Некроз при раке предстательной железы

Почему возникает рецидив рака предстательной железы после радикальной простатэктомии

Злокачественные опухоли предстательной железы – одни из самых распространенных неопластических процессов у мужчин преклонного возраста. Данные статистики говорят о том, что у каждого седьмого-восьмого мужчины старше 75 лет обнаруживается карцинома простаты. Болезнь встречается и у более молодых мужчин. На ранних стадиях рак диагностируется как случайная находка (при попытке обнаружения другой патологии) или при проведении профилактического осмотра и инструментальной диагностики.

За первые 5 лет после осуществления удаления пораженной предстательной железы с необходимостью проведения противорецидивного лечения сталкивается 16-35% мужчин. Риск возникновения рецидива злокачественного неопластического процесса в первые 10 лет после осуществленной радикальной простатэктомии находится в диапазоне 27-53%.

По устаревшим критериям, за появление нового очага рака предстательной железы принимали объемное образование, обнаруживаемое пальпаторно. Новые стандарты указывают на то, что признаком рецидивирования является повышение концентрации ПСА от 0,2 нг/мл и выше, фиксируемое в двух и более анализах. Проанализировав концентрацию ПСА, важно разобраться, какой характер носит рецидив. Возобновление злокачественного роста может носить местный или генерализованный характер.

Исследования для установления степени распространенности рецидива:

• ТРУЗИ простаты;
• МРТ органов малого таза;
• КТ забрюшинного пространства;
• КТ органов таза;
• ПЭТ;
• остеосцинтигарфия;
• взятие биоптата из зоны уретровезикального анастомоза.

Как правило, пальпаторное исследование опухоли предстательной железы при низкой концентрации ПСА (значения близки к нулю) не имеет диагностической ценности. Томография (компьютерная или магнитно-резонансная) и сцинтиграфия при первых признаках опухолевого роста также малоинформативны. Положительный результат проведения сцинтиграфии обычно не превышает 5% при условии, что ПСА ниже 40 нг/мл. Местный рецидив успешно фиксируется при осуществлении эндоректальной МРТ (до 81% случаев). Хорошо зарекомендовала себя позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Эффективной методикой обнаружения злокачественного роста является сцинтиграфия с использованием антител к простатическому мембранному антигену. Эта технология позволяет найти новый злокачественный очаг у 60-80% пациентов.

Исследование биоптата опухоли предстательной железы подтверждает неопластический процесс в 54% случаев. Если концентрация ПСА менее 0,5 нг/мл обнаружить раковые клетки получается лишь в 28%. Исходя из этого гистологическое исследование нецелесообразно, оптимально ориентироваться на характеристики прироста ПСА.

Критерии, по которым дифференцируется местно распространенный рецидив от генерализации рака:

• время после осуществленной радикальной простатэктомии, за которое произошло повышение концентрации ПСА;
• период времени после радикальной простатэктомии, потребовавшийся для удвоения концентрации ПСА;
• уровень дифференцировки атипичных клеток (шкала Глисона);
• стадия опухолевого процесса по классификации TNM.

Показатели, указывающие на местный очаг рака предстательной железы:

• концентрация ПСА, превышающая 0,2 нг/мл, обнаружена спустя как минимум три года после проведенной радикальной простатэктомии;
• период, необходимый для удвоения концентрации ПСА, составляет минимум 11 месяцев;
• оценка по шкале Глисона не больше 6;
• стадия рака не выше T3a.

Показатели, свидетельствующие о генерализации рака:

• уровень ПСА значительно повысился спустя год после хирургического вмешательства;
• для удвоения содержания ПСА в сыворотке крови требуется не более полугода;
• индекс Глисона 8-10;
• стадия рака T3b.

Для лечения врачи используют так называемые спасительные методики.

• проведение спасительной радикальной простатэктомии;
• проведение спасительной дистанционной лучевой терапии;
• проведение высокодозной брахитерапии;
• осуществление криоабляции;
• осуществление HIFU-терапии.

