показаться увеличенной.
Указательный палец правой руки в резиновой перчатке или в напальчнике с защитным кружком из медицинской клеенки смазывают вазелином или другим нераздражающим жироподобным веществом (удобна густая эмульсия из нейтрального мыла, которая затем легко смывается водой). Выпрямленный палец медленно вводят в прямую кишку, где на расстоянии 4 — 5 см от заднепроходного отверстия нащупывают нижний полюс предстательной железы. Осторожно скользя пальцем по ее поверхности, оценивают четкость границ, величину, форму, выраженность центральной бороздки, симметричность левой и правой долей, вид поверхности и консистенцию предстательной железы. Обращают внимание на наличие инфильтратов, узлов, флюктуирующих очагов, западений, конкрементов, а также на локализацию и выраженность болевых ощущений.
Неизмененная предстательная железа напоминает по величине и форме небольшой каштан, обращенный закругленной верхушкой вниз. Обычно палец свободно достает до верхней границы неувеличенной предстательной железы. Иногда она имеет отчетливую полулунную выемку; по мнению И.Ф. Юнды (1974), такая серповидная железа бывает при андрогенной недостаточности. Впрочем, серповидная форма предстательной железы может быть обусловлена наличием крупной центральной ямочки у ее основания (возможное увеличение utriculus musculinus). Эта аномалия способствует застою секрета в увеличенном utriculus musculinus, что приводит к инфицированию семенных пузырьков.
Прощупываемая через переднюю стенку прямой кишки поверхность предстательной железы гладкая, слегка выпуклая или плоская. Центральная бороздка разделяет железу на две одинаковые доли, четко отграниченные от окружающих тканей. Даже у здорового человека осторожное давление на предстательную железу вызывает неприятные ощущения, иррадиирующие в половой член. При варикозном симптомокомплексе, трещинах заднепроходного отверстия, проктитах боль локализована вне границ предстательной железы.
Вследствие различной величины, формы и консистенции предстательной железы для правильной оценки ее состояния следует сравнивать эти и другие особенности левой и правой долей, а также учитывать результаты исследования секрета. Изменения, обнаруженные при пальпации, удобно документировать графически в истории болезни.
Для получения секрета предстательной железы выполняют ее диагностический массаж. Разумеется, эта процедура противопоказана при остром воспалении предстательной железы и других добавочных половых желез, при остром уретрите, орхите, уроартрите. Диагностический массаж выполняют после мочеиспускания, а при выделениях из уретры — после ее предварительного промывания изотоническим раствором хлорида натрия, которое особенно необходимо в тех случаях, когда предполагается бактериологическое исследование секрета.
Массируют сначала одну, затем другую долю предстательной железы движениями пальца от периферии к центральной бороздке по ходу выводных протоков, стараясь не задевать семенные пузырьки. Заканчивают массаж надавливанием на область центральной борозды сверху вниз. Продолжительность массажа не должна превышать 1 мин. Выделяющийся из уретры секрет собирают в стерильную пробирку или на чистое предметное стекло для исследования. Иногда секрет предстательной железы из уретры не вытекает. В таких случаях больному рекомендуют сразу встать на ноги [Тиктинский О.Л., 1984]. Если все же секрет получить не удалось, это означает, что он попал не в уретру, а в мочевой пузырь. Тогда исследуют центрифугат промывной жидкости, выпущенной из мочевого пузыря после массажа предстательной железы. Несмотря на промывание уретры, неизбежно происходит контаминация (загрязнение) секрета предстательной железы уретральной флорой. Более точные результаты дают посевы секрета, полученного при трансперинеальной пункции предстательной железы.
Отрицательные результаты однократного исследования секрета еще не означают, что в предстательной железе нет патологических изменений.
