История болезни
Аденома предстательной железы
Аденома предстательной железы
студентка 311 ф. гр.
Наименование лечебного учреждения — Республиканская клиническая больница.
Дата и время поступления — 2.05.2012г.10: 30
Отделение — Урология Палата — 34
Фамилия Имя Отчество —
Возраст и дата рождения — 73 года, 1.07.1938 г.
Группа крови — 1 (0) Rh (+)
Место жительства — г. Рузаевка.
Место работы — пенсионер
Кем направлен — Центральная городская больница города Рузаевки.
Вид транспортировки — может идти сам.
Диагноз направившегося учреждения — Аденома предстательной железы.
Диагноз при поступлении — Аденома предстательной железы.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО — Предъявлены жалобы на учащение позывов на мочеиспускание, особенно в ночное время до 4—5 раз, затруднение акта мочеиспускания, большая его продолжительность, уменьшение ширины и вялость струи, остается ощущение остаточной мочи после акта мочеиспускания. Жалуется на появившуюся раздражительность, быструю утомляемость, нарушения сна.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ — считает себя больным около 8 лет, когда впервые появились выше описанные жалобы, но были менее выражены. Обратился в больницу по месту жительства, было назначено лечение двумя таблетированными препаратами, после чего через месяц наступило улучшение. В начале этого года состояние значительно ухудшилось, симптомы стали более выраженными, в поликлинике по месту жительства было предложено направление.
Больной родился 1.07.1938 года в сельской местности. Воспитывался в семье один. Начал ходить в 1 год. В физическом и умственном развитии не отставал. В школу пошёл в 8 лет. Условия развития больного были хорошие. Питание хорошее. Мать больного умерла от пневмонии, отец от ДТП.
Семейный анамнез — вдовец. Имеет детей
Трудовой анамнез — на данный момент пенсионер, раньше работал руководителем ОГТ.
Материально-бытовые условия — благоприятные. Живёт в 1 комн. квартире площадью 34 кв. метра. Коммунальные услуги имеются.
Вредные привычки — не выявлено.
Наследственность — ни у кого из родственников не было данного заболевания.
Аллергический анамнез — аллергии нет.
Гемотрансфузионный анамнез — переливалась чужая кровь 2 раза. Первый раз — ножевое ранение, второй раз-перитонит.
Перенесённые заболевания и операции — аппендектомия, простудные: ОРВИ, грипп.
Контакт с инфекционными больными — не отрицает.
Сознание — полное, ясное.
Положение в постели — активное.
Выражение лица — осмысленное.
ОСМОТР КОЖИ, ПЖК
Кожа бледного оттенка, чистая. Тургор снижен. ПЖК выражена хорошо, около 3-4 см.
Осанка — не нарушена.
Походка — не нарушена.
Половины тела — симметричны.
Надплечия — расположены на одном уровне.
Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей — в норме.
Позвоночник-физиологические изгибы: кифоз, лордоз., патологические изгибы: не наблюдаются.
Ключицы и лопатки — ключицы расположены на одном уровне, лопатки двигаются синхронно в такт дыхания.
Кости черепа, грудной клетки, таза — болезненности при пальпации и перекуссии не выявлено, очагов размягчения в костях нет.
Суставы — не увеличены. Но имеют небольшое ограничение пассивных и активных движений, болезненность есть.
Мышцы развития, симметричность, тонус мышц — Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно. Тонус слабый. Симметричны.
Мышечная слабость — выражена.
Сила мышц — ослаблена.
Активные движения (Объем) — не в полном объёме, имеется боль.
Мышцы брюшного пресса — не развиты
Шейные — не увеличены.
Подчелюстные — не увеличены.
Подключичные — не увеличены.
Подмышечные — не увеличены.
Локтевые — не увеличены.
Паховые — увеличены до 4 мм, безболезненные, эластичные, не спаянные.
Тип дыхания — смешанный.
Форма грудной клетки — правильная, коническая
Участие в акте дыхания — участвует в такт дыханию.