При лучевой терапии доза облучения составляет 64-66 Гр на ложе удаленной простаты. Результат такой терапии напрямую связан с уровнем ПСА, зафиксированным при постановке диагноза и до начала вмешательства. Если концентрация антигена не превышала 0,2 нг/мл, пятилетняя выживаемость находится на уровне 77%. Если уровень ПСА составлял 0,2 нг/мл, через 5 лет оставались в живых 34% пациентов. Лучевая терапия бессмысленна при содержании антигена на уровне 1 нг/мл: спустя 5 лет все пациенты гибли от последствий рецидива.

Хороший результат показывало использование лучевой терапии после осуществления HIFU-терапии: пятилетняя безрецидивная выживаемость достигала уровня 64%. Часто вслед за лучевой терапией врачи предлагают провести новую операцию, называемую спасительной радикальной простатэктомией.

Это вмешательство считается трудновыполнимым и сопряженным с возникновением ряда осложнений:

• формирование стриктуры (сужения) уретровезикального анастомоза наблюдается до 26% случаев;
• травма прямой кишки в процессе проведения операции (до 2%);
• потеря контроля над сфинктером мочевого пузыря (недержание мочи) возникает до 56% эпизодов;
• острая задержка мочи (до 10%);
• присоединение вторичной инфекции (до 2%).

Выполнение спасительной радикальной простатэктомии, связанной с рецидивом рака предстательной железы, может оказаться целесообразным после осуществленной HIFU-терапии или после криоабляции.

Применение высокодозной брахитерапии оправдано при наличии следующих показаний:

• не обструктивное мочеиспускание;
• период, необходимый для удвоения уровня ПСА, больше полугода;
• индекс Глисона не превышает 6 баллов;
• максимальная концентрация ПСА 10 нг/мл;
• прогнозируемая продолжительность жизни как минимум 5 лет.

Высокодозная брахитерапия при обнаружении нового очага рака проводится после непрерывной брахитерапии или вслед за дистанционной лучевой терапии.

Самыми распространенными считаются следующие осложнения:

• острая задержка мочи (14%);
• обнаружение эритроцитов в моче (4%);
• нарушения мочеиспускания (6%);
• повреждение прямой кишки (4%);
• возникновение кровотечения из прямой кишки (2%).

Осуществление спасительной криоабляции предпочтительно при следующих показаниях:

• стадия рака не выше T2c;
• сумма баллов по шкале Глисона не превышает 7;
• на момент применения дистанционной лучевой терапии содержание ПСА не превышало 10 нг/мл;
• объем простаты не более 20-30 мл.

При соблюдении этих условий выживаемость на протяжении 5 лет достигает 59%. Криоабляция трудноосуществима при объеме органа свыше 40 мл, инвазии семенных пузырьков.

• потеря контроля над сфинктером мочевого пузыря (недержание мочи);
• задержка отделения мочи;
• формирование свищей;
• болезненность области промежности;
• некроз мочеиспускательного канала, если в анамнезе указана трансуретральная резекция простаты.

Спасительная HIFU-терапия не используется в случае обструктивного мочеиспускания, а предшествовавшая трансуретральная резекция не является препятствием для вмешательства. В остальном показания аналогичны таковым для проведения криоабляции.

Осложнения методики, проводимой после лучевой терапии:

• задержка мочи;
• формирование свищей;
• недержание мочи;
• сужение просвета мочеиспускательного канала;
• формирование склероза в области шейки мочевого пузыря.

HIFU-терапия осуществляется также после радикальной простатэктомии и брахитерапии. Применение гормональных препаратов. Если до проведения операции по поводу рака предстательной железы уровень ПСА был от 20 нг/мл, сумма баллов по Глисону минимум 7, а опухоль относилась к местно распространенным, целесообразно назначение гормональных препаратов. В онкоурологической практике применяются антиандрогены, комбинированная гормонотерапия, используется бикалутамид при условии отсутствия отдаленных отсевов опухоли. Также врач может порекомендовать хирургическую кастрацию.

Динамическое наблюдение врач может предложить при следующих условиях:

• уровень дифференцировки опухолевых клеток не выше 7 баллов по Глисону;
• уровень ПСА начал повышаться как минимум через 24 месяца после радикальной простатэктомии, выполненной поводу первичного рака предстательной железы.