Воспалительный процесс может ограничиться немногими из 30 — 50 трубчато-альвеолярных железок, составляющих этот орган. Поскольку патологически измененный секрет становится значительно более вязким, а отдельные выводные протоки могут сдавливаться инфильтратом, находящимся в стреме, при массаже в первую очередь будет выделяться секрет из непораженных железок, в результате чего создается ложное впечатление о благополучии. Например, М.И. Каплун (1984) у 23,5% больных хроническим простатитом наблюдал низкое содержание лейкоцитов в секрете предстательной железы в связи с очаговостью патоморфологических изменений. Поэтому исследование секрета необходимо проводить многократно.
Состав секрета объективно отражает состояние предстательной железы, и исследование секрета позволяет выявить патологические изменения в железе в тех случаях, когда при пальпации никаких отклонений от нормы не обнаруживают.
Кроме повторных микроскопических и бактериологических исследований, в некоторых случаях проводят биохимические анализы, так как нормальный состав секрета свидетельствует о полноценной функции предстательной железы.
При микроскопическом исследовании нативных препаратов в висячей или раздавленной капле в темном либо затемненном с помощью диафрагмы и опущенного конденсора Аббе поле зрения видно большое количество мелких (1-2 мкм) округлых или угловатых частиц, плохо преломляющих свет. Это так называемые липоидные, или лецитиновые, зерна (тельца), которые являются продуктом нормальной секреции железистого эпителия предстательной железы. При нормальном состоянии предстательной железы липоидные зерна густо покрывают все поле зрения: в 1 мл секрета у мужчин в возрасте до 30 — 40 лет содержится 5-10 млн зерен и более. Именно липоидные зерна в основном обусловливают опалесценцию секрета предстательной железы. Уменьшение их содержания свидетельствует о снижении функции предстательной железы и коррелирует с распространенностью ее поражения.
Значительно меньше в секрете слоистых (амилоидных) телец, которые раствором Люголя окрашиваются в фиолетовый или синий цвет, подобно крахмалу. Величина амилоидных телец — от нескольких микрон до булавочной головки и более. В крупных тельцах хорошо видно их слоистое строение. Наличие амилоидных телец в секрете служит показателем хорошей функции предстательной железы.
По результатам микроскопии секрета предстательной железы диагноз простатита устанавливается при количестве полиморфно-ядерных лейкоцитов > 10 в поле зрения светового микроскопа (увеличение в 280 раз) [Madsen P.O. et al., 1994], хотя, по данным Е.М. Meares (1990), о наличии простатита свидетельствует повышение количества лейкоцитов до 15 в поле зрения. Наиболее объективно о воспалении в предстательной железе можно судить при подсчете лейкоцитов в ее секрете в счетной камере. Нормальным содержанием лейкоцитов принято считать до 300 клеток в 1 мкл (300-106/л). При отсутствии лейкоцитов в секрете предстательной железы и наличии пальпаторных или других признаков хронического простатита целесообразно проведение провокации пирогеналом (продигиозаном), массажем железы, диадинамическими токами.
С целью диагностики хронического простатита Е.М. Meares и Т.A. Stamey (1986) предложена четырехстаканная проба, основанная на сравнительной бактериологической оценке приблизительно равных по объему порций мочи, полученных до и после массажа предстательной железы, а также ее секрета. Диагноз простатита устанавливают при десятикратном превышении концентрации микробов в третьей порции мочи по сравнению с первой порцией.
О диагнозе простатита могут свидетельствовать следующие концентрации микроорганизмов (КОЕ/мл) [по W. Weidner, 1984]:
• первая порция мочи (10-15 мл) 104;
• третья порция мочи (после массажа) (10-15 мл) > 103.