Грудная клетка — пальпация грудной клетки информации о болевых точках не даёт. Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках. Хруста и крепитации нет.
При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный, гамма звучности сохранена.
Ритм дыхания — ритмичный
Ключицы и лопатки — ключицы симметричны. Лопатки двигаются в такт дыхания.
Ход рёбер — косой.
Эпигастральный угол — тупой
Спереди-наключичная ямка-сглажены, ассиметрии не наблюдается, одинаковый звук с обеих сторон.
С боков-подмышечная ямка — ассиметричности и западания не наблюдается одинаковый звук с обеих сторон.
Сзади — подлопаточная межрёберная область — ассиметрии не наблюдается, одинаковый звук с обеих сторон.
Остистый отросток 11 грудного позвонка
Остистый отросток 11 грудного позвонка
Дыхание — не нарушено.
Хрипы и шумы — не выявлены.
СЕРДЕЧНО — СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Верхушечный толчок — располагается в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.
Сердечный толчок — не определяется.
Дрожание в области сердца — не выявлено.
Пульс — 76 ударов в минуту, симметричный, хорошего наполнения и напряжения.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Верхняя — по верхнему краю 3-го ребра.
Левая — 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая — по правому краю грудины.
Верхняя — по верхнему краю 4-го ребра.
Левая — на 1 см кнутри от левой границы сердечной относительной тупости.
Сосудистый пучок — 5-6 см, не выходит за край грудины.
Боль в животе — отсутствует.
Диспептические расстройства — отсутствуют.
Аппетит — в норме.
Язык — слегка обложен белым налётом.
Отрыжка, изжога, тошнота и рвота — не наблюдается
Зев — слизистая оболочка розовой окраски.
Десны — не изменены розовой окраски.
Зубы — есть кариес. Всего зубов 25.
Асцит — не выявлено.
Поверхностная пальпация: Живот мягкий. В правой подвздошной области находится рубец после аппендектомии. Признаков в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка нет. Признаков метеоризма, видимой перистальтики во время исследования не обнаружено. При пальпации зоны над лобком есть небольшая болезненность и набухание.
Глубокая пальпация: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра, диаметр 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.
Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно, диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно, диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.
Стул — обычного цвета, регулярный — 1 раз в день, оформленный, без примесей.
Печень — Размеры печени по Курлову: по правой средне-ключичной линии 10 см; по передней срединной линии 9 см; по левой реберной дуге 7 см.
Симптом Ортнера — при постукивании ребром ладони по правой реберной дуге нет болезненности.
Селезёнка — не пальпируется, что соответствует норме.
Поджелудочная железа — не пальпируется, что является нормой.
Аускультация: прослушиваются кишечные шумы, что обусловлено перистальтикой кишечника.
Мочеиспускание — частое, иногда болезненное, никтурия.
Мочевой пузырь — при пальпации увеличение.
Цвет мочи, наличие примесей — соломенно-жёлтый, большое количество эпителия
Припухлость и гиперемия в поясничной области — не выявлено
Отеки — слабо выраженные отеки на ногах
Дизурические расстройства — затруднение мочеиспускания.
Почки — не пальпируются.
Симптом Пастернацкого — при поколачивании нет болезненности.
ЖЕЛЕЗЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕНКРЕЦИИ
Жажда, сухость во рту, чувство голода, жара или зябкости у больного — не наблюдается
Ожирение, исхудание, выпадения волос — наблюдается ожирение. Индекс массы тела 31,2.
Симптомы тириотоксикоза — не выявлено.
Щитовидная железа при пальпации, наличие узлов — не пальпируется, узлов не обнаружено.
Тремор рук и век — не обнаружено.
Поджелудочная железа — не пальпируется.
Размеры носа, челюстей, ушных раковин — нормальных размеров
Размеры стоп и ладоней — нормальных размеров
Состояние психики — адекватное, к контакту доступно.