Метастазирование в среднем происходит спустя 8 лет от изменения содержания в крови антигена. Смерть пациента от рака наступает еще по прошествии 5 лет (среднее значение).

Рак предстательной железы

В настоящее время существует достаточное количество постоянно совершенствующихся методик лечения рака предстательной железы. Неблагоприятный прогноз при терапии возможен при низкодифференцированном раке простаты: по шкале Глиссона от 7 баллов. Эта форма аденокарциомы характеризуется тотальным изменением гистологии клеток железы – 100% злокачественность клеточных структур.

Симптомы рака предстательной железы

Первая фаза развития проходит без каких-либо симптомов, что значительно затрудняет ее диагностику. Поэтому онкологи рекомендуют мужчинам регулярно проходить тестирование на раковые заболевания после достижения возраста 40-45 лет.

Стадии заболевания рак предстательной железы характеризуются появлением проблем с мочеиспусканием: частыми позывами, подтеканием, иногда недержанием, слабостью струи. Запущенные стадии рака предстательной железы проявляются резче: болями в области простаты, появлением крови в семенной жидкости и в моче.

Классические стандарты

Можно выделить несколько классических схем лечения рака предстательной железы.

• Радикальная простаэктомия (хирургическая операция). В зависимости от конкретной ситуации хирургом-онкологом делается разрез в промежности (между анусом и мошонкой) или в нижнем отделе брюшной полости. Предстательная железа в этом случае удаляется полностью. В случае невозможности полного удаления раковой опухоли после оперативного вмешательства назначается курс радиотерапии. Отведение мочи на протяжении нескольких недель выполняется мочевым катетером. Возможные осложнения: неспособность к эрекции (импотенция), недержание мочи.

Ряд современных онкологических центров предлагает удаление простаты через три 1-2х сантиметровых разреза. Использование минимально инвазивной технологии позволяет сократить сроки пребывания пациента в стационаре, ускорить его восстановление. Но методика подходит не для каждого мужчины.

• Наружная радиотерапия. Раковые клетки уничтожаются рентгеновскими лучами, при этом не затрагиваются здоровые клеточные структуры близлежащих тканей и органов. Пучки высокоэнергетического радиоактивного излучения, образуемые при помощи линейного ускорителя, доставляются непосредственно к злокачественной опухоли извне. Благодаря тщательному планированию схемы лечения общий радиационный фон организма не увеличивается.

• Активное наблюдение. В этом случае врач-онколог ограничивается рекомендацией прохождения регулярных осмотров, обследований в целях тщательного наблюдения за динамикой развития новообразования.

Современные методы

Использование современных методов лечения рака предстательной железы позволяет избежать развития осложнений или полностью избежать побочных эффектов, характерных для классических вариантов лечения рака предстательной железы.

Нервосберегающая радикальная простаэктомия. Хирургическая процедура проводится опытным хирургом высшей квалификации. Во время оперативного вмешательства не затрагиваются пучки нервов, расположенные около простаты. Они отвечают за сексуальные функции мужчины, обеспечивая сообщение с помощью нервных сигналов между половым членом и отделами головного мозга. После лечения у мужчины сохраняется способность к эрекции. Операция может проводиться по схеме классической операции или методом радиохирургии.

Конформная наружная радиотерапия

Благодаря возможностям современной техники облучение удается индивидуализировать, достичь максимального совпадения области облучения с реальными объемами «мишени» (опухоли). Компьютеризованная трехмерная съемка злокачественного новообразования, предстательной железы, прямой кишки, мочевого пузыря помогает сформировать форму пучка рентгеновских лучей, идеально совпадающую с контурами аденокарциномы. Это позволяет предотвратить поражение близлежащих здоровых тканей.

Выделяют два варианта: трехмерную конформную радиотерапию, второй вариант — радиотерапия с модулированной интенсивностью. Второй вариант считается более оптимальным. При лечении рака предстательной железы оба метода позволяют минимизировать лучевое воздействие на здоровые органы и ткани с возможностью одновременного увеличения дозы радиации для опухоли.

