Мрт при рецидиве рака простаты

Лечение рецидива онкологии простаты после простатэктомии

Оперативное удаление опухоли, облучение и химиотерапия не являются 100% гарантией исцеления рака предстательной железы. Благополучный исход определяют ранее выявление онкологии и выраженность злокачественного процесса. Через 5 лет после лечения больше чем у 1/3 пациентов обнаруживается рецидив рака простаты, через 10 лет РПЖ повторно диагностируют у > 50% мужчин. Под рецидивом понимают пальпаторно определяемую опухоль, метастазы и повышение показателей ПСА.

Этиология и патогенез

Возвращение болезни после операции происходит в результате неполного удаления раковых клеток. Последующие радио- и химиотерапевтические мероприятия по разным причинам оказываются неэффективными. Формируется новая опухоль либо обнаруживаются метастазы. Рецидив рака простаты чаще развивается у пациентов, начавших борьбу с онкологией поздно, на 3–4-й стадиях болезни. В этой ситуации онкологический процесс возобновляет метастатический узел.

Различают два вида рецидива:

1. Местный (локальный) – поражает только предстательную железу. Обычно наступает через 2 года после операции. Характеризуется повышением уровня ПСА в 2 раза.
2. Системный – в онкологический процесс вовлекаются другие органы. Биохимический рецидив развивается быстро – ПСА за год после РПЭ увеличивается более чем в 2 раза.

Новая волна злокачественного процесса возникает в результате некорректного либо запоздалого лечения. Возобновить рак может дессеминация организма мутировавшими клетками. Основные причины рецидива.

• неполное удаление опухоли в ходе операции;
• неэффективность лучевой и химиотерапии;
• позднее начало терапии (при 3–4 степени).

Полное излечение от рака простаты возможно при первых двух стадиях при условии своевременного лечения. Риск возвращения онкологии повышает прорастание опухоли в близлежащие органы.

Симптомы и проявления

Начало заболевания проходит незаметно. Первые симптомы местного рецидива возникают по мере роста раковой опухоли и сдавливания ею мочеиспускательного канала. Возникают проблемы с мочеиспусканием, потенцией и эякуляцией. Характерные симптомы:

• ощущение наполненности мочевого пузыря;
• частые позывы, вялая струя урины;
• беспрерывные боли в паху;
• нарушение потенции, ее отсутствие;
• боли при семяизвержении;
• наличие крови в эякуляте;
• эпизодические боли внизу живота.

Запущенные стадии характеризуются разрастанием опухоли за границы капсулы железы, поражением окружающих тканей, прогрессивным метастазированием в соседние и отдаленные органы. Далее процесс распространяется на поясничный сегмент позвоночника, кости таза и конечностей. Эта стадия проявляется:

• сильными болями в позвоночнике, тазу;
• появлением неврологических расстройств;
• повышением частоты патологических переломов;
• хронической усталостью и слабостью;
• утратой аппетита, сильным похуданием.

Для инфильтрации опухоли в прямую кишку характерны проблемы с дефекацией (запоры, опорожнения с кровью). Достаточно быстро в злокачественный процесс вовлекаются легкие, печень, почки и головной мозг. Развивается последняя стадия рака, обычно с печальным финалом. Клиника системного рецидива РПЖ зависит от топографии метастазирования:

• в легких – боль в грудине, кашель, кровохаркание;
• печени – боль, увеличение печени, желтизна, отеки;
• почках – боли в пояснице, гематурия, дизурия;
• в мозге – сильные головные боли, тошнота.

Для поздних стадий рецидива рака простаты после РПЭ характерны общее истощение, кахексия с признаками интоксикации (повышение температуры тела, лихорадочное состояние).

Диагностика

После оперативного удаления опухоли и специфического лечения пациенты наблюдаются у уролога-онколога. Контролируется уровень ПСА – маркера карциномы простаты. Предположением на возвращение рака простаты будет повышение результатов выше 0,2 нг/мл. Это является поводом к обследованию. Диагностические мероприятия:

1. Ректальный осмотр. Выявляет местный рецидив рака на этапе, когда опухоль разрослась и пальпируется через стенку прямой кишки.
2. Опрос и осмотр пациента, выявление жалоб. Выясняется состояние больного: наличие и выраженность болей, потеря в весе.
3. Биохимическое тестирование. Анализы крови (общий развернутый, на сахар, ПСА) и мочи.
4. Аппаратные методы (ТРУЗИ, МРТ, КТ) – дают возможность определить рецидив на раннем этапе. Томография позволяет обнаружить метастазы.