Рефлексы — не угнетены.
Нарушений эмоциональной сферы — не наблюдается.
Обоняние и вкус. Реакция зрачка на свет, функция слухового аппарата. Расстройства речи. Нарушения функционирования вестибулярного аппарата. Движения мимической мускулатуры. — патологии не выявлено.
Тремор — есть небольшой тремор.
Пальпация про ходу нервных стволов — безболезненны.
Менингеальные симптомы — Кернига и Брудзинского не выявлены.
Умственное развитие — хорошее
МЕСТНЫЙ СТАТУС (STATUS LOKALIS)
Больной жалуется на учащённое, болезненное мочеиспускание в ночное время до 4-5 раз. При пальпации живота выявлено болезненность в области мочевого пузыря. При ректальном пальцевом исследовании определяется увеличение предстательной железы, имеющей выпуклую, гладкую поверхность, сглаженную серединную бороздку, равномерную тугоэластическую консистенцию, ровные чёткие контуры, верхний полюс слева не досягаем, подвижность стенки прямой кишки над ней сохранена.
Аденома предстательной железы
Общий анализ крови.
Гемоглобин 137 г/л СОЭ 6 мм Лейкоциты 8*10 9 /л.
Нейтрофилы сегментоядерные 72 % Эозинофилы 2 % Лимфоциты 38 % Моноциты 2 %
Биохимический анализ крови.
Общий белок плазмы 74 г/л Мочевина крови 8.0 ммоль/ АлАТ 0.43 мкмоль/ч
АСТ 0.36 мкмоль/ч Общий билирубин 20.2 мкмоль/ Глюкоза 4.9 ммоль/л
Заключение. В ОАК и БАК изменений нет
Изменений нет. Кровь соответствует норме.
Дополнительные методы исследования:
Цвет мочи соломенно-желтый Прозрачность прозрачная прозрачная Относительная плотность 1.026 Белок отр. до 0.012 г/л Лейкоциты 5—7 в п/зр.
Эпителий 3—4 в п/зр.
Кровь на ПСА=7,8 нг/мл
Мочевой пузырь при адекватном наполнении деформирован, узловатый. Содержимое гипоэхогенное, с незначительным количеством эхогенного осадка. Объем мочевого пузыря — 363 мл, объем остаточной мочи 309 мл.
Prostata: форма неправильная, контуры неровные, бугристые, эхогенность — смешанная, неравномерная, структура неоднородная. В проекции левой доли исходит узловатое образование диаметром 24 мм с капсулой, негомогенной внутренней эхоструктурой, пониженной эхо генности. В проекции правой доли — узловатое образование диаметром, 19 мм.
Лейкоцитурия и повышение количества эпителия в моче.
Эхоскопические признаки гиперплазии предстательной железы, узловатые образования предстательной железы.
Увеличение предстательной железы и сужение мочеиспускательного канала
ПСА — свидетельствует об увеличении предстательной железы.
На основании жалоб — учащение позывов на мочеиспускание, особенно в ночное время до 4—5 раз, затруднение акта мочеиспускания, большая его продолжительность, уменьшение ширины и вялость струи, остается ощущение остаточной мочи после акта мочеиспускания.
Объективные данные — болезненная пальпация над лобком и увеличение мочевого пузыря.
Данные дополнительного исследования — а анализе мочи определяется лейкоцитурияи повышения количества эпителия; Ультрасонография: признаки гиперплазии предстательной железы, узловатые образования предстательной железы; На УЗИ увеличение предстательной железы и сужение мочеиспускательного канала. ПСА
План ЛЕЧЕНИЯ И УХОДА ЗА БОЛЬНЫМ:
Консервативные методы лечения: Празозин, пепонен, проскар, серпес.
При аденоме предстательной железы малоэффективны. Предполагается произвести аденомэктомию. Согласие больного на операцию получено.