В секрете, который получают после массажа, находят единичные (или в небольшом количестве) клетки из поверхностного, промежуточного или базального слоя эпителия выводных протоков предстательной железы Клетки поверхностного слоя довольно крупные, многоугольные, с очень маленьким пикнотическим ядром и гомогенным хроматином. Клетки промежуточного слоя значительно меньше, имеют кубическую или круглую форму, содержат более крупное ядро и хроматин выраженной структуры Клетки базального слоя еще меньше, круглой формы, с довольно крупным ядром. Если секрет получен при аспирационной биопсии, то клетки железистого эпителия в нем одинаковой величины, овальной формы, с равномерно окрашивающейся цитоплазмой и округлым ядром в центре
Состав секрета предстательной железы см. в главе 1
Ценным диагностическим тестом, указывающим на воспаление предстательной железы, служит феномен кристаллизации ее секрета. Эта проба фактически основана на зависимости формы выпадающих кристаллов хлорида натрия от физико-химических свойств секрета предстательной железы Нами установлено, что нарушения кристаллизации наблюдались у большинства больных хроническим простатитом (даже без половых расстройств), причем степень и частота этих нарушений были прямо связаны с интенсивностью и длительностью воспалительного процесса в предстательной железе
Методика Каплю секрета предстательной железы наносят на обезжиренное чистое предметное стекло и высушивают при комнатной температуре. Затем на нее наслаивают такой же величины каплю изотонического раствора хлорида натрия, высушивают на воздухе при комнатной температуре и микроскопируют При нормальной кристаллизации виден своеобразный рисунок, напоминающий лист папоротника При поражении предстательной железы отмечаются различные отклонения от этой картины.
С целью раннего выявления хронического простатита нами также используется определение антиоксидантной активности (АОА) секрета предстательной железы, которая у здоровых доноров колеблется от 74,48 до 88,76% В группе обследованных нами здоровых доноров распределение АОА ниже нижней границы нормы встречалось у 5 (31,25%) из 16 человек, а в группе больных — у 19 (79,17%) из 24 (р < 0,001) Обращает на себя внимание низкая АОА секрета предстательной железы в норме (Квариации= 16,5%), что наряду со значительным снижением этого показателя при хроническом простатите свидетельствует о возможности исследования АОА секрета железы как диагностического критерия хронического простатита в сомнительных случаях, в частности при дифференциальном диагнозе с простатодинией
Семенные пузырьки исследуют в коленно-локтевом положении больного, как и предстательную железу, над которой они расположены Невоспаленные семенные пузырьки часто не прощупываются Кроме того, иногда не удается ввести указательный палец на необходимую глубину даже в тех случаях, когда наполненный мочевой пузырь несколько оттесняет высокорасположенные семенные пузырьки книзу и создает относительную опору, облегчающую обнаружение их в рыхлой околопузырной клетчатке Б А Теохаров (1968) рекомендует проводить бимануальную пальпацию при опорожненном мочевом пузыре таким образом ему удалось у 67% здоровых мужчин прощупать один или оба семенных пузырька в виде удлиненных образований тестоватой консистенции, расположенных выше и латеральнее предстательной железы. Он подчеркивает, что нормальные пузырьки легче найти, если они заполнены содержимым (при отсутствии у больного семяизвержения в течение нескольких дней), а брюшная стенка тонкая. По этой методике семенные пузырьки пальпируют бимануально между указательным пальцем правой руки, введенным в прямую кишку, и пальцами левой руки, прижимающими переднюю брюшную стенку в соответствующей подвздошной области.
Чаще применяют метод Пиккера: больной, стоящий на возвышении (стул, табуретка) с полусогнутыми в коленях ногами и наклоненным вперед туловищем, как бы садится на корточках на указательный палец правой руки врача, опирающегося локтем о свое правое колено, а левой рукой надавливающего на низ живота больного. Г.Г. Корик (1975) несколько видоизменил этот метод: больной встает на колени на кушетку, слегка наклоняет туловище вперед и «садится» на палец врача, введенный в прямую кишку.
При катаральных воспалениях семенного пузырька данные, полученные при пальпации, соответствуют норме, и диагноз может быть установлен лишь на основании результатов микроскопического исследования секрета. При других формах поражения прощупываются мягкие или плотные, компактные или флюктуирующие припухлости различной формы в области семенных пузырьков, слегка чувствительные или весьма болезненные.