Проводятся ПЭТ (двухфотонно-эмиссионная томография), сканирование с фтордезоксиглюкозой. Перед исследованием вводится радиофармпрепарат, маркирующий атипичные клетки.

Как проводится лечение

Тактика и длительность лечебных мероприятий рецидива рака простаты после лучевой терапии и операции отличаются и зависят от первичной методики. При недостаточной эффективности облучения назначается химиотерапевтический курс либо альтернативный метод. При местной форме эффективна дистанционная радиотерапия. Системный рак простаты лечат специфическими гормональными препаратами. Новыми эффективными методами лечения рецидива РПЖ являются следующие.

Спасительная (сальважная) HIFU терапия – при местном расположении опухоли у пациентов, перенесших полную простатэктомию. Используется высокоинтенсивный фокусированный ультразвук (High Intensity Focused Ultrasound).

Фотодинамическая терапия (ФДТ) — в/венное, локальное введение фотосенсибилизаторов, безопасных веществ, действующих на пораженный орган световым лучом заданной волны. Включает этапы:

• введение фотосенсибилизирующего препарата (минуты);
• накопление его в тканях-мишенях (дни);
• облучение опухоли лазером через световод (минуты);
• высвобождение токсинов, избирательно уничтожающих атипичные клетки.

Брахитерапия (контактное облучение) — источник излучения находится внутри ткани органа. При возобновлении рака простаты после облучения возможны локальная HIFU- и брахитерапия.

Пациент с диагнозом РПЖ после радикальной простатэктомии периодически обследуется у онколога. Проводится динамичное наблюдение показателей простатического антигена. При рецидиве рака терапевтическая тактика зависит от типа опухоли и характера ее прорастания. Учитываются возраст, иммунный статус, сопуствующие патологии. При биохимическом сигналом возвращения будет повышение уровня ПСА в крови. В этом случае назначается гормонотерапия с целью снижения уровня тестостерона.

Системный рецидив предполагает метастазирование раковых клеток в соседние органы и далее. Поздние стадии имеют выраженную онкологическую клинику. Метод борьбы со злокачественным процессом зависит от клинической ситуации. Мероприятия: химиотерапия, облучение, операция, гормональная терапия, фокусированная УЗ-абляция. Лекарства, назначаемые врачом при раке простаты:

1. Золадекс (Гозарлин)— аналог гонадотропин-рилизинг гормона, назначается при гормон-резистентной форме патологии. Снижает уровень ПСА.
2. Андрокур (ципротерона ацетат) — антиандроген, кастрационный препарат, осуществляет полную гормональную блокаду. Показания — метастазирующий и неоперабельный рак.
3. Флутамид — нестероидный антиандроген. Препятствует усвоению клетками мужских гормонов. Снижает уровень тестостерона и, как следствие, ПСА.

Суть терапии биохимического рецидива РПЖ — нормализация показателей ПСА. Клинические рекомендации при малоэффективности гормональной терапии склоняются к проведению орхиэктомии (удалению тестикул).

Выживаемость пациентов с раком простаты довольно высокая. В среднем 80—90% своевременно оперированных остаются живы через 5 лет. Рецидивы также достаточно часты, 15—30% больным не удается одолеть онкологию. Смертность в течение 10 лет составляет 15—20 %. На статистику выживаемости влияет исходный уровень ПСА: чем меньше его показатели после радикальной простатоэктомии, тем лучше прогноз.

Выраженность распространения злокачественного процесса дает возможность оценить исход заболевания. Важным прогностическим фактором после РПЭ является положительный хирургический край. Рост новообразования по краю резекции и его выход за пределы капсулы значительно сокращают выздоровление.

В течение 5 лет у оперированных пациентов с негативным хирургическим краем вероятность рецидива — всего 20%, с позитивным — 40—60%. При прорастании опухоли в семенные пузырьки после удаления простаты местный рецидив рака возникает в 70% случаев. Хорошая 10-летняя выживаемость отмечается после брахитерапии (86%).