КЛИНИКА ФАРМАКОЛОГИЧЕКОГО ХАРАКТЕРА ПРЕПАРАТОВ
Показание к применению
Аденома предстательной железы
По 1 мг 3-4 раза в день
Аденома предстательной железы
По 1-2 капсулы 3 раза в сутки
Аденома предстательной железы
По 1 таблетки 1 раз в сутки
Аденома предстательной железы
По 2 таблетки 2 раза в день
Состояние больного удовлетворительное. Жалуется на болезненное и учащённое мочеиспускание в ночное время Сознание ясное. Положение активное. Я зык влажный, обложен слегка белым налётом. АД 140/90 мм. рт. ст. ЧДД 17 в минуту. Пульс 77 ударов в минуту. Стул в норме. Диурез нарушен, количество выпитой жидкости преобладает над выделенной.
Состояние больного удовлетворительное. Жалуется на болезненное и учащённое мочеиспускание в ночное время Сознание ясное. Положение активное. Я зык влажный, обложен слегка белым налётом. АД 130/90 мм. рт. ст. ЧДД 17 в минуту. Пульс 81 ударов в минуту. Стул в норме. Диурез нарушен, количество выпитой жидкости преобладает над выделенной.
Состояние больного удовлетворительное. Жалуется на болезненное и учащённое мочеиспускание в ночное время Сознание ясное. Положение активное. Я зык влажный, обложен слегка белым налётом. АД 140/90 мм. рт. ст. ЧДД 118 в минуту. Пульс 79 ударов в минуту. Стул в норме. Диурез нарушен, количество выпитой жидкости преобладает над выделенной.
ООО поступил в урологическое отделение Республиканской клинической больнице 2.05.2012 в 10.40 с диагнозом аденома предстательной железы.
В отделении проведены следующие диагностические приемы: опрос, объективное исследование, ректальное исследование предстательной железы, ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование мочеполовых органов. На основе полученных данных был выдвинут окончательный диагноз: аденома предстательной железы.
Рекомендации: диспансерное наблюдение уролога, здоровый образ жизни.
История болезни: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова.
Учебная история болезни
Выполнил: студент 4-го курса лечебного факультета Колычев Д. А.
Преподаватель: к.м.н. Саидов Ролан Борисович.
Санкт-Петербург, 2010 год.
ФИО больного: Аркадьев Владимир Михайлович
Дата рождения: 30.09.1944 г.
Место рождения: г. Ленинград.
Проживает: ул. Карпинского д. 18 кв. 77
Место работы: Пенсионер. С июня 2010 г. не работает.
Поступил: 30.10.10 г. С диагнозом: острая задержка мочеиспускания. макрогематурия.
Жалобы на момент поступления:
Боли внизу живота, тяжесть. Невозможность мочеиспускания в течение 15-ти часов. АД 140/80 мм Hg. Ps 80 уд/мин. SpO2 — 97%. t тела 37,1о C.
Пациент считает себя больным с 2006 года, когда он начал отмечать затруднение в мочеиспускании. Обратился к врачу. Урологом районной поликлиники ему был поставлен диагноз ДГПЖ. Было назначено лечение альфа-адреноблокаторами, что принесло некоторое облегчение. В течение последних двух лет больной отмечает затруднение в процессе мочеиспускания: позывы случаются часто, но моча выходит в малых количествах, регулярное вечернее повышение температуры тела до 37,6 С. Больной вынужден просыпаться 4-5 раз за ночь в связи с позывами. 30.10.10 г. больной экстренно поступил в клинику урологии с диагнозом острая задержка мочи в течении 15 часов. Мочевой пузырь пальпируется + 8 см надлобковой областью, туго наполнен. Был установлен мочевой катетер, выпущено 800 мл мочи.
Родился 30.091944г. в Ленинграде. Рос и развивался нормально. В 12 лет перенёс тяжёлую ангину, которая вызвала осложнения в виде ревматизма. Работал в цеху Объединения «Светлана» в должности инженера-наладчика. Профессиональные вредности: шумное и пыльное производство. С июня 2010 г. не работает.