Радиотерапия под визуальным контролем (РТВК)

Используется в ходе РТМИ или трехмерной конформной радиотерапии. Положение раковой опухоли находится в прямой зависимости от местоположения предстательной железы, на которое оказывают значительное влияние степень наполненности прямой кишки, а также мочевого пузыря. Методика, подразумевающая использование для оптимальной настройки оборудования медицинской визуализации (изображения анатомических структур), дает возможность определить точные координаты и границы распространения аденокарциномы в простате с учетом движения «мишени» (органа).

Брахитерапия рака простаты

В этом случае источники радиоактивного излучения размещаются непосредственно в тканях простаты – низкая или высокая доза.

• Режим низкой дозы. Брахитерапия в режиме низкой дозы заключается в введении в предстательную железу постоянных имплантатов – радиоактивных «зерен». Микрокапсулы вводятся в ткани органа под контролем УЗИ с помощью полой иглы. После высвобождения дозы излучения имплантаты инактивируются. После курса облучения – от нескольких недель до нескольких месяцев – «зерна» остаются в предстательной железе пожизненно. Пациент не ощущает присутствие инертных микрокапсул в своем организме. Низкодозная брахитерапия позволяет полностью излечить аденокарциному предстательной железы с показателями по шкале Глиссона до 6 баллов без привлечения средств других методик.

• Высокая доза. Методика брахитерапии в режиме высокой дозы входит в терапевтический комплекс при раке простаты у пациентов, относящихся к группе высокого риска при использовании наружной радиотерапии. Лечение обычно начинается с пятинедельного курса радиотерапии. Затем пациенту назначаются сеансы брахитерапии в режиме высокой дозы – 1-3 сеанса. Временное облучение осуществляется радиоактивными изотопами (обычно это иридий-192).

Все лечебные процедуры проводятся в клинике при условии госпитализации пациента. Длительность сеансов облучения составляет от 10 до 20 минут. Курс брахитерапиии в режиме высокой дозы при злокачественных опухолях предстательной железы может включать в себя 3-4 сеанса. Длительность сеанса составляет 2 дня, в это время катетеры находятся в тканях простаты. Поэтому необходимо строгое соблюдение пациентом постельного режим на протяжении всего сеанса. В конце последней процедуры катетеры с радиоактивным материалом извлекаются из тканей предстательной железы. Организм пациента, прошедшего курс лечения, не остается даже следов радиоактивных материалов.

Необходимость дополнительных мер по обследованию

В случае лучевой терапии онколог не может сразу дать точного ответа о результате лечения даже при исчезновении симптомов. Только при хирургическом вмешательстве возможно полное удаление злокачественного новообразования.

При радиотерапии погибшие клетки выводятся из организма медленно, постепенно. Часть их может какое-то время продолжать функционировать, даже являясь фактически мертвыми, потеряв способность к размножению (делению). Уровень простат-специфического антигена (ПСА) также снижается также постепенно – в 2 раза в течение каждых 2-3 месяцев. Только через 1-1,5 года после лечения рака предстательной железы уровень ПСА достигает своей нижней границы.

Главной целью последующих мероприятий является контроль динамики исчезновения возможных побочных эффектов облучения аденокарциномы предстательной железы. Первое посещение онколога-радиолога обычно рекомендуется по истечении 2-8 недель после выписки из клиники для оценки хода периода восстановления. В большинстве случаев неприятные симптомы со стороны мочевыводящих путей и кишечника полностью исчезают за несколько недель.

Для оценки состояния предстательной железы проводится пальцевой ректальный осмотр. Уровень ПСА определяется по результатам анализов крови. Повышение уровня ПСА может свидетельствовать о наличии в организме клеток аденокарциномы предстательной железы. Одновременно анализируется ответ организма на проведенную лучевую терапию. Периодичность следующих осмотров после первичной консультации может составлять 3-6 месяцев. Регулярные консультации у онколога позволяют выявить поздние побочные эффекты радиотерапии и оценить результативность выбранных мер борьбы с ними.

— инновационная терапия;
— как получить квоту в онкоцентр;
— участие в экспериментальной терапии;
— помощь в срочной госпитализации.