Диагностическая ценность лучевых методов визуализации в выявлении локального рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии

Безруков Е.А., Лачинов Э.Л., Мартиросян Г.А.

Клиника урологии им. Р.М. Фронштейна Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова (директор член-корр. РАН, проф. Ю.Г. Аляев)

Введение. Рак предстательной железы (РПЖ) является актуальной проблемой современной онкоурологии. Рост заболеваемости РПЖ привел к тому, что на сегодняшний день данная патология в Российской Федерации занимает третье место в структуре онкологической заболеваемости. Радикальная простатэктомия (РПЭ) является наиболее эффективным и широко распространенным в клинической практике методом лечения как локализованного, так и местнораспространенного рака предстательной железы. Однако у некоторых пациентов риск рецидивирования заболевания или прогрессирования опухолевого процесса остается высоким. Согласно решению международного консенсуса биохимическим рецидивом после хирургического лечения считается повышение ПСА > 0,2 нг/мл как минимум в 2 последовательных измерениях [1].

Роль современных методов лучевой диагностики заключается в раннем выявлении как локального, так и диссеминированного рецидива рака простаты после РПЭ.

Наиболее доступными и обладающими диагностической ценностью являются трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), остеосцинтиграфия (ОС), позитронноэмиссионная томография (ПЭТ), магнитно-резонансная томография [25].

ТРУЗИ наиболее часто используется для выявления РПЖ, но и также часто используется для выявления локального рецидива РПЖ после РПЭ, как метод контроля при выполнении биопсии зоны пузырно-уретрального анастомоза. Рецидив РПЖ визуализируется как отсутствие целостности жировой прослойки позади пузырно-уретрального анастомоза (ПУА), асимметричное утолщение гипоэхогенных участков вокруг анастомоза или наличие неправильнойформы узлов, большинство которых тесно связаны с анастомозом или шейкой мочевого пузыря [13; 26;]. В исследованияхSaranchukJ.W. et. al., чувствительность ТРУЗИ в диагностике рецидива РПЖ у больных после РПЭ при низком уровне ПСА ( 1 нгмл, 14-45% при уровне ПСА 5 нмл 80%. Аналогичное исследование включало 100 пациентов с биохимическим рецидивом, результаты показали, что при уровне ПСА 0,2 нг/мл) для выявления локального рецидива зоны пузырноуретрального анастомоза всем пациентам выполненаэндоректальная магнитнорезонансная томография с динамическим контрастированием. 49 пациентам была выполнена биопсия зоны пузырно-уретрального анастомоза, а 5 пациентам произвели ТУР-биопсию зоны пузырно-уретрального анастомоза. Несмотря на отсутствие морфологической верификации, 5 пациентам на основании данных эндоректальной МРТ выполнена фокусированная ультразвуковая высокоинтенсивная абляция зоны пузырно-уретрального анастомоза. У всех пациентов отмечено снижение уровня ПСА. Все пациенты с морфологически доказанным локальным рецидивом (n=29) были распределены на три группы: пациенты с уровнем ПСА 0,2-0.4 нг/мл (n=2), 0,5-1,0 нг/мл (n=17), 1,1-2,0 нг/мл (n=9) и ПСА >2,0 нг/мл (n=1).

Результаты. При всех доказанных случаях рецидива, то есть у 32 из 34 пациентов (92%) возникало быстрое и раннее усиление сигнала после введения гадолиния. Общая чувствительность и специфичность динамического МР (ректальная катушка, напряженность поля 1,5 Т) исследования, (чувствительность 93,4% (76-98%), специфичность 100% (84-100%) выше чем возможности нативного МРТ, где чувствительность 48% (28-69% ), специфичность 52% (30-74%).

Диагностическая точность при динамическом МР исследовании составила 94% (78%-98%), при нативном МРТ 50%. Наиболее часто местный рецидив диагностировали в области пузырно-уретрального анастомоза (76%), семенных пузырьков (18%), подвздошных лимфатических узлов (8%). Рецидив заболевания в 29случаях был доказан морфологически, а в остальных случаях результат оценивали по уровню снижения ПСА после проведенной Hi-Fu терапии (n=5).