Контакт с инфекционными больными, туберкулёз, гепатит, венерические заболевания отрицает. Из перенесённых заболеваний: ГБ II степени, Хронический бронхит, 23.09.08г. операция в институте им. Вредена по поводу тромбоэмболии артерий нижних конечностей, пупочная грыжа в 1990 г.
Негативную наследственность отрицает.
Подтверждает аллергию на препараты пенициллинового ряда, пищевую аллергию отрицает.
Вредные привычки отрицает.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, Рост 175 см, вес 85 кг телосложение правильное, ИМТ — 27,8. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Отёков нет, Лимфатические узлы не пальпируются, Костно-мышечная системы развита, при движении имеется болезненность в крупных суставах.
Пульс — 74 уд/мин, ритмичный, симметричный, нормального наполнения. Тоны сердца приглушены, шумов нет. АД 130/75 мм Hg.
Частота дыхательных движений — 19 в минуту. Над поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. При перкуссии — ясный лёгочный звук.
Язык влажный, чистый. Живот симметричен, не вздут. Участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в надлобковой области. Послеоперационные рубцы отсутствуют. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Перистальтика выслушивается.
Поясничные области симметричные, не гипертрофированные, Почки в положении стоя, на боку пальпируются, не увеличены, безболезненны, подвижные, плотные. Симптом поколачивания отрицательный. Мочевой пузырь пальпируется, + 8 см.
Наружные половые органы развиты правильно, мошонка не гиперемирована, признаки воспаления отсутствуют, яички безболезненны, придатки не уплотнены, безболезненны. Выделения из уретры отсутствуют. Предстательная железа имеет каменистую плотность, увеличена.
Очаговой симптоматики не наблюдается. Мененгиальные симптомы отрицательные, патологические рефлексы отрицательные.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Поставлен на основании данных объективного обследования, анамнеза заболевания, возраста больного.
Данные лабораторных исследований:
Ритм синусовый, ЧСС — 85
Блокада передневерхней ветви левой ножки пучка Гиса
Нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса
Возможно — увеличение левого предсердия
Гипертрофия левого желудочка
Общий анализ крови:
Ниже нормы: Гемоглобин — 108 г/л (132-164)
Гематокрит — 45,0 (45,2-47,0)
Остальные показатели в норме.
Общий анализ мочи:
Цвет желтый, прозрачный. рН — 4
Эритроциты — 0,2 г/л.
ПСА общий: концентрация — 1,33 нг/мл (0-4)
ПСА свободный: концентрация — 1,024 мг/мл
соотношение общий/свободный — 76,90%
Ультразвуковое исследование почек:
Правая почка: 12,8×5,7 см, паренхима 2,1 см; контуры неровные; эхогенность не изменена; чашечно-лоханочный комплекс изменён, умеренно неоднороден, не расширен, чашечки 0,6-0,7 см. Стенки шеек и чашечек уплотнены с двух сторон.
Левая почка: 12,8×5,6 см, паренхима 2,0 см, контуры неровные, Эхогенность не изменена, чашечно-лоханочный комплекс изменён, суммарно неоднороден, не расширен, чашечки 0,6-0,7 см.
Мочевой пузырь: содержит
200 мл мочи, стенки диффузно утолщены, до 0,6 см.
Предстательная железа: 5,5×6,4×5,2 см V 115 см3, вдаётся в просвет мочевого пузыря, контур не ровный, капсула уплотнена, утолщена, структура диффузно-неоднородная, эхоплотные включения.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы II стадии. Низкий уровень концентрации ПСА в крови (1,33 нг/мл) говорит о том, что это именно ДГПЖ, а не РПЖ, с которым её дифференцируют. Практически отсутствующие лейкоциты в моче (0-1) отрицают пиелонефрит. О стадии говорят обструктивные симптомы, Частые позывы, малое количество мочи, чувство неполного опорожнения.