Главное меню

Главное меню

Криотерапия рака предстательной железы

В последние годы, благодаря выраженному техническому прогрессу в области ультразвуковой и рентгенологической визуализации, резко возросла частота выявления таких грозных заболеваний, как рак почки и предстательной железы. Онкопатология выявляется на ранних стадиях, что позволяет выполнять радикальное лечение. Наряду с традиционными и хорошо зарекомендовавшими себя хирургическими и лучевыми методами все большее распространение получают малоинвазивные методики: брахитерапия, HIFU-терапия, радиочастотная и криоабляция. Все они разрабатывались с целью минимизировать объем хирургического вмешательства с сохранением органа, но без потери онкологической эффективности. Многие из них могут выполняться в амбулаторных условиях, с минимально выраженными побочными эффектами и практически не влияют на физическую и социальную активность пациента, что в последнее время особенно актуально. У соматически отягощенных пациентов, для которых само по себе проведение открытых или лапароскопических вмешательств представляет большой риск, подобные процедуры являются едва ли не единственным радикальным методом лечения.

Имея в своем арсенале современные хирургические методы лечения рака почки (открытая и лапароскопическая резекция почки и нефрэктомия), все разнообразие органоуносящих и малоинвазивных методов лечения рака предстательной железы (открытая и лапароскопическая радикальная простатэктомия, брахитерапия, HIFU-терапия), в НИИ урологии внедряется новый высокотехнологичный малоинвазивный способ лечения криоабляция, применяющаяся как при раке простаты, так и доброкачественных и злокачественных опухолях почки. В марте 2010 г. в НИИ урологии одновременно с кафедрой урологии МГМСУ проведены первые в России операции криоабляции при новообразованиях этих органов. Несмотря на инновационность методики, она имеет богатую историю.

Применению низких температур в медицине положил начало Джеймс Арнотт в 1845-1851 гг., который с целью обезболивания и лечения опухолевых заболеваний кожи, матки и груди применял аппликации из солевых растворов, смешанных со льдом, достигая температуры до -24оС [1, 2]. Метод получил дальнейшее развитие с применением жидкого СО, который охлаждался при переходе в газообразное состояние, образуя хлопья «снега». Спрессованный в специальные аппликаторы «снег» применялся для лечения заболеваний кожи до 1960х годов. Внедрение внутритканевых металлических аппликаторов позволило применять метод и для лечения опухолей мозга и внутренних органов.

Рисунок 1. Криоаппараты первых поколений. Хорошо видна большая толщина криоигл, ограничивавшая их количество, а значит, и аккуратность заморозки.

В ХХ веке широкое применение приобрел жидкий азот, температура аппликатора достигала -196°С. Первые попытки применения сверхнизких температур при раке простаты были сделаны в 60-х годах прошлого столетия Soanes [3]. В качестве криоагента использовался жидкий азот, а образование льда контролировалось через открытый доступ либо трансуретрально, причем метод применялся как для злокачественных, так и для доброкачественных опухолей. Основным недостатком криохирургических аппаратов того времени (позже их стали называть криомашинами первого поколения) был большой размер криозондов, который вкупе с ограниченными возможностями по их установке и контролю за процессом заморозки в режиме реального времени фактически привел к неприятию метода урологическим сообществом ввиду колоссального количества осложнений [4, 5].

Интерес к криохирургии возродился в начале 90-х годов, чему, безусловно, способствовал технический прогресс в области ультразвуковой визуализации, а также развитие компьютерной техники. Основным отличием второго поколения криохирургической аппаратуры было использование трансректальных ультразвуковых датчиков для контроля за процессом установки криозондов и дальнейшего промораживания. Системы для трансперинеального введения криозондов обозначили перспективность метода, хотя уровень осложнений был все еще достаточно высоким, что объяснялось сложностью контроля за охлаждающим действием жидкого азота, неэффективностью систем подогрева уретры, а также отсутствием данных о температуре тканей [6]. Тем не менее, прогресс не стоял на месте, и вскоре были получены обнадеживающие результаты операций, выполнявшихся с использованием экспериментальных систем прогрева уретры, а также внутритканевых термодатчиков, позволявших контролированно достигать целевую температуру тканей -40 C[7, 8].