Обсуждение. Особенности методики МРТ таковы, что позволяют выявить локальные изменения в зоне пузырно-уретрального сегмента и окружающей области. Применение контрастирования повышает диагностические возможности метода. Повышение уровня ПСА в послеоперационном периоде является показанием к магнитно-резонансной томографии с контрастированием. Выявление местного рецидива позволяет прибегнуть к методам локального воздействия на зону рецидива. Исключение местных изменений в зоне операции является показанием к иной тактике лечения и последующего наблюдения.

Выводы. Эндоректальная МР-томография с контрастированием показывает высокую чувствительность (93,4%) и специфичность (100%) в выявлении местного рецидива в сравнении с эндоректальной МРТ без контрастирования.

Для исключения местного рецидива опухоли после радикальной простатэктомии при повышении ПСА применение эндоректальной МР-томографии с контрастированием является методом выбора.

Эндоректальное МР-томография с контрастным усилением позволяет решить вопрос о дальнейшей тактике лечения и наблюдения за пациентами с повышением ПСА после радикальной простатэктомии.

С целью раннего выявления локального рецидива при первичном отрицательном результате эндоректальной МР-томографии с контрастным усилением рекомендуется продолжить контроль ПСА. При продолжающемся росте ПСА необходимо повторное исследование МРТ через 6 месяцев, а в случае снижения уровня ПСА ТРУЗИ в динамике.

Литература

1. Алгоритмыдиагностикиилечениязлокачественныхновообразований. Подред. Член-корр. НАНБелоруси, д.м.н., проф. И.В. Залуцкого, д.м.н., проф. Э.А. Жаврида //Минск, 2007. – С. 351-372.

2. Возможности различных методов медицинской визуализации в диагностике причин биохимического рецидива после радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы / Богушевич Е.В., Демешко П.Д., Красный С.А., Ролевич А.И. // Онкологический журнал. 2009. Том 3,№ 1. С. 65-71.

3. Применение иммуносцинтиграфиивдиагностикеракапредстательнойжелезы (IllИндиякапромабпендетайд, ProstaScint) / АляевЮ.Г., Винаров А.З., Рапопорт J1.M., Безруков Е.А., Бутнару Д.В. // Андрология и генитальная хирургия. 2004. № 3. С. 61-64.

4. A systematic review of the role of imaging before salvage radiotherapy for post-prostatectomy biochemical recurrence / Beresford M.J., Gillatt D., Benson R.J., Ajithkumar T. // Clin. Oncol. (R. Coll. Radiol.). 2010. Vol. 22, N 1. P. 46-55.

5. 11 C-acetate PET imaging of prostate cancer / Oyama N., Akino H., Kanamaru H., Suzuki Y., Muramoto S., Yonekura Y., Sadato N., Yamamoto K., Okada K. // J. Nucl. Med. 2002. Vol. 43, N 2. P. 181-186.

6. Dynamic contrastenhanced MRI for prostate cancer localization / Jackson A.S., Reinsberg S.A., Sohaib S.A., Charles-Edwards E.M., Jhavar S., Christmas T.J., Thompson A.C., Bailey M.J., Corbishley C.M., Fisher C., Leach M.O., Dearnaley D.P. // Br. J. Radiol. 2009. Vol. 82, N 974. P. 148156.

7. Elgamal A.A., Troychak M.J., Murphy G.P. ProstaScint scan may enhance identification of prostate cancer recurrences after prostatectomy, radiation, or hormone therapy: Analysis of 136 scans of 100 patients // Prostate. 1998. Vol. 37, N4. P. 261-269.

8. Endorectal MRI assessment of local relapse after surgery for prostate cancer: a model to define treatment field guidelines for adjuvant radiotherapy in patients at high risk for local failure / Miralbell R., Vees H., Lozano J., Khan H., MollaM., Hidalgo A., Linero D., Rouzaud M. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2007. Vol. 67, N 2. P. 356-361.

9. [18F]fluorocholine PET/CT imaging for the detection of recurrent prostate cancer at PSA relapse: experience in 100 consecutive patients / Cimitan M., Bortolus R., Morassut S., Canzonieri V., Garbeglio A., BaresicТ., Borsatti, Drigo A., Trovo M.G. // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2006. Vol. 33, N 12. P. 1387-1398.

