Неоадъювантная терапия рака предстательной железы

Неоадъювантная терапия рака предстательной железы

На главную

Написать письмо

Карта сайта

Что такое предстательная железа?
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
Рак предстательной железы
Другие онкоурологические заболевания
Другие заболевания мочеполовой системы
Словарь терминов
Лекарственные средства
Пресса о предстательной железе
Консультации
Авторы
МЕДИЦИНСКИЕ ТОВАРЫ для ОНКОЛОГИИ и УРОЛОГИИ

ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В КЛИНИКЕ УРОЛОГИИ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ >>>

Влияние неоадъювантной гормональной терапии на ПСА, объем простаты, стадию Т, процент наличия опухоли по краю резекции и выживаемость. В настоящее время отмечается новый всплеск интереса к возможностям неоадъювантной гормональной терапии перед радикальной простатэктомией у больных локальным (Т1-Т2) и местнораспространенным (Т3) раком предстательной железы. К сожалению,у больных с Т3 предоперационная гормональная терапия приводит лишь к уменьшению размеров простаты и не дает преимущества в выживаемости (Oesterling et аl., 1993).

Результаты неоадъювантного лечения в стадии Т2 намного более оптимистичны. Главным преимуществом является значительное уменьшение частоты наличия опухоли по краю резекции. В пяти рандомизированных клинических исследованиях использование неоадъювантной гормональной терапии позволило уменьшить частоту наличия опухоли по краю разреза в среднем с 47 до 22%, уменьшить предоперационный уровень ПСА на 96%, объем простаты на 34% (Labrie et аl., 1993, Soloway et аl., 1995). Однако столь разительное уменьшение объема простаты не означает соответствующего уменьшения стадии (Т) заболевания. Из-за недостаточного срока наблюдений остается не ясным, дает ли неоадъювантная гормональная терапия преимущества в выживаемости. Предварительные результаты говорят об отсутствии ее эффекта в увеличении безрецидивного течения болезни.

Влияние неоадъювантной гормональной терапии на степень дифференцировки опухоли (G). Данный аспект является наиболее дискутабельным. Изменения в эпителии простаты под воздействием гормональной терапии включают выраженную атрофию железистого эпителия с увеличением фибромышечного компонента, нуклеарным пикнозом, вакуолизацией цитоплазмы опухолевых клеток, а также плоскоклеточную метаплазию эпителия протоков. Уменьшение G, т.е. увеличение степени дифференцировки, описано различными авторами (Feguson J. et al., 1994). Как ни странно, другие публикации говорят об обратном, и даже об увеличении G! (Smith D.M. & Murphy, 1994). Данный феномен может быть объяснен избирательным апоптозом наиболее гормональнозависимых (хорошо дифференцированных) клеток. При этом в ткани начинают преобладать низкодифференцированные клетки, что ведет к увеличению суммы Глисона. Именно поэтому сумма Глисона не является показательной и достоверной после проведенной неоадъювантной терапии. Вопрос о целесообразности более длительной неоадъювантной терапии у больных с высокой G по сравнению с больными с низкой G остается открытым.

Влияние неоадъювантной гормональной терапии на операбельность. Гормональная терапия не облегчает работу хирурга и не уменьшает кровопотери, как это предполагалось. Возникающий фиброз в перипростатических тканях значительно затрудняет нахождение правильного слоя и ориентиров для анатомичной мобилизации простаты (Schulman С.С. et al., 1996). При этом также повышается риск повреждения прямой кишки. На сегодняшний день неоадъювантная гормональная терапия не должна предшествовать большинству радикальных простатэктомии и представляется наиболее приемлемой для больных с подозрением на отдаленные метастазы, как метод, позволяющий в некоторых случаях уточнить степень распространенности заболевания, и, в то же время, не оставить больного без лечения.

05.10.2012 — ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ

хирургическое лечение онкологических заболеваний по КВОТАМ читать

12.03.2011 — Биопсия предстательной железы.

Повышение уровня ПСА (>2,5нг/мл), может свидетельствовать о злокачественной опухоли предстательной железы. читать

27.04.2015
Добрый день! Ответьте, пожалуйста, на такой вопрос: всегда ли рак простаты проходит стадию ПИН вс и ПИН нс.

17.04.2015
К вопроу 996. Здравствуйте. Спасибо за ответ. Прошу уточнить:4 мес. принимал бикалутамид 150.пса снизился до.

17.04.2015
К вопросу 996. Здравствуйте. Спасибо за ответ. Прошу уточнить:4 мес.принимал бикалутамид 150. Пса снизился до.

19.05.2015 — Бесплатное гормональное лечение РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Научная программа в Национальном медицинском исследовательском радиологическом центре читать

03.01.2015 — Высокотехнологическая помощь ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ

Медицинский радиологический научный центр МЗ РФ читать

26.11.2014 — ДЕНЬ ОТКРЫТЫХ ДВЕРЕЙ,

посвященный диагностике и профилактике злокачественных образований кожи. читать

Гормональная терапия в комбинированном лечении рака предстательной железы

Рак предстательной железы (РПЖ) в настоящее время является одним из наиболее распространенных видов злокачественных новообразований в мире. По заболеваемости РПЖ занимает 1 место в США и 2 место (после рака легкого) в странах Западной Европы. В России в 2002 году опухоли предстательной железы заняли 4 место в структуре онкологической заболеваемости мужского населения после рака легкого, желудка и новообразований кожи. При этом по темпу роста показателя заболеваемости РПЖ значительно опережает опухоли других локализаций. Развитие ситуации в последнее десятилетие в России очень похоже на положение, сложившееся в США во второй половине 80-х и начале 90-х годов. Связано это с широким распространением в клинической практике теста по определению уровня простатического специфического антигена (ПСА) в сыворотке крови и мультифокальной трансректальной биопсии предстательной железы. Диагностика РПЖ на основе определения ПСА привела не только к увеличению выявляемости больных, но и изменила структуру распределения больных по стадиям опухолевого процесса в сторону преобладания более ранних стадий заболевания. Так, в 2002 году в России доля больных, у которых выявлена I-II стадия заболевания, составила 33,8%, а III стадия – 38,5%. У 23,3 % пациентов первично диагностируется метастатический РПЖ.

Одним из основных видов лечения РПЖ является гормональная терапия. На стадии генерализованного (метастатического) опухолевого процесса гормонотерапия является ведущим и наиболее эффективным вариантом лечения, позволяющим добиваться ремиссии и стабилизации заболевания у большинства больных. При локализованном (II стадия) и местно-распространенном (III стадия) РПЖ гормональная терапия также может применяться как самостоятельный метод лечения, но более распространенным вариантом лечебной тактики является применение эндокринных воздействий в сочетании с хирургической операцией или лучевой терапией.

Гормонотерапия может проводиться перед началом хирургического или лучевого лечения, в этом случае ее принято называть неоадъювантной. В том случае, когда гормональное лечение назначается после операции или облучения, терапия обозначается как адъювантная. В настоящее время в клинической практике используется несколько различных режимов и схем комбинированного лечения РПЖ с применением гормональной терапии. Основной целью проведения неоадъювантной и адъювантной гормонотерапии является увеличение общей и безрецидивной выживаемости больных РПЖ, но в различных клинических ситуациях гормонотерапия решает различные задачи.

Неоадъювантная гормонотерапия перед хирургическим лечением РПЖ

Наиболее радикальным методом лечения больных с интракапсулярным РПЖ (T1-T2N0M0) и некоторых больных с экстракапсулярной инвазией опухоли (T3aN0M0) является радикальная простатэктомия (РПЭ). Хирургическое лечение не приводит к большому числу осложнений и обеспечивает высокие показатели общей и опухолево-специфичной выживаемости больных. Однако трудности предоперационной оценки степени распространенности опухоли предстательной железы и соответственно клинической стадии РПЖ приводят к гиподиагностике распространенности процесса на дооперационном этапе и к снижению в связи с этим хирургического радикализма.

По данным клиники Mэйо, располагающей опытом нескольких тысяч РПЭ, почти у половины больных с клинически локализованным РПЖ при послеоперационном морфологическом исследовании выявили инвазивный рост в парапростатическую клетчатку, прорастание в семенные пузырьки или метастазы в тазовых лимфатических узлах. Увеличению числа нерадикальных операций способствует также стремление хирурга к достижению хороших функциональных результатов и применение в связи с этим нервосберегающей (для сохранения потенции) и уретросберегающей (для улучшения функции произвольного мочеиспускания) техники при недооценке возможности экстракапсулярного распространения опухоли. Так, по данным различных хирургов, количество операций, сопровождающихся наличием опухоли по линии резекции, составляет 0-71% (в среднем 28%).

При анализе операционного патоморфологического материала после 1,088 РПЭ, выполненных в клинике Mэйо у больных с клинической стадией Т3 (выход опухоли за пределы капсулы предстательной железы), наличие опухолевого роста по линии резекции выявлено у 537 (49%) больных, а у 326 (30%) больных обнаружены метастазы в регионарных лимфатических узлах. Метод неоадъювантной (предоперационной) гормональной терапии был предложен с целью повышения радикализма оперативного вмешательства, уменьшения числа рецидивов и соответственно с целью улучшения безрецидивной выживаемости. Еще в 1944 г. Vallet предложил выполнять перед промежностной РПЭ двустороннюю орхидэктомию. В последующем были опубликованы данные об увеличении 10- и 15-летней выживаемости больных местно-распространенным РПЖ, которым перед РПЭ выполнялась хирургическая кастрация. Выраженное уменьшение размеров опухоли и торможение опухолевого роста за счет апоптоза (программируемой гибели) злокачественных клеток в результате неоадъювантной гормонотерапии продемонстрировано в ряде экспериментальных работ на перевивных опухолях у мышей.

Но билатеральная орхидэктомия и эстрогенотерапия не нашли широкого применения в клинике в качестве вариантов неоадъювантной гормонотерапии вследствие значительного числа побочных эффектов. Наиболее интенсивно метод предоперационной гормонотерапии стал развиваться после того, как в клинической практике использовать агонисты ЛГРГ (Золадекс, леупролид) и нестероидные антиандрогены (Касодекс, Флутамид), которые применялись, в основном, в режиме комбинированной (максимальной) андрогенной блокады.

В исследовании канадской группы Labrie (1993) применение комбинированной блокады андрогенов в течение 3 месяцев привело к снижению частоты выявления опухолевого роста по линии резекции до 13% по сравнению с 38% в группе больных, которым проводилось только хирургическое лечение. Максимальная андрогенная блокада использовалась в качестве неоадъювантной гормонотерапии и в других исследованиях, также показавших достоверное снижение частоты нерадикальных операций у больных, получавших неоадъювантную гормонотерапию (табл. 1).