В 2000 г. появилось третье поколение криохирургических машин, действие которых основывается на эффекте Джоуля-Томпсона. Суть эффекта заключается в изменении температуры окружающей среды при расширении некоторых газов. Так, аргон при переходе из состояния высокого давления (20 Мпа в баллоне) в низкое давление (0,1 Мпа на кончике криозонда) способен охлаждаться до -185oG Криозонд представляет собой закрытый контур, и аргон возвращается в криомашину, откуда выходит в окружающий воздух. Гелий в тех же условиях, наоборот, нагревается до 67oQ позволяя производить активное оттаивание после каждого из циклов заморозки [9] (рисунок 2). Оба газа инертны и не представляют опасности для находящихся в операционной.

Рисунок 2. Газ под высоким давлением идет по внутреннему контуру, на конце которого проходит через узкое устье, попадает в зону относительно большего объема на кончике термозонда, где и происходит его охлаждение (аргон) или нагревание (гелий). Газ по внешнему контуру возвращается в криомашину, откуда стравливается в окружающую атмосферу.

С этого момента исторически высокие показатели побочных явлений пошли на спад, а разработка термодатчика с точечным термосенсором на конце иглы позволила контролировать и корректировать процесс заморозкив режиме реального времени. Вместе с тем, было разработано компьютерное обеспечение, дававшее возможность предоперационного моделирования роста «ледяного шара» и внесения определенных корректив до введения криозондов в тело пациента.

Американская урологическая ассоциация (AUA) исключила криоабляцию простаты из списка экспериментальных методов в 1996 г., и с этого момента она начала использоваться в основном для лечения пациентов с рецидивом заболевания после лучевой терапии [10]. С накоплением опыта процедура стала все шире применяться у первичных больных и сегодня занимает заслуженное место среди малоинвазивных методик лечения рака предстательной железы.

В настоящее время в аппаратах 3-го поколения толщина криозондов составляет 17Ga, что соответствует диаметру биопсийной иглы. Маленький размер позволяет разместить до 12-14 криозондов в промежности, а вариабельный объем заморозки обеспечивает достаточно точный захват опухоли или органамишени с минимальным воздействием на здоровые ткани. Контроль температуры осуществляется трансректальным УЗ-датчиком, термосенсорами, измеряющими температуру как в зоне интереса, так и в окружающих тканях, таким образом, возможна интраоперационная коррекция степени промораживания, способствующая сохранению невовлеченных в опухолевый процесс структур. Дополнительно при криоабляции простаты по уретре устанавливается специальный обогревающий катетер, предотвращающий некроз тканей мочеиспускательного канала.

Рисунок 3. Аппарат 3-го поколения. Криозонды 17G установлены через стандартную решетку для брахитерапии. На схеме справа хорошо виден термосенсор (нижняя из игл), установленный в области фасции Денонвилье, контроль температуры в этой зоне позволяет избежать последующих осложнений, связанных с прямой кишкой.

Повреждающий эффект обусловлен обязательным чередованием фаз замораживания (быстрое) и оттаивания (медленное) и основывается на сочетании трех патогенетических механизмов.

1. Непосредственный цитотоксический эффект

При снижении температуры до -15°С во внеклеточном пространстве формируются ледяные кристаллы, что повышает осмотическое давление дегидратированной экстрацеллюлярной жидкости. Внутриклеточная жидкость устремляется наружу, формируя гиперосмолярную токсичную среду внутри клетки, разрушающую нормальную жизнедеятельность клетки. При дальнейшем снижении температуры до -40^ формируется внутриклеточный лед, разрывающий мембраны органелл и самой клетки. До 90% клеточных мембран необратимо разрушаются уже после первой заморозки. При последующем оттаивании клетки с гиперосмолярным содержимым, чьи мембраны еще способны к транспорту воды, набирают жидкость и разрушаются либо под воздействием гипергидратации, либо от формирования внутриклеточного льда в следующем цикле заморозки. При этом приоритетный механизм клеточной гибели также зависит от скорости заморозки: чем выше скорость, тем больше количество клеток, погибших от внутриклеточной кристаллизации. Тем не менее, независимо от скорости ее достижения, температура -40^ является летальной, особенно цитотоксический эффект выражен у опухолевых клеток, для которых характерен более высокий обмен веществ. Размораживание, наоборот, должно происходить медленнее, т.к. при этом клеточная дегидратация выражена в большей степени [11, 12, 13, 14, 15].