Режим 2, Стол 1, Ингибиторы 5-a-редуктазы. Проскар 1 таблетка в день; а-блокаторы. Омник 1 таблетка в день перед сном.
Через 3-7 дней уменьшаться симптомы, увеличится скорость мочеиспускания через 2-3 недели она достигнет нормы. Снизится уровень простатспецифического антигена. Остановится дальнейший рост аденоматозной ткани. Существующая аденоматозная ткань склерозируется и уменьшится в объёме, что приведёт к уменьшению предстательной железы.
30.10.10 г. 10:40 В перевязочной катетером выпущено
800мл прозрачной мочи. Назначен Омник, антибактериальная терапия. Болной под наблюдением.
30.10.10 г. 20:50 Больной самостоятельно мочится. Мочеиспускание затруднённое, учащённое. Показатели гемодинамики стабильные. Наблюдается.
31.10.10 г. 10:45 Ночь провёл спокойно, самостоятельно мочится, диурез избыточный. Остаётся под наблюдением.
31.10.10 г. 21:00 Состояние относительно удовлетворительное, Жалоб нет, гемодинамика стабильна. Живот мягкий, не вздут. Мочевой пузырь над лобком не пальпируется. Мочится самостоятельно. Терапия плановая.
01.10.10 Ночь провёл хорошо. Мочится самостоятельно. Диурез избыточный.
02.10.10 Активных жалоб не предъявляет, мочится самостоятельно. Общее состояние удовлетворительное.
03.10.10 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, безболезненный. Отмечается положительная динамика.
08.11.10 Больной самостоятельно мочится. Мочеиспускание учащённое. Показатели гемодинамики стабильные. Наблюдается.
10.11.10 Состояние относительно удовлетворительное, Жалоб нет, гемодинамика стабильна. Мочевой пузырь над лобком не пальпируется. Мочится самостоятельно. Терапия плановая.
Аденома предстательной железы
Жалобы больного при поступлении, особенности диагностики аденомы предстательной железы. Объективное исследование, предварительный диагноз. Результаты дополнительных исследований. План лечения и ухода за больным. Дневник наблюдения, выписной эпикриз.
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Аденома предстательной железы
студентка 311 ф. гр.
Наименование лечебного учреждения — Республиканская клиническая больница.
Дата и время поступления — 2.05.2012г.10: 30
Отделение — Урология Палата — 34
Фамилия Имя Отчество —
Возраст и дата рождения — 73 года, 1.07.1938 г.
Группа крови — 1 (0) Rh (+)
Место жительства — г. Рузаевка.
Место работы — пенсионер
Кем направлен — Центральная городская больница города Рузаевки.
Вид транспортировки — может идти сам.
Диагноз направившегося учреждения — Аденома предстательной железы.
Диагноз при поступлении — Аденома предстательной железы.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО — Предъявлены жалобы на учащение позывов на мочеиспускание, особенно в ночное время до 4—5 раз, затруднение акта мочеиспускания, большая его продолжительность, уменьшение ширины и вялость струи, остается ощущение остаточной мочи после акта мочеиспускания. Жалуется на появившуюся раздражительность, быструю утомляемость, нарушения сна.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ — считает себя больным около 8 лет, когда впервые появились выше описанные жалобы, но были менее выражены. Обратился в больницу по месту жительства, было назначено лечение двумя таблетированными препаратами, после чего через месяц наступило улучшение. В начале этого года состояние значительно ухудшилось, симптомы стали более выраженными, в поликлинике по месту жительства было предложено направление.
Больной родился 1.07.1938 года в сельской местности. Воспитывался в семье один. Начал ходить в 1 год. В физическом и умственном развитии не отставал. В школу пошёл в 8 лет. Условия развития больного были хорошие. Питание хорошее. Мать больного умерла от пневмонии, отец от ДТП.
Семейный анамнез — вдовец. Имеет детей
Трудовой анамнез — на данный момент пенсионер, раньше работал руководителем ОГТ.