Для того чтобы получить в чистом виде содержимое семенных пузырьков для исследования, предварительно массируют предстательную железу при наполненном мочевом пузыре. После мочеиспускания, во время которого из уретры вымывается выдавленный в нее секрет предстательной железы и отделяемое самой уретры, изотоническим раствором хлорида натрия промывают уретру и мочевой пузырь, оставив в нем 150 — 200 мл жидкости. Затем поочередно массируют семенные пузырьки по 1 — 1,5 мин каждый, стараясь не затрагивать предстательную железу. Массаж начинают с поглаживания прилегающей к предстательной железе дистальной части семенного пузырька (шейки), где расположен семявыносящий проток, постепенно усиливая давление пальца. Только после этого переходят к массажу верхней части (тела и дна) пузырька вращательными движениями кончика пальца кверху и кнаружи. Заканчивают массаж выполнением двух-трех давящих движений сверху вниз к предстательной железе. Нельзя начинать массаж с верхней, проксимальной части, так как густой, вязкий секрет семенного пузырька может закупорить семявыносящий проток.
Необходимость в раздельном исследовании семенных пузырьков возникает в том случае, если при пальпации изменений в них не обнаружено, тогда как в секрете установлено повышенное содержание лейкоцитов (свыше 10 в поле зрения при увеличении в 280 раз). Для того чтобы уточнить локализацию поражения, вначале массируют один семенной пузырек и получают его содержимое для исследования. Затем после мочеиспускания повторно промывают уретру, заполняют изотоническим раствором хлорида натрия мочевой пузырь, делают массаж второго семенного пузырька и направляют на исследование его содержимое. При небольшом объеме содержимого в семенном пузырьке его секрет, растекаясь по всей поверхности уретры, может не достичь наружного отверстия или же выделиться наружу в незначительном количестве. В таких случаях, чтобы получить секрет и особенно если необходимо провести бактериологическое исследование, Г.Г. Корик (1975) предложил предварительно устанавливать в задней уретре катетер с оливообразным наконечником и шприцем, создающим небольшой вакуум.
В тех случаях, когда после массажа содержимое семенного пузырька не выделяется из уретры, больного просят помочиться и исследуют выловленные из промывной жидкости оседающие на дно желатинообразные комочки и глыбки, напоминающие набухшие очаговые зерна. При микроскопическом исследовании нормального содержимого обнаруживают подвижные и неподвижные сперматозоиды, фибриноподобные волокна, одиночные полинуклеарные нейтрофилы (менее 5 в поле зрения), иногда один-два эритроцита и симпексии (тельца Труссо -Лаллемана) различной формы, несколько напоминающие восковидные цилиндры. Эти симпексии дают положительную реакцию на муцин и легко растворяются в уксусной кислоте.
Увеличенное количество эритроцитов (свыше двух) в секрете семенных пузырьков при нормальном содержании лейкоцитов может быть связано с грубым, травматичным массажем, наличием колликулита или другого источника кровотечения в уретре. Лейкоцитоз в сочетании с увеличенным количеством эритроцитов обычно свидетельствует о воспалении семенного пузырька.
Бульбоуретральные железы исследуют в положении больного на спине с согнутыми в коленях и разведенными ногами, прижатыми к животу. Указательный палец правой руки вводят за сфинктер прямой кишки и сгибают, а большой палец той же руки прижимают к промежности около заднепроходного отверстия. Пальпируют клетчатку промежности ниже предстательной железы, пытаясь найти бульбоуретральные железы. В норме эти железы не прощупываются, но при воспалении их можно обнаружить в виде болезненных уплотненных узлов сбоку от средней линии промежности и с помощью массажа выдавить их секрет в уретру. Предварительно следует промыть уретру и мочевой пузырь, особенно при наличии пиурии или выделений из уретры. В мочевом пузыре оставляют немного изотонического раствора хлорида натрия. После массажа бульбо-уретральных желез больной выпускает промывную жидкость в пробирку, которую направляют в лабораторию для микроскопического и бактериологического исследования центрифугата.
Травма простаты и семенных пузырьков
Простата (prostata) – непарный орган мужской половой системы, расположенный в передненижней части малого таза под мочевым пузырем.