Таблица 1. Частота выявления опухоли по линии резекции (%) в исследованиях по неоадъювантной гормонотерапии

Для того чтобы повысить эффективность предоперационной гормонотерапии предлагается несколько способов, основным из которых является увеличение длительности курса гормонального лечения. Предлагается вместо традиционного 3-месячного курса проводить андрогенную блокаду в течение 8 и 12 мес. Ряд авторов считает целесообразным проводить гормональную терапию до максимального снижения уровня ПСА. Однако следует помнить, что удлинение предоперационного периода всегда таит опасность прогрессирования опухолевого процесса, несмотря на гормональные воздействия.

Другим возможным вариантом улучшения результатов комбинированного лечения является применение новых схем гормональной терапии, в частности, монотерапии антиандрогенами. В настоящее время в отделении онкоурологии МНИОИ им. П. А. Герцена, а также в клиниках урологии Военно-медицинской академии и Российской медицинской академии последипломного образования проводится изучение эффективности предоперационной гормонотерапии касодексом в дозе 150 мг в течение 3 месяцев у больных с высоким риском распространения опухоли за пределы капсулы предстательной железы. Предварительные результаты показывают, что терапия касодексом в дозе 150 мг приводит к снижению уровня ПСА на 86,1% и уменьшению объема предстательной железы на 44%. Частота биохимического прогрессирования в течение 6-18 мес после РПЭ составляет 33,3% в группе больных, получавших касодекс и 54,6% в группе хирургического лечения.

Адъювантная гормональная терапия после хирургического лечения РПЖ

Несмотря на то, что у большинства больных с клинически локализованным (интракапсулярным) РПЖ в результате хирургической операции достигается полное излечение от болезни, у 30% пациентов после РПЭ развивается рецидив заболевания. Первоначально, как правило, у этих больных развивается биохимический рецидив – (рост уровня ПСА в сыворотке) без признаков местного рецидива или генерализации. На этой стадии в организме больного существуют микроскопические группы клеток РПЖ, которые не могут быть выявлены существующими методами диагностики.

Развитие ПСА-прогрессирования может отражать как местный рецидив болезни, так и диссеминацию опухолевых клеток по лимфатическим путям и внутренним органам. Проведение адъювантного гормонального лечения наиболее целесообразно на этой стадии заболевания, так как эффективность терапии более высока при небольшой опухолевой массе. Кроме того, при минимальных проявлениях болезни общее состояние больного остается хорошим, что позволяет назначать адекватные дозы и режимы лечения.

Адъювантная гормональная терапия после РПЭ назначается, в основном, при выявлении инвазии опухоли за пределы капсулы предстательной железы, опухолевого роста по линии резекции или метастазов в тазовых лимфатических узлах. К настоящему времени проведено несколько крупных исследований, которые показали преимущество немедленной адъювантной гормонотерапии перед наблюдением после РПЭ. У пациентов, получавших немедленную гормонотерапию, значительно реже развивались такие осложнения РПЖ как боли в метастатических очагах, инфравезикальная обструкция, требующая выполнения трансуретральной резекции предстательной железы, патологические переломы, компрессия спинного мозга.
В специальном исследовании, посвященном применению послеоперационной гормонотерапии у больных без метастазов в лимфатических узлах, безрецидивная выживаемость в течение 5 лет регистрировалась на 25,2% чаще. Наиболее часто адъювантную гормонотерапию назначают больным, у которых выявляют метастатическое поражение тазовых лимфатических узлов. В исследовании ECOG продемонстрировано статистически достоверное увеличение общей выживаемости при проведении адъювантного лечения после РПЭ при выявлении метастазов в лимфатических узлах.Рецидивы РПЖ в течение 7 лет после операции диагностированы только у 14,9% больных, получавших немедленную послеоперационную гормонотерапию и у 89,4% больных, которым адъювантное лечение не проводилось.

В рамках программы ЕРС (ранний рак предстательной железы) было проведено большое исследование, посвященное оценке эффективности адъювантной гормонотерапии (включало 8,013 больных). Больным после местного лечения (РПЭ, лучевая терапия или наблюдение) назначали гормонотерапию касодексом в дозе 150 мг, контрольная группа получала плацебо.

После наблюдения в течение 3 лет выявлено достоверное снижение риска прогрессирования РПЖ (на 42%) и риска развития костных метастазов (на 33%) в группе пациентов, получавших касодекс. Также отмечено, что снижение риска прогрессирования болезни при назначении касодекса 150 мг особенно выражено в подгруппе больных с лимфогенными метастазами.

Неоадъювантная гормонотерапия перед лучевой терапией РПЖ

Дистанционная лучевая терапия по радикальной программе и внутритканевая лучевая терапия (брахитерапия) наряду с хирургическим лечением являются основными методами лечения локализованного и местно-распространенного РПЖ. Эффективность лучевой терапии в большой степени зависит от дозы облучения, которая подводится к предстательной железе. Многочисленные исследования показали, что лучшие результаты лечения достигаются при дозе облучения 70 Гр и более.