10. 18F-choline and/or llCacetate positron emission tomography: detection of residual or progressive subclinical disease at very low prostatespecific antigen values (

Чем опасен рецидив рака простаты

Причины рецидива онкологии простаты

Полное исцеление от рака простаты в основном наблюдается при своевременно назначенной терапии на 1-2 стадии заболевания. Вероятность рецидива существенно возрастает при появлении инфильтрации и метастазирования в соседние органы. Ранняя диагностика — залог успешной терапии онкологии.

Рецидив рака предстательной железы возникает у пациентов, игнорирующих рекомендации лечащего врача относительно образа жизни и отказа от вредных привычек. За десятилетия борьбы с онкологическими заболеваниями, были разработаны эффективные превентивные меры, увеличивающие период между ремиссией и возвращением патологии.

Основные причины ремиссии:

• Инфильтрация рака в семенные пузырьки.
• Классификация опухоли 8-10 баллами по Глисону.
• Положительный хирургический край.

В последнем случае, во время радикальной хирургии удалены не все опухоли. Если есть высокая вероятность рецидива, в качестве превентивной меры проводится химиотерапия, назначается прием гормонов.

На вероятность рецидива влияет еще несколько факторов, напрямую связанных с выбранным методом терапии.

Послеоперационный рецидив

Вероятность рецидива рака после удаления предстательной железы составляет 53% в течение первых 10 лет после проведения операции. Критерием повторного развития онкологического заболевания считается увеличение уровня ПСА на 0,2 нг/мл. Ранее рецидив диагностировался, если опухоль определялась методом пальпации через прямую кишку.

После проведения клинических анализов крови и подтверждения устойчивого роста объема ПСА, назначают дополнительные анализы МРТ, КТ малого таза. От увеличения объема простат антигена до развития опухолевого образования отличимого при пальпации, проходит от полугода до двух лет.

Рецидив после операции по удалению обнаруживается при проведении биопсии. Забор тканей рекомендован не в каждом случае и не может с точностью указать на развитие онкологии, до тех пор, пока не появятся клинические проявления заболевания:

• Нарушение мочеиспускания.
• Частые ночные походы в туалет.
• Боли в нижней части живота, иррадиирущие в область позвоночника и малого таза.
• Слабая струя мочи.

На поздних стадиях заболевания характерными считаются: потеря аппетита, стремительное уменьшение веса, общая усталость.

Рецидив после радиотерапии

После облучения вероятность возвращения раковой опухоли выше, чем в постоперационный период. Принято различать три класса рецидива, в зависимости от локализации:

• Местный — опухолевое образование развивается в районе облученных тканей простаты или в области ложа железы.
• Биохимический рецидив рака предстательной железы — выявляется исключительно в увеличении уровня ПСА. Другие клинические проявления и симптоматика отсутствует.
• Системный рецидив — в этом случае развитие опухоли перестает быть локализированным. Наблюдаются метастазирование и инфильтрация в соседние органы и ткани.

Хирургическая операция и радиотерапия не гарантируют полного исцеления от рака предстательной железы. Курс терапии при рецидивирующей опухоли подбирают в зависимости от типа онкологии.

Признаки рака в предстательной железе при рецидиве

Клинические симптомы возвращения заболевания мало чем отличаются от первичных признаков патологических изменений. На ранней стадии раковая опухоль развивается без каких-либо проявлений. По мере прогрессирования онкологических процессов появляются: нарушения мочеиспускания, болевой синдром, гематурия, увеличение ночных позывов в туалет.

Как правило, первые признаки рецидива онкологии предстательной железы появляются, когда заболевание находится в запущенной стадии. Бессимптомное развитие резко сменяется ярко выраженными клиническими проявлениями.

Благоприятный прогноз на успешную терапию дает исключительно ранее диагностирование рецидива, поэтому от пациента требуется регулярно, каждые 3 месяца посещать лечащего врача, проходить обследование организма и сдавать анализы на ПСА.