Семенные пузырьки (glandula seminalis) – парные образования, относящиеся к внутренним мужским половым органам и выступающие частью семявыносящих путей.
Простата и семенные пузырьки расположены в глубине малого таза, защищены его костями и мышечно-апоневротическими образованиями промежности; анатомически и топографически тесно связаны с мочевым пузырем, мочеиспускательным каналом (уретрой), прямой кишкой, мочеполовой диафрагмой, поэтому их повреждения чаще всего бывают множественными и сочетанными.
Выделяют закрытые и открытые повреждения простаты и семенных пузырьков. В зависимости от вида травмы среди закрытых повреждений выделяют ушибы и разрывы, при открытых повреждениях – ушибы, касательные, слепые и сквозные ранения.
Закрытые повреждения простаты и семенных пузырьков
Закрытые повреждения простаты и семенных пузырьков могут произойти при переломах костей таза, сильном ударе в промежность или падении на нее. Ушибы и разрывы этих органов обычно сочетаются с повреждением прилегающего к ним венозного сплетения. Одновременно могут повреждаться перепончатая и простатическая части уретры и прямая кишка.
Ятрогенные повреждения простаты возникают также при форсированном введении металлических инструментов в задний отдел уретры, особенно при его сужении (стриктура уретры) или аденоме простаты.
Эндоуретральные повреждения простаты могут быть одиночными и множественными и называются ложными ходами. Различают неполный ложный ход (не проникают через всю простату) и полный ложный ход (проникающие за ее пределы в тазовую клетчатку, семенные пузырьки, мочевой пузырь, прямую кишку).
Симптомы при закрытых повреждениях простаты и семенных пузырьков:
- Боли в области заднего прохода и промежности.
- Затрудненное болезненное мочеиспускание.
- Гематурия.
- Гемоспермия.
При тяжелой травме, сочетающейся со значительными повреждениями костей таза, четко выраженные симптомы последних сглаживают или скрывают клинические проявления повреждений простаты и семенных пузырьков. Травма (повреждение) семенных пузырьков во всех случаях распознаются поздно, так как не имеют специфических симптомов.
Эндоуретральные травмы простаты проявляются болями в области промежности, кровотечением из уретры (мочеиспускательного канала), болезненным затрудненным мочеиспусканием, острой задержкой мочеиспускания (ОЗМ).
Сочетанные травмы простаты и мочеиспускательного канала или мочевого пузыря, полные ложные ходы могут привести к мочевым затекам, мочевой инфильтрации и возникновению флегмон тазовой клетчатки. В отдельных случаях развивается уросепсис.
Диагноз устанавливают на основании анамнеза, оценке имеющихся симптомов, результатов обследования.
При ректальном исследовании простата увеличена в размере, неравномерной консистенции: в ней могут отмечаться участки размягчения, определяется инфильтрация парапростатических тканей, обусловленная кровоизлиянием или урогематомой. Пальпация ее резко болезненна.
Большую помощь в диагностике повреждений этой локализации оказывают УЗИ (ультразвуковая диагностика) и КТ (компьютерная диагностика). На уретроцистограммах могут быть видны затеки контрастного вещества в простату, парапростатическую клетчатку.
При ушибах простаты больным назначают постельный режим, болеутоляющие, гемостатические и антибактериальные препараты. При задержке мочеиспускания целесообразно установление постоянного баллона-катетера; иногда применяют капиллярные пункции мочевого пузыря, могут появиться показания к проведению цистостомии.
Для остановки кровотечения из простаты, кроме обычных гемостатических средств, с успехом используют давящую повязку на промежность, местную гипотермию, тампонаду кровоточащей простаты и простатической части уретры дозированным натяжением баллона-катетера с помощью фиксированной асептической салфетки на уретральном катетере у наружного отверстия мочеиспускательного канала.
При разрывах простаты, ее ранении осколками тазовых костей с обширными кровоизлияниями иногда возникает необходимость в оперативном лечении. Оно заключается в обнажении простаты промежностным или позадилобковым или мочепузырным доступом, удалении из нее костных фрагментов, излившейся крови и сгустков, остановки кровотечения путем наложения восьмиобразных швов или тампонады поврежденной и кровоточащей простаты.