Однако увеличение дозы лучевой терапии приводит к увеличению частоты и выраженности побочных токсических эффектов со стороны окружающих органов, в первую очередь, мочевого пузыря и прямой кишки. Проведение неоадъювантной гормонотерапии перед дистанционным облучением позволяет уменьшить объем предстательной железы и соответственно уменьшить объем окружающих тканей, попадающих в зону облучения. Так, после 3 месяцев неоадъювантной терапии золадексом объем предстательной железы уменьшается на 37%, а лучевая нагрузка на мочевой пузырь и прямую кишку снижается, соответственно на 46 и 18%.За счет меньшей лучевой нагрузки на окружающие ткани после неоадъювантной гормонотерапии возможно подведение к предстательной железе более высокой дозы облучения, что приводит к повышению эффективности лучевого лечения. В большом рандомизированном исследовании было показано, что местный рецидив в течение 8 лет после лучевой терапии локализованных и местно-распространенных форм РПЖ развился у 37% больных, получавших неоадъювантную гормональную терапию по схеме максимальной андрогенной блокады (золадекс и флутамид), и у 49% больных, которым неоадъювантная гормонотерапия не проводилась. Выживаемость больных в группе комбинированного лечения также оказалась более высокой, но различия не были статистически достоверными.

В другом исследовании больным РПЖ через 2 года после окончания дистанционной лучевой терапии выполняли биопсию предстательной железы. Остаточная опухоль в биопсийном материале выявлена у 29% больных, которым проводили неоадъювантную терапию по схеме максимальной андрогенной блокады в течение 3 месяцев перед облучением, и у 69% больных, которые гормональное лечение не получали. Нередко неоадъювантную гормонотерапию с целью уменьшения объема предстательной железы назначают перед проведением брахитерапии, так как выполнение эффективной имплантации радиоактивных зерен возможно при объеме простаты, не превышающем 50-60 куб. см.

Адъювантная гормональная терапия после лучевой терапии РПЖ

Проведение гормональной терапии во время и после окончания курса лучевой терапии также позволяет улучшить результаты лечения больных РПЖ. В большом исследовании, включающем 977 больных, сравнивали эффективность самостоятельной дистанционной лучевой терапии РПЖ и облучения с последующей адъювантной терапией золадексом в течение всей жизни пациента. Адъювантная гормонотерапия привела к увеличению безрецидивной выживаемости до 60% по сравнению с 44% в группе только лучевого лечения и уменьшению частоты развития биохимического рецидива РПЖ с 53% до 20% (при среднем периоде наблюдения 4,5 года).

Наиболее эффективна оказалась адъювантная гормонотерапия в подгруппе больных с плохими прогностическими факторами: выраженным распространением опухоли за пределы капсулы и на окружающие органы и низкой степенью гистологической дифференцировки РПЖ.

В другом исследовании, проведенном Европейской группой по изучению рака, терапию золадексом проводили в течение 3 лет после дистанционной лучевой терапии местно-распространного РПЖ. Общая 5-летняя выживаемость больных, получавших адъювантную гормональную терапию, достоверно превышала выживаемость в группе больных, которым проводили только облучение, а гормонотерапию назначали при рецидиве заболевания (соответственно 79 и 62%). Кроме того, показатель безрецидивной выживаемости также оказался значительно выше в группе адъювантного лечения (85%) по сравнению с группой лучевой терапии (48%). Средняя длительность безрецидивного течения составила 6,6 лет в группе комбинированного лечения и 4,4 года в группе больных, не получавших адъювантного гормонального лечения.Следует отметить, что оптимальная длительность адъювантной гормонотерапии после лучевой терапии в настоящее время не определена, но продолжительность курса гормонального лечения менее 6 месяцев не приводит к улучшению результатов лечения.В последние годы в клинической практике стали использоваться режимы интермиттирующей (прерывистой) гормональной терапии. В некоторых исследованиях показана одинаковая эффективность адъювантной интермиттирующей и непрерывной гормонотерапии после лучевого или хирургического лечения РПЖ, но число больных и сроки наблюдения невелики, поэтому вопрос о возможности проведения прерывистой гормонотерапии с адъювантной целью нуждается в дальнейшем изучении.

Таким образом, неоадъювантная и адъювантная гормональная терапия с применением современных эффективных препаратов позволяет существенно улучшить результаты лечения больных РПЖ.

Автор: кандидат мед.наук Б.Я.Алексеев
Материал взят из журнала «Вместе против рака» , №3, 2004.

Неоадъювантная химиогормонотерапия и радикальная простатэктомия у больного лимфогенно- диссеминированным раком предстательной железы Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Нюшко К.М., Устинова Т.В., Пайчадзе А.А., Алексеев Б.Я., Крашенинников А.А., Геворгян Г.С., Болотина Л.В., Калпинский А.С., Воробьев Н.В., Каприн А.Д.

Рак предстательной железы (РПЖ) в настоящее время является одним из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин. Радикальная простатэктомия – наиболее часто применяемый метод терапии у больных локализованным РПЖ. Целесообразность хирургического лечения местно-распространенных и лимфогенно-диссеминированных форм РПЖ остается спорной, так как существенно повышается вероятность нерадикального вмешательства и возрастает риск прогрессирования заболевания. В то же время интерес к проведению хирургического лечения у больных РПЖ с высоким риском прогрессирования, в том числе с наличием лимфогенных метастазов, в последнее время существенно возрос. Появляется все больше исследований, демонстрирующих улучшение показателей выживаемости больных РПЖ высокого риска, в том числе с наличием отдаленных метастазов, которым выполняли радикальную простатэктомию и лимфаденэктомию, по сравнению с когортой больных, получавших только лекарственную терапию. Кроме работ по оценке эффективности неоадъювантной терапии до хирургического лечения у пациентов с локализованным или местно-распространенным РПЖ высокого риска существуют также исследования, рассматривающие данную опцию у больных РПЖ с наличием лимфогенных метастазов. В статье представлены результаты клинического наблюдения, демонстрирующего высокую эффективность мультимодального подхода с применением неоадъювантной химиогормонотерапии с последующим проведением хирургического лечения у больного метастатическим лимфогенно-диссеминированным РПЖ.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Нюшко К.М., Устинова Т.В., Пайчадзе А.А., Алексеев Б.Я., Крашенинников А.А., Геворгян Г.С., Болотина Л.В., Калпинский А.С., Воробьев Н.В., Каприн А.Д.,