2. Сосудистые реакции

Впервые корреляцию между замораживанием и повреждающей сосудистой реакцией выявил Cohnheim в 1877 г. [16]. Он предположил, что некроз в замороженной, а затем оттаявшей ткани был вызван тромбозом после оттаивания. Позднее его предположения были подтверждены Lewis [17] и другими учеными, доказавшими, что именно такие явления, как повышенная отечность тканей, стаз и дальнейший тромбоз мелких сосудов приводят к некрозу после цикла заморозки/ оттаивания опытного образца ткани.

Marzella на экспериментах с замораживанием ушей кроликов обратил внимание на важную роль холодового повреждения эндотелия в развитии дальнейшей сосудистой реакции [18]. Эндотелий разрушался при заморозке, а при оттаивании отмечалась немедленная тромбоцитарная агрегация, одновременно с которой начиналось накопление межклеточной жидкости и активация нейтрофилов. Через 6 часов начиналась экстравазация эритроцитов, а через сутки расслоение эндотелия.

3. Иммунная реакция

Различные авторы предлагают несколько теорий иммунной реакции. Первая это образования антител к опухоли [19].

После гибели опухолевой клетки высвобождаются внутриклеточные антигены, которые захватываются антиген-представляющими клетками иммунной системы. В-лимфоциты со специфическими к этим антигенам антителами трансформируются в плазматические клетки. Выработка антител индуцирует фиксацию комплемента, вызывая хемотаксис нейтрофилов и макрофагов. Эти клетки высвобождают свободные радикалы и ферменты, которые уничтожают оставшиеся опухолевые клетки.

Другая теория предполагает развитие иммунной реакции посредством индуцирования цитотоксических T-лимфоцитов. Обычно внутриклеточные антигены представляются на клеточной мембране и распознаются цитотоксическими T-клетками, которые высвобождают энзимы, убивая клетку. Предполагается, что замораживание тканей сенсибилизирует цитотоксические Т-лимфоциты или усиливает презентацию антигенов. В исследовании Eskandari пик активации Т-клеток приходился на 14-е сутки после криоабляции опухоли R3327 у лабораторных крыс, и остается повышенным по сравнению с контрольной группой [20].

Третья теория предполагает стимуляцию natural killer клеток в результате действия сверхнизкой температуры, хотя корреляция между этими процессами еще недостаточно исследована. Тем не менее, ответ иммунной системы на криохирургию больше похож на клеточно-зависимый. Так, была отмечена реакция на аденокарциному простаты R3327, в то время как для аденокарциномы молочной железы MRMT-1 подобного эффекта зарегистрировано не было [21].

Не исключается, что для формирования иммунного ответа необходимо определенное количество антигена. Если концентрация антигена превышает определенный порог, может возникнуть иммуносупрессия. Так, Roy отметил, что выживаемость животных заметно уменьшалась при увеличении количества вводимого им вещества промороженной опухоли [22].

В настоящее время принята следующая схема проведения криоабляции:

1. цикл заморозки (конечная температура не выше -40o0 в таргетной зоне);
2. цикл медленного оттаивания (конечная температура +5-10oQ;
3. второй цикл заморозки/оттаивания с теми же параметрами.

После первого цикла заморозки/ оттаивания погибает большая часть клеток, оставшиеся клетки становятся крайне уязвимыми вследствие описанных выше процессов, и второй цикл позволяет практически полностью уничтожить все клетки в зоне криовоздейтвия [23].

КРИОАБЛЯЦИЯ ПРОСТАТЫ: ПОКАЗАНИЯ

Показаниями к криоабляции рака простаты являются [24]:

1. локализованный рак предстательной железы;
2. локальный рецидив после радикальной простатэктомии или лучевой терапии (Salvage therapy);
3. лечение местных осложнений (гематурия, обструкция и т.д.) распространенного заболевания.