Материально-бытовые условия — благоприятные. Живёт в 1 комн. квартире площадью 34 кв. метра. Коммунальные услуги имеются.
Вредные привычки — не выявлено.
Наследственность — ни у кого из родственников не было данного заболевания.
Аллергический анамнез — аллергии нет.
Гемотрансфузионный анамнез — переливалась чужая кровь 2 раза. Первый раз — ножевое ранение, второй раз-перитонит.
Перенесённые заболевания и операции — аппендектомия, простудные: ОРВИ, грипп.
Контакт с инфекционными больными — не отрицает.
Сознание — полное, ясное.
Положение в постели — активное.
Выражение лица — осмысленное.
ОСМОТР КОЖИ, ПЖК
Кожа бледного оттенка, чистая. Тургор снижен. ПЖК выражена хорошо, около 3-4 см.
Осанка — не нарушена.
Походка — не нарушена.
Половины тела — симметричны.
Надплечия — расположены на одном уровне.
Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей — в норме.
Позвоночник-физиологические изгибы: кифоз, лордоз., патологические изгибы: не наблюдаются.
Ключицы и лопатки — ключицы расположены на одном уровне, лопатки двигаются синхронно в такт дыхания.
Кости черепа, грудной клетки, таза — болезненности при пальпации и перекуссии не выявлено, очагов размягчения в костях нет.
Суставы — не увеличены. Но имеют небольшое ограничение пассивных и активных движений, болезненность есть.
Мышцы развития, симметричность, тонус мышц — Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно. Тонус слабый. Симметричны.
Мышечная слабость — выражена.
Сила мышц — ослаблена.
Активные движения (Объем) — не в полном объёме, имеется боль.
Мышцы брюшного пресса — не развиты
Шейные — не увеличены.
Подчелюстные — не увеличены.
Подключичные — не увеличены.
Подмышечные — не увеличены.
Локтевые — не увеличены.
Паховые — увеличены до 4 мм, безболезненные, эластичные, не спаянные.
Тип дыхания — смешанный.
Форма грудной клетки — правильная, коническая
Участие в акте дыхания — участвует в такт дыханию.
Грудная клетка — пальпация грудной клетки информации о болевых точках не даёт. Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках. Хруста и крепитации нет.
При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный, гамма звучности сохранена.
Ритм дыхания — ритмичный
Ключицы и лопатки — ключицы симметричны. Лопатки двигаются в такт дыхания.
Ход рёбер — косой.
Эпигастральный угол — тупой
Спереди-наключичная ямка-сглажены, ассиметрии не наблюдается, одинаковый звук с обеих сторон.
С боков-подмышечная ямка — ассиметричности и западания не наблюдается одинаковый звук с обеих сторон.
Сзади — подлопаточная межрёберная область — ассиметрии не наблюдается, одинаковый звук с обеих сторон.
Остистый отросток 11 грудного позвонка
Остистый отросток 11 грудного позвонка
Дыхание — не нарушено.
Хрипы и шумы — не выявлены.
СЕРДЕЧНО — СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Верхушечный толчок — располагается в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.
Сердечный толчок — не определяется.
Дрожание в области сердца — не выявлено.
Пульс — 76 ударов в минуту, симметричный, хорошего наполнения и напряжения.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Верхняя — по верхнему краю 3-го ребра.
Левая — 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая — по правому краю грудины.
Верхняя — по верхнему краю 4-го ребра.
Левая — на 1 см кнутри от левой границы сердечной относительной тупости.
Сосудистый пучок — 5-6 см, не выходит за край грудины.
Боль в животе — отсутствует.
Диспептические расстройства — отсутствуют.
Аппетит — в норме.
Язык — слегка обложен белым налётом.
Отрыжка, изжога, тошнота и рвота — не наблюдается
Зев — слизистая оболочка розовой окраски.
Десны — не изменены розовой окраски.
Зубы — есть кариес. Всего зубов 25.
Асцит — не выявлено.