Neoadjuvant chemohormonal therapy and radical prostatectomy in a patient with lymphogenic metastatic prostate cancer

Prostate cancer (PC) is now one of the most common malignancies among men. Radical prostatectomy is the most commonly used therapy option for patients with localized PC. The appropriateness of surgical treatment for locally advanced and lymphogenic metastatic PC remains controversial, as the probability of non-radical intervention increases significantly and the risk for disease progression becomes higher. At the same time, interest in surgical treatment in patients with PC at high risk of progression, including those with lymphogenic metastases has recently increased greatly. There are more and more studies demonstrating improved survival rates in patients with high-risk PC, including those with distant metastases, who have undergone radical prostatectomy and lymphadenectomy compared with a cohort of patients who have received only drug therapy In addition to the studies evaluating the efficiency of neoadjuvant therapy before surgery in patients with localized or locally advanced high-risk PC, there are also investigations considering this option in PC patients with lymphogenic metastases. The paper gives the results of a clinical observation that shows the high efficiency of a multimodal approach with neoadjuvant chemohormonal therapy , followed by surgical treatment in a patient with lymphogenic metastatic PC.

Текст научной работы на тему «Неоадъювантная химиогормонотерапия и радикальная простатэктомия у больного лимфогенно- диссеминированным раком предстательной железы»

Неоадъювантная химиогормонотерапия и радикальная

простатэктомия у больного лимфогенно-диссеминированным раком предстательной железы

К.М. Нюшко1, Т.В. Устинова2, А.А. Пайчадзе1, Б.Я. Алексеев3, А.А. Крашенинников1, Г.С. Геворгян1, Л.В. Болотина1, А.С. Калпинский1, Н.В. Воробьев1, А.Д. Каприн3

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ«Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России; Россия, 125284 Москва, 2-й Боткинский проезд, 3; 2ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»; Россия, 115093 Москва, Подольское шоссе, 8 корп. 5; са 3ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России;

Россия 125284 Москва, 2-й Боткинский проезд, 3

Е Контакты: Алексей Артурович Крашенинников krush07@yandex.ru

Рак предстательной железы (РПЖ) в настоящее время является одним из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин. Радикальная простатэктомия — наиболее часто применяемый метод терапии у больных локализован-со ным РПЖ. Целесообразность хирургического лечения местно-распространенных и лимфогенно-диссеминированных форм РПЖ к остается спорной, так как существенно повышается вероятность нерадикального вмешательства и возрастает риск прогрес-2 сирования заболевания. В то же время интерес к проведению хирургического лечения у больных РПЖ с высоким риском прогрес-2 сирования, в том числе с наличием лимфогенных метастазов, в последнее время существенно возрос. Появляется все больше ис-о следований, демонстрирующих улучшение показателей выживаемости больных РПЖ высокого риска, в том числе с наличием ^ отдаленных метастазов, которым выполняли радикальную простатэктомию и лимфаденэктомию, по сравнению с когортой ас больных, получавших только лекарственную терапию. Кроме работ по оценке эффективности неоадъювантной терапии до хи-д рургического лечения у пациентов с локализованным или местно-распространенным РПЖ высокого риска существуют также исследования, рассматривающие данную опцию у больных РПЖ с наличием лимфогенных метастазов.

В статье представлены результаты клинического наблюдения, демонстрирующего высокую эффективность мультимодального подхода с применением неоадъювантной химиогормонотерапии с последующим проведением хирургического лечения у больного метастатическим лимфогенно-диссеминированным РПЖ.

Ключевые слова: неоадъювантная химиогормонотерапия, хирургическое лечение метастатического рака предстательной железы, комбинированная химиогормонотерапия, доцетаксел, новотакс

Neoadjuvant chemohormonal therapy and radical prostatectomy in a patient with lymphogenic metastatic prostate cancer

K.M. Nyushko1, T. V. Ustinova2, A.A. Paychadze1, B. Ya. Alekseev1, A.A. Krasheninnikov1, G.S. Gevorgyan1, L. V. Bolotina1,

A.S. Kalpinskiy1, N. V. Vorob’ev1, A.D. Kaprin3

1P. A. Hertzen Moscow Oncology Research Institute — branch of the National Medical Research Radiological Center, Ministry of Health of Russia; 3 2nd Botkinskiy Proezd, Moscow 125284, Russia;

2Peoples’Friendship University of Russia; Build. 5, 8Podol’skoe Shosse, Moscow 115093, Russia;

3National Medical Research Radiological Center, Ministry of Health of Russia; 3 2nd Botkinskiy Proezd, Moscow 125284, Russia