Результаты криоабляции простаты зависят от тех же факторов, которые определяют успех других видов лечения: стадии заболевания, гистологической градации по Глисону, уровня ПСА до лечения и объема опухоли. Идеальными кандидатами являются больные со стадией T1-T2a, суммой Глисона до 6 и уровнем ПСА до 10 нг/мл [25].

Некоторые исследователи предполагают, что у пациентов с локализованным процессом, но высоким риском экстракапсулярной инвазии (Т2b/T2c, Глисон > 7 или ПСА выше 10 нг/мл) криохирургия может показать результаты лучше, чем радикальная простатэктомия или лучевая терапия, т.к. ледяной шар распространяется и на перипростатическую клетчатку. Метод также предлагается как метод выбора для пациентов с местнораспространенным заболеванием. Тем не менее, в обоих случаях применение неоадъювантной гормональной терапии является обязательным [26, 27].

Еще одним важным критерием отбора является объем простаты. Увеличение железы более 50см3 требует большего количества газа, повышает риск осложнений и увеличивает время процедуры. В этих случаях рекомендуется применение агонистов ЛГРГ на предоперационном этапе с целью уменьшения объема простаты и проведения процедуры в оптимальных условиях [28].

Особую и достаточно большую группу составляют пациенты с рецидивом заболевания после радикальной простатэктомии, лучевых методов или криотерапии. У этих пациентов риск развития осложнений намного выше, что обязывает нас соблюдать строгие критерии применения данного метода и выбирать пациентов, которым этот метод может действительно помочь. Локальный рецидив должен быть подтвержден гистологически или данными томографии (МРТ, КТ). Необходимо исключить генерализацию опухоли, что должно сопровождаться показателями ПСА 0,6нг/мл частота развития биохимического рецидива в течение 2 лет составила 29,5% независимо от группы риска. Cohen [36] проанализировал данные 10-летнего наблюдения за 204 пациентами, для которых криоабляция также использовалась в качестве первичного метода лечения. Используя критерии Phoenix, исследователи получили следующие результаты безрецидивной выживаемости (10 лет): 80,56%, 74,16% и 45,54% для групп низкой, средней и высокой степени риска соответственно. Таким образом, несмотря на отсутствие четких критериев биохимического рецидива, можно отметить, что чем ниже послеоперационный ПСА, тем выше вероятность его дальнейшей стабильности и выше число негативных результатов биопсий.

В начале 1990-х годов криоабляция применялась в основном при рецидиве рака простаты после хирургического и лучевого лечения. Большое количество осложнений «спасительной» простатэктомии заставило многих обратить внимание на этот молодой метод, хотя ранние результаты не были многообещающими послеоперационная обструкция встречалась у 67%, а уровень недержания мочи доходил до 100% [37].

По данным, представленным Pisters, из 150 пациентов, получавших в качестве первичного метода лечения лучевую терапию с/или без неоадьювантной гормональной терапии, у 60% была диагностирована стадия Т3 и выше, а у 59% сумма Глисона 8-10. После криоабляции биохимический рецидив был выявлен у 58%, у 31% ПСА не превышал 0,1нг/мл, у 11% 0,2 нг/мл. При этом биохимический рецидив наблюдался реже в группе, которая получала лучевое лечение в качестве монотерапии (54%), в то время как у пролеченных комбинированной терапией (+гормональное лечение) рецидивирование отмечалось достоверно чаще (71%) [10].

Izawa в своем исследовании эффективности криоабляции у 131 больного с рецидивом рака получил схожие результаты: безрецидивная выживаемость после монотерапии была выше, чем после комбинированной (48% против 22% соответственно). Пятилетняя безрецидивная выживаемость в среднем составила 40% [38].

Bahn представил анализ 7-летнего наблюдения за 59 пациентами с рецидивом после лучевой и комбинированной терапии. Безрецидивная выживаемость (определяемая по ПСА) составила 59% (ПСА 0,6

Источники: http://kaklechitprostatit.ru/vidy/retsidiv-raka.html, http://tumor-clinic.ru/rak-predstatelnoy-zhelezy/, http://ecuro.ru/article/krioterapiya-raka-predstatelnoi-zhelezy