Открытые травмы простаты и семенных пузырьков
Открытые повреждения простаты и семенных пузырьков наблюдают при огнестрельных и колото-резанных ранениях. Огнестрельные ранения (пулевые, осколочные, минно-взрывные) этих органов встречались во время Великой Отечественной войны довольно редко и, как правило, были сочетанными. В современных военных конфликтах преобладают минно-взрывные ранения, которые всегда сочетанные.
Колото-резанные ранения происходят в бытовых, производственных или военных условиях при внедрении через промежность или прямую кишку острых колющих предметов. В эту же группу входят ятрогенные повреждения простаты и семенных пузырьков во время операции удаления прямой кишки и мочевого пузыря, биопсии простаты, парапростатической блокады и др.
Анатомическое расположение простаты в малом тазу предрасполагает к сочетанным повреждениям, мочевого пузыря и костей таза. В связи с этим клинические признаки ранения простаты сглаживаются или скрываются симптомами повреждения мочевого пузыря и костей таза. Только спустя некоторое время, продолжающаяся гематурия, расстройства мочеиспускания (дизурия) и боли в промежности и заднем проходе, иррадиирующие в головку полового члена, заставляют заподозрить ранение предстательной железы.
Основными симптомами колото-резанных ранений простаты выступают кровотечение, боли в области промежности и прямой кишки, иррадиирующие в головку полового члена, а также дизурия (расстройства мочеиспускания). При сочетанных повреждениях мочеиспускательного канала (уретры), мочевого пузыря и прямой кишки могут присоединяться затеки мочи, ее выделение через прямую кишку или рану промежности, отхождение кала и газов через рану.
Наиболее характерный признак открытого повреждения семенных пузырьков – истечение спермы из раны или образование свищей.
Диагноз ранения простаты устанавливают с учетом локализации входного и выходного отверстий и проекции раневого канала, осмотра промежности, пальцевого ректального исследования, которое дает возможность определить деформацию органа. Часто факт ранения простаты подтверждается во время операции по поводу ранения мочевого пузыря.
Диагностика колото-резанных ранений основана на оценке жалоб, анамнеза, локализации раны, проекции раневого канала, результатов физикального обследования с обязательной пальпацией простаты, данных обзорной рентгенограммы области таза, уретро- и фистулограммы, УЗИ и КТ органов малого таза. МРТ (магнитно-резонансная томография) не только позволяет выявить повреждение простаты, но и окружающих тканей.
Лечебная тактика при сочетанных ранениях мочевого пузыря и простаты всегда оперативная и определяется, прежде всего, локализацией и необходимостью экстренной остановки кровотечения. В остальных случаях последовательность действий уролога включает проведение нижнесрединной лапаротомии, первичную обработку и ушивание ран мочевого пузыря, санацию и дренирование брюшной полости при внутрибрюшинном ранении мочевого пузыря, щадящую обработку раны простаты, гемостаз, наложение мочепузырного свища, дренирование околопузырной и парапростатической клетчатки, ушивание лапаротомной раны, обработку и дренирование костно-мышечных ран и иммобилизацию костных отломков.
Лечение ранений простаты заключается в первичной хирургической обработке раны, удалении инородных тел, остановке кровотечения, вскрытии и дренировании мочевых затеков и гнойников. При одновременном повреждении уретры (мочеиспускательного канала) и прямой кишки накладывается цистостома, противоестественный задний проход (колостома), дренируют тазовую клетчатку. При повреждениях семенных пузырьков обычно ограничиваются дренированием раны.
Консервативное лечение возможно при легких изолированных ранениях простаты с незначительным кровотечением и без признаков воспаления. Примером может быть лечение после неосложненной биопсии простаты.
Источники: http://diametod.ru/uzi/prostaty, http://potencya.com/view.php?v=molochkov07-3, http://www.urolog-site.ru/urolog/povrezhdenie-prostaty.html