Prostate cancer (PC) is now one of the most common malignancies among men. Radical prostatectomy is the most commonly used therapy option for patients with localized PC. The appropriateness of surgical treatment for locally advanced and lymphogenic metastatic PC remains controversial, as the probability of non-radical intervention increases significantly and the risk for disease progression becomes higher. At the same time, interest in surgical treatment in patients with PC at high risk of progression, including those with lymphogenic metastases has recently increased greatly. There are more and more studies demonstrating improved survival rates in patients with high-risk PC, including those with distant metastases, who have undergone radical prostatectomy and lymphadenectomy compared with a cohort of patients who have received only drug therapy In addition to the studies evaluating the efficiency of neoadjuvant therapy before surgery in patients with localized or locally advanced high-risk PC, there are also investigations considering this option in PC patients with lymphogenic metastases. The paper gives the results of a clinical observation that shows the high efficiency of a multimodal approach with neoadjuvant chemohormonal therapy, followed by surgical treatment in a patient with lymphogenic metastatic PC.

Key words: neoadjuvant chemohormonal therapy, surgical treatment for metastatic prostate cancer, combined chemohormonal therapy, docetaxel, novotax

Рак предстательной железы (РПЖ) в настоящее время является одним из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин. В структуре онкологической заболеваемости в России РПЖ занимает 2-е место после рака легкого и 3-е место в структуре смертности. РПЖ у лиц моложе 40 лет отмечается редко, в среднем возраст заболевших составляет 50—70 лет. В 2015 г. в России было зарегистрировано 38 812 новых случаев РПЖ, при этом средний возраст мужчин с впервые выявленным раком составил 69,6 года (в 2005 г. данный показатель был несколько выше — 70,6 года). Стандартизованный показатель заболеваемости РПЖ в 2015 г. на 100 тыс. мужского населения в России соответствовал 40,23. При среднегодовом темпе прироста 6,68 % прирост заболеваемости РПЖ с 2005 по 2015 г. достиг 105,65 % [1].

Основные методы радикального лечения больных РПЖ — радикальная простатэктомия (РПЭ) и лучевая терапия. РПЭ — наиболее часто применяемый метод лечения больных локализованным РПЖ. Целесообразность хирургического вмешательства при местно-распространенных и лимфогенно-диссеминированных формах РПЖ остается спорной, так как существенно повышается вероятность нерадикальной операции и возрастает риск прогрессирования заболевания [2]. В то же время интерес к проведению хирургического лечения у больных РПЖ с высоким риском прогрес-сирования, в том числе с наличием лимфогенных метастазов, в последнее время существенно возрос. Появляется все больше исследований, демонстрирующих улучшение показателей выживаемости больных РПЖ с отдаленными метастазами, которым выполняли РПЭ и лимфаденэктомию, по сравнению с когортой пациентов, получавших только лекарственную терапию. Так, в исследовании I.M. Thompson и соавт. показано достоверное снижение риска смерти от РПЖ у пациентов с наличием лимфогенных и отдаленных метастазов, получивших хирургическое лечение, по сравнению с подгруппой больных, которым проводили только кастрационную терапию (отношение рисков 0,77; 95 % доверительный интервал 0,53, местно 0,89; p = 0,014) [3]. В другом исследовании, проведенном S.H. Culp и соавт. и включившем 8185 пациентов с метастатическим РПЖ из базы данных SEER, было продемонстрировано достоверное преимущество местного лечения по сравнению с изолированной гормональной терапией. Так, 5-летняя общая и опухолевоспецифи-ческая выживаемость в группе больных, перенесших хирургическое лечение, составила 67,4 и 75,8 % соответственно, в группе лучевого лечения — 52,6 и 61,3 % соответственно, в группе гормональной терапии — только 22,5 и 48,7 % соответственно (p 20 нг/мл и/или сумма баллов по шкале Глисона (индекс Глисона) 8—10), продемонстрированы достоверное снижение уровня сывороточного ПСА и уменьшение объема предстательной железы на фоне неоадъювантной терапии доцетакселом [5]. В многоцентровом исследовании II фазы, проведенном K.N. Chi и соавт., эффективность неоадъювантной ХГТ была оценена у 72 пациентов с РПЖ высокого риска прогрессирования ^T3N0 и/или уровень ПСА >20 нг/мл и/или индекс Глисона >7). Медиана наблюдения составила 42,7 мес, ПСА-безрецидивная выживаемость достигнута у 70 % больных, а полный патоморфологический ответ наблюдался в 3 % случаев [6]. В работе отечественных авторов отмечены статистически достоверное снижение уровня сывороточного ПСА и уменьшение объема предстательной железы на фоне применения неоадъювантной терапии доцетакселом у больных РПЖ промежуточного и высокого риска прогрессирования (сТ2с—Т3а и/или уровень ПСА >10 нг/мл и/или индекс Глисона >7). Кроме того, было продемонстрировано улучшение показателей общей и безрецидивной выживаемости в группе комбинированной терапии по сравнению с группой хирургического лечения. Тем не менее статистически значимых различий показателей общей и безрецидивной выживаемости не отмечено. Авторы сделали вывод о том, что раннее применение ХГТ у пациентов, имеющих низкий риск развития рецидива, нецелесообразно, поскольку это увеличивает время до хирургического вмешательства и сопряжено с возможным возникновением побочных эффектов. Выполнение неоадъювантного лечения оправдано лишь у пациентов с метастатическим поражением лимфатических узлов (ЛУ) и местно-распространенным РПЖ [7]. В другом клиническом исследовании, проведенном K. Fizazi и соавт. и включившем 413 больных РПЖ с высоким риском прогрессирования ^T3—4N0—, Т3— 4N+ и/или уровень ПСА >20 нг/мл и/или индекс Глисона >8), продемонстрированы достоверные преимущества комбинированной ХГТ по сравнению с гормональной терапией в монорежиме по темпам снижения уровня ПСА и улучшению показателя ПСА-безрецидивной выживаемости. Так, в группе пациентов, получавших ХГТ, ПСА-безрецидивная выживаемость составила 62 %, в группе гормонального лечения — только 50 % (p = 0,017) [8].