Диагностика онкологического рецидива простаты

Как лечить рак простаты после рецидива

Во время дифференцирования рецидива онкологии определяют тип опухоли: местная, биохимическая или системная. Вид рака будет влиять на дальнейшую терапию. Отдельно учитывают общее состояние иммунитета мужчины, возраст, наличие смежных патологий и сердечно-сосудистых заболеваний.

Лекарства от рецидива

Если о возвращении онкозаболевания сигнализирует исключительно увеличившийся уровень ПСА, диагностируют биохимический рецидив. Назначается медикаментозная гормональная терапия.

Лечение биохимического рецидива после операции при раке предстательной железы направлено на снижение уровня простат специфического антигена и тестостерона. Местный и системный рак требуют проведения химиотерапии, вместе с облучением, операцией и другими процедурами.

Назначается группа препаратов:

• Золадекс — препарат, предназначенный для борьбы с гормон резистентным раком. Лечение Золадексом требует введения 1 инъекции в течение 1-3 месяцев, что и объясняет востребованность препарата. Лекарственное средство направлено на снижение уровня ПСА.
• Андрокур — назначается при метастазирующем и неоперабельном раке простаты. Относится к препаратам химической кастрации. Прием Андрокура возможен после орхиэктомии, для полной гормональной блокады.
• Флутамид — блокирует усваивание мужских гормонов клетками тканей. Особенно эффективен при рецидивирующих онкозаболеваниях. Флутамид снижает уровень тестостерона, половое влечение.

Тактика лечения после биохимического рецидива рака предстательной железы заключается в последовательном снижении уровня ПСА до необходимых объемов. Если гормональная терапия малоэффективна, дополнительно рекомендовано проведение орхиэктомии.

Методики, применяемые при рецидиве

Для помощи пациенту с клиническим рецидивом рака предстательной железы, разработано несколько эффективных методов:

• Сальважная терапия, облучение — эффективна при появлении метастазирования. Назначается пациентам с локальным расположением опухоли, ранее подвергавшимся радикальному хирургическому лечению.
• Фотодинамическая терапия — относительно новый метод в лечении рака. В полость предстательной железы вводят растительный палладий. После облучения лазером или фотоэлементами, вещество высвобождает токсины, избирательно уничтожающие исключительно раковые клетки.
• HIFU терапия — лечение ультразвуком. Под действием сфокусированных волн ткани нагреваются до температуры, достаточной для начала некротических явлений.

Кроме современных методик, существуют возможности классического лечения в случае повторного рецидива рака предстательной железы. Назначается химиотерапия, облучение. Редко рекомендуется повторное хирургическое вмешательство.

Как избежать рецидива онкологии простаты

Учитывая сложность лечения, основной упор в современной терапии делается на предупреждение рецидивов онкологии простаты. Во время первичной терапии делается прогноз дальнейшего развития рака.

Были разработаны американские и европейские рекомендации, позволяющие существенно продлить период до отдаленного рецидива или вообще добиться полного исцеления. Основные пункты превентивных мер:

• Отказ от вредных привычек — в никотиновом дыму и остатке не переработанных алкалоидов в организме содержатся канцерогены, способствующие развитию онкозаболеваний. Полный отказ от курения и спиртных напитков, благотворно сказывается на мужском здоровье. Негативное влияние алкоголя и никотина подтверждено многими исследованиями.
• Полноценное и здоровое питание — для рациона стоит выбрать лечебный стол №5, средиземноморскую или японскую диету.
• Запрещено — долго находится на солнце, чрезмерная нагрузка на органы малого таза.

Выше перечислены основные тезисы риска. Дополнительный фактор, влияющий на рецидив онкологических процессов – отсутствие регулярности в посещении лечащего врача, отказ соблюдать общие рекомендации терапии и самолечение.

После проведения лучевой, ультразвуковой и фототерапии, назначают препараты для профилактики развития злокачественных образований. Соблюдение превентивных мер увеличивает период до рецидива рака предстательной железы на 20-25%.

Источники: http://mprostata.com/oncos/recidiv-raka-prostaty, http://www.uroweb.ru/article/diagnosticheskaya-tsennost-luchevih-metodov-vizualizatsii-v-viyavlenii-lokalnogo-retsidiva-raka-prostati-posle-radikalno, http://ponchikov.net/health/urologiya/615-recidiv-raka-prostaty.html