Поверхностная пальпация: Живот мягкий. В правой подвздошной области находится рубец после аппендектомии. Признаков в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка нет. Признаков метеоризма, видимой перистальтики во время исследования не обнаружено. При пальпации зоны над лобком есть небольшая болезненность и набухание.
Глубокая пальпация: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра, диаметр 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.
Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно, диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно, диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.
Стул — обычного цвета, регулярный — 1 раз в день, оформленный, без примесей.
Печень — Размеры печени по Курлову: по правой средне-ключичной линии 10 см; по передней срединной линии 9 см; по левой реберной дуге 7 см.
Симптом Ортнера — при постукивании ребром ладони по правой реберной дуге нет болезненности.
Селезёнка — не пальпируется, что соответствует норме.
Поджелудочная железа — не пальпируется, что является нормой.
Аускультация: прослушиваются кишечные шумы, что обусловлено перистальтикой кишечника.
Мочеиспускание — частое, иногда болезненное, никтурия.
Мочевой пузырь — при пальпации увеличение.
Цвет мочи, наличие примесей — соломенно-жёлтый, большое количество эпителия
Припухлость и гиперемия в поясничной области — не выявлено
Отеки — слабо выраженные отеки на ногах
Дизурические расстройства — затруднение мочеиспускания.
Почки — не пальпируются.
Симптом Пастернацкого — при поколачивании нет болезненности.
ЖЕЛЕЗЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕНКРЕЦИИ
Жажда, сухость во рту, чувство голода, жара или зябкости у больного — не наблюдается
Ожирение, исхудание, выпадения волос — наблюдается ожирение. Индекс массы тела 31,2.
Симптомы тириотоксикоза — не выявлено.
Щитовидная железа при пальпации, наличие узлов — не пальпируется, узлов не обнаружено.
Тремор рук и век — не обнаружено.
Поджелудочная железа — не пальпируется.
Размеры носа, челюстей, ушных раковин — нормальных размеров
Размеры стоп и ладоней — нормальных размеров
Состояние психики — адекватное, к контакту доступно.
Рефлексы — не угнетены.
Нарушений эмоциональной сферы — не наблюдается.
Обоняние и вкус. Реакция зрачка на свет, функция слухового аппарата. Расстройства речи. Нарушения функционирования вестибулярного аппарата. Движения мимической мускулатуры. — патологии не выявлено.
Тремор — есть небольшой тремор.
Пальпация про ходу нервных стволов — безболезненны.
Менингеальные симптомы — Кернига и Брудзинского не выявлены.
Умственное развитие — хорошее
МЕСТНЫЙ СТАТУС (STATUS LOKALIS)
Больной жалуется на учащённое, болезненное мочеиспускание в ночное время до 4-5 раз. При пальпации живота выявлено болезненность в области мочевого пузыря. При ректальном пальцевом исследовании определяется увеличение предстательной железы, имеющей выпуклую, гладкую поверхность, сглаженную серединную бороздку, равномерную тугоэластическую консистенцию, ровные чёткие контуры, верхний полюс слева не досягаем, подвижность стенки прямой кишки над ней сохранена.
Аденома предстательной железы
Общий анализ крови.
Гемоглобин 137 г/л СОЭ 6 мм Лейкоциты 8*10 9 /л.
Нейтрофилы сегментоядерные 72 % Эозинофилы 2 % Лимфоциты 38 % Моноциты 2 %
Биохимический анализ крови.
Общий белок плазмы 74 г/л Мочевина крови 8.0 ммоль/ АлАТ 0.43 мкмоль/ч
АСТ 0.36 мкмоль/ч Общий билирубин 20.2 мкмоль/ Глюкоза 4.9 ммоль/л
Источники: http://studentmedic.ru/history.php?view=364, http://www.ronl.ru/istorii-bolezni/medicina/26030/, http://knowledge.allbest.ru/medicine/3c0b65625b3bc68a5c53b88421306c26_0.html