Помимо работ по оценке эффективности неоадъю-вантной терапии до проведения хирургического лечения у пациентов с локализованным или местно-рас-пространенным РПЖ высокого риска, существуют

также исследования, рассматривающие данную опцию у больных РПЖ с наличием лимфогенных метастазов. Так, A. J. Zurita и соавт. провели исследование II фазы, включившее 26 больных РПЖ с клинически определяемыми метастазами в регионарных ЛУ в полости таза >2 см в диаметре или с очень высоким риском лимфогенного прогрессирования (индекс Глисона >8 и уровень ПСА >25 нг/мл, сТ3 и индекс Глисона >7 или сТ4). Всем пациентам проводили ХГТ в течение 12 мес (доцетаксел и аналог лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (ЛГРГ) ± бикалутамид). В случае снижения уровня ПСА 10 лет. Больных рандомизировали на 2 группы: ХГТ в монорежиме и неоадъювантная терапия с последующим проведением хирургического лечения. К 2015 г. было рандомизировано 780 па -циентов. Первичная конечная цель исследования — 3-летняя безрецидивная выживаемость — будет достигнута к 2018 г. Наблюдение за пациентами планируется продлить до 15 лет с момента рандомизации. Результаты исследования, возможно, помогут выработать конкретные рекомендации по проведению неоадъювантной терапии у больных лимфоген-но-диссеминированным РПЖ.

Таким образом, на сегодняшний день взгляд на проблему лечения РПЖ с наличием метастазов в ЛУ изменился в сторону применения агрессивного мульти-модального подхода с использованием наиболее рациональных комбинаций среди всех имеющихся методов воздействия. Назначение ранней ХГТ представляется крайне актуальным направлением и требует дальнейшего исследования.

В статье представлены результаты клинического наблюдения, демонстрирующего высокую эффективность мультимодального подхода с применением нео-адъювантной ХГТ с последующим проведением хирургического лечения у больного метастатическим лимфогенно-диссеминированным РПЖ.

Больной З., 57 лет, находился на лечении в МНИОИ им. П. А. Герцена с августа 2016 г. по март 2017 г. Из анамнеза известно, что в июле 2016 г. при обследовании по месту жительства отмечено повышение уровня ПСА до 262 нг/мл. Выполнена трансректальная биопсия предстательной железы под контролем ультразвукового исследования (УЗИ). При гистологическом исследовании выявлена картина ацинарной аденокарциномы, индекс Глисона 9 (5 + 4), занимающей до 70—90 % площади би-оптатов. По месту жительства больному рекомендовано проведение самостоятельной андрогендеприва-ционной гормональной терапии, выполнена инъекция аналога ЛГРГ. Для дообследования и лечения в августе 2016 г. пациент самостоятельно обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена.

Было выполнено комплексное обследование, направленное на стадирование опухолевого процесса и включающее компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства, УЗИ органов малого таза, трансректальное УЗИ, магнитно-резонансную томографию органов малого таза и регионарных ЛУ, остеосцинтиграфию (ОСГ).

По данным КТ органов брюшной полости и забрю-шинного пространства от 02.08.2016 отмечены увеличение паракавальных и парааортальных ЛУ до 15 х 20 х 28 мм, единичные ЛУ на уровне правой почечной ножки размером 23 х 35 мм, на уровне общей правой подвздошной артерии справа размером 20 х 33 мм, парааорталь-ные на уровне бифуркации размером 31 х 17мм (рис. 1). По результатам МРТорганов малого таза от 27.07.2016 предстательная железа объемом 47 см3, определяется опухолевое поражение семенных пузырьков (рис. 2). В правой подвздошной области и забрюшинном пространстве преимущественно на уровне правой подвздошной артерии отмечаются многочисленные увеличенные ЛУмаксимальным размером 2,5 х 3,3 х 3,0 см. При ОСГ в режиме «все тело» от 29.07.2016 данных о наличии метастатического поражения костей скелета не получено. По результатам КТ органов грудной клетки

Рис. 2. Магнитно-резонансная томограмма органов малого таза до лекарственного лечения: определяется опухолевое поражение семенных пузырьков (стрелка)

Fig. 2. Pelvic magnetic resonance imaging prior to drug treatment: tumor lesion of the seminal vesicles (arrow)

от 02.08.2016 патологических изменений в легких не выявлено.

Лечебная тактика была выработана на междисциплинарном консилиуме с участием хирургов, лучевых терапевтов и химиотерапевтов. С учетом распространенности онкологического процесса, данных морфологического исследования биопсионного материала, уровня

ПСА, а также молодого возраста пациента и сохранного общего состояния рекомендовано на 1-м этапе проведение ХГТ препаратом доцетаксел (новотакс®) в дозе 75 мг/м2 внутривенно капельно каждые 3 нед на протяжении 6 курсов в комбинации с ежедневным приемом преднизолона в дозе 10 мг/сут на фоне кастра-ционной терапии аналогами ЛГРГ.

С августа по декабрь 2016 г. было выполнено 6 курсов лекарственного лечения: доцетаксел (новотакс®) в дозе 75мг/м2 внутривенно в 1-й день 21-дневного цикла в комбинации с пероральным приемом преднизолона 10 мг/сут. Перед каждой инфузией цитостатика проводилась стандартная премедикация с использованием дексаметазона. Гормональную терапию выполняли депо-формой аналога ЛГРГ в виде инъекций каждые 28 дней. Перед каждым курсом лекарственной терапии оценивали показатели общего и биохимического анализов крови, определяли уровень ПСА. В динамике показатели общего анализа крови оценивали на 3-и и 7-е сутки лекарственного лечения в целях контроля безопасности терапии. Удалось реализовать 6 курсов химиотерапии в полном объеме. Лекарственное лечение пациент перенес без выраженных токсических реакций. Инициальный уровень ПСА в августе 2016 г. составил 117,87 нг/мл (состояние в процессе кастрационной гормональной терапии с июля 2016 г.), по завершении лечения в феврале 2017 г. — 0,89 нг/мл. По данным инструментальных методов обследования, проведенного после лекарственного лечения, отмечена картина положительной динамики в виде уменьшения размеров и числа забрюшинных и подвздошных ЛУ (рис. 3). Выявлены немногочисленные вторично измененные ЛУ забрюшинного пространства и малого таза: паракавальные и парааортальные размером до 1,7 х 0,9 см, на уровне общей правой и подвздошной артерии справа и бифуркации брюшной аорты размером до 1,6 х 1,1 см, единичные подвздошные справа размером до 1,2 х 0,9 см. По данным МРТорганов малого таза также отмечена выраженная положительная динамика в виде уменьшения опухоли в предстательной железе и размеров

Рис. 3. Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства после лекарственного лечения: отмечаются метастатически измененные лимфатические узлы забрюшинного пространства (стрелка)

Fig. 3. Magnetic resonance imaging of the abdominal cavity and retroperitoneal space after drug treatment: metastatic lymph nodes (arrow) in the retro -peritoneal space

Рис. 4. Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства после лекарственного лечения: уменьшение метастатически измененных лимфатических узлов забрюшинного пространства после лекарственного лечения (стрелка) Fig. 4. Magnetic resonance imaging of the abdominal cavity and retroperitoneal space after drug treatment: drug-induced changes in the metastatic lymph nodes (arrow) in the retroperitoneal space

подвздошных ЛУ (рис. 4). По результатам КТ органов грудной клетки от 24.01.2017и ОСГот 03.02.2017данных о наличии отдаленных метастазов нет.

Состояние больного было повторно обсуждено на консилиуме в отделении онкоурологии. С учетом наличия выраженной положительной динамики по данным комплексного обследования следующим этапом комбинированной терапии рекомендовано выполнение хирургического лечения. Пациенту 28.02.2017была проведена РПЭ (стандартным позадилонным доступом) с расширенной тазовой и забрюшинной лимфаденэктомией (рис. 5—8), а также расширенная тазовая и парааортальная лимфаденэкто-мия: удалена обтураторная, наружная, внутренняя, общая подвздошная и пресакральная клетчатка с ЛУ справа и слева, парааортальная клетчатка до уровня почечных сосудов.

По результатам планового морфологического исследования во всех зонах, включая апекс в правой и левой долях предстательной железы, зарегистрирована аци-нарная аденокарцинома с лечебным патоморфозом IIстепени, периневральным ростом, врастанием в капсулу железы, выходом в прилежащую жировую клетчатку по передней поверхности справа. Простатическая часть уретры и семенные пузырьки справа и слева интактны. В хирургическом крае резекции опухолевого роста нет. В 21 из 58 исследованных ЛУ определяются метастазы ацинарной аденокарциномы с лечебным патоморфозом II степени, врастанием в капсулу узлов, экстракапсу-лярным распространением в части из них.

Послеоперационный период у пациента протекал без осложнений. Дренажи из забрюшинного пространства

Рис. 5. Тазовая лимфаденэктомия и лимфаденэктомия в области бифуркации аорты: 1 — нижняя полая вена; 2 — правый мочеточник Fig. 5. Pelvic lymphadenectomy and lymphadenectomy at the bifurcation of the aorta: 1 — inferior vena cava; 2 — right ureter

Рис. 6. Вид операционного поля после выполнения паракавальной, меж-аортокавальной и парааортальной лимфаденэктомии: 1 — нижняя полая вена; 2 — аорта; 3 — правая общая подвздошная артерия; 4 — левая общая подвздошная артерия; 5 — левый мочеточник Fig. 6. View of the surgical field after paracaval, interartocaval, and paraaortic lymphadenectomy: 1 — inferior vena cava; 2 — aorta; 3 — right common iliac artery; 4 — left common iliac artery; 5 — left ureter

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

Источники: http://prostatecancer.ru/gormonoterapija/neoad-juvantnaja_g.html, http://netoncology.ru/press/articles/544/548/, http://cyberleninka.ru/article/n/neoadyuvantnaya-himiogormonoterapiya-i-radikalnaya-prostatektomiya-u-bolnogo-limfogenno-disseminirovannym-rakom-predstatelnoy