Паллиативная помощь при раке простаты

Паллиативная помощь при раке простаты

Рак предстательной железы (РПЖ) — наиболее часто встречающееся злокачественное заболевание у мужчин среднего и пожилого возраста. Ежегодно в Европе регистрируется не менее 80000 новых случаев. В структуре заболеваемости злокачественными новообразования-ми в России в 1997 году на долю урологических локализаций приходится 7,7 %, среди них 31,7% занимает РПЖ (Трапезников Н.Н. Аксель Е.М., Матвеев Б.П. 1997 г.). По данным Омского областного онкологического диспансера за последние 5 лет динамика заболеваемости РПЖ от 13,0 в 1995 году до 18,7 в 1999 на 100000 населения. Снизилось число больных с Т1-2 на 18%. В связи с особенностями бессимптомного клинического течения и несовершенством ранней диагностики более 80% больных РПЖ при первичном обращении имеют метастазы. Такие диагностические находки существенно ограничивают эффективность хирургического и лучевого методов лечения и являются причиной хронического болевого синдрома.

Нами предложена новая схема медикаментозной терапии — эндолюмбальное гормональное лечение, которая в свою очередь не исключает использование наиболее распространенной терапии эстрогенами. Эту манипуляцию мы стали использовать с 1998 года. В итоге, пролечено 18 мужчин, данные о возрасте:

1) 41-50 лет (Кол-во больных 2) 51-60 лет (Кол-во больных 7) 61-70 лет (Кол-во больных 6) старше 70 (Кол-во больных 3)

Средний возраст 61,9 лет (от 43 до 77). Жители города составили 60% (12 человек), села 30% (6). В исследуемую группу вошли 15 пациентов с первично выявленным распространенным РПЖ и 3 пациента генерализация, у которых наступила в интервале 3-7 месяцев. Основными клиническими проявлениями РПЖ в исследуемой группе были: дизурия различной степени выраженности, болевой синдром в костях с ограничением и скованностью движений, вплоть до параплегий и парезов. Интенсивность болевого синдрома вызывала необходимость прибегать постоянно к анальгетикам, даже наркотическим, с кратностью приема до 3-4 раз в сутки. В обязательном порядке осмотр больного после сбора анамнезе заканчивался пальцевым ректальным исследованием. Большую диагностическую ценность представляет ультразвуковое трансректальное исследование, проведенное 7 пациентам. Во всех наблюдениях диагноз подтвержден морфологически, трансректальная биопсия простаты выполнена у 17 мужчин, открытая транспузырная биопсия с наложением надлобкового мочевого дренажа по поводу острой задержкой мочи в одном. При этом 4 больным трансректальная биопсия проводилась дважды в связи с ложноотрицательным результатом морфологического заключения в интервале от 1 до 2,5 месяцев. Надо отметить в период месяца до постановки диагноза в 1 наблюдении потребовалось неотложное оперативное вмешательство в объеме эпицистостомии. Цитологическому исследованию подвергнут материал 17 пациентов. В 6 наблюдениях результат не вызывал сомнений, подозрение по принадлежности к раку — 5, таким образом, в 61,1% случае в первые дни диагностического процесса, возможно, начать специальную терапию. Гистологический диагноз подтвержден у всех. Метастатическое поражение лимфатических узлов у 6 больных выявлено при объективном осмотре либо ультразвуковом исследование, кости — 15. В одном наблюдении местно распространенный процесс с врастанием в мочевой пузырь. Всем пациентам проводилось гормональное лечение. С целью усиления эффекта проводимой терапии билатеральной орхэктомии подвергнуто 11 пациентов. В 3 случаях отказ категорический, в 4 — отвод по медицинским показаниям в связи с тяжестью состояния и сложной сопутствующей патологией. После проведенной эндолюмбальной гормональной терапии у всех пациентов отмечено снижение интенсивности болевого синдрома, подтверждением чему является отказ от использования нар-котических анальгетиков, только 4 больным потребовалось введение обычных анальгетиков, но в значительно меньших дозах. Кроме того, достоверным лабораторным тестом является снижение показателей ПСА до субнормальных цифр по сравнению с первичными показателями. Как и любой инвазивный метод лечения имеет вероятность осложнений, которые имели место в раннем периоде: 1. Гипотензия у 4 больных; 2. Головная боль в 5 наблюдениях самостоятельно купировавшаяся в течении 2-х суток. Из 18 больного на момент анализа живы 13, и у 9 сохраняется противоболевой эффект полученный в результате проведенного лечения.

Таким образом, данная методика способствует повышению качест-ва жизни у больных, жизнь которых мы продлить не в силах. Больные РПЖ с метастазами в кости, проявившимися в различные сроки после начатого лечения первичной опухоли, не могут быть отнесены в группу инкурабельных и нуждаются в специальном противоопухолевом лечении. Эндолюмбальная гормональная терапия в большей степени обеспечивает противоболевой эффект, как субъективный, так и объективный (вследствие частичной либо полной блокады болевых рецепторов и стабилизации костной деструкции), в то время как системная терапия в большей мере влияет на продолжительность этого эффекта

О.В. Леонов, Д.И. Дёмин, В.И. Широкорад, Е.И. Копыльцов
Областной онкологический центр-диспансер, г. Омск

Разместить у себя на ресурсе или в ЖЖ:

Паллиативное лечение рака предстательной железы

Паллиативную и симптоматическую терапию при раке предстательной железы (РПЖ) можно представить в виде следующего алгоритма:

I. Методы паллиативного лечения больных РПЖ:

1. Гормонотерапия
2. Лучевая терапия
3. Гормональная и лучевая терапия
4. Паллиативные хирургические вмешательства
5. Химиотерапия
6. Иммунотерапия

II Основные клинические синдромы при прогрессировании РПЖ:

1. Хронический болевой синдром
2. Синдром инфравезикальной обструкции
3. Хроническая почечная недостаточность
4. Анемия
5. Отечный синдром
6. Диспепсический синдром

III Неотложные состояния:

1. Острая задержка мочи
2. Анурия, острая почечная недостаточность
3. Кровотечения из мочевого пузыря
4. Патологические переломы
5. Компрессия спинного мозга

Синдромальный подход в процессе лечения рака предстательной железы

С этих позиций формируется синдромальный подход в процессе лечения пациента с раком предстательной железы.

Появление болевого синдрома у больных РПЖ, как правило, связано с клинической манифестацией костных метастазов. Локализация болей обычно соответствует месту расположения костного метастатического очага, но иногда боли могут быть проводниковыми. Боли в костях появляются тогда, когда в опухолевый узел вовлекается надкостница, содержащая многочисленные болевые рецепторы.

В чувствительных нервных периферических окончаниях генерация возбуждения может осуществляться прессорным раздражением, пьезоэлектрическими эффектами, химическими соединениями.

В химической стимуляции нервных структур принимают участие: простангландины, фактор остеокластической активности, концентрация ионов кальция и фосфора.

В 1989 г. Комитет экспертов ВОЗ в зависимости от интенсивности болевого синдрома предложил трехступенчатую схему лечения хронической боли, которую у онкологических больных удобно оценивать по 5-балльной шкале вербальных оценок (ШВО):

• 0 — боли нет,
• 1 балл — слабая,
• 2 балла — умеренная,
• 3 балла — сильная,
• 4 балла — самая сильная боль.

Не вызывает сомнения тот факт, что болевые ощущения субъективны, зависят от настроения больного и сами провоцируют страх, тревогу, бессонницу.

В режиме паллиативной помощи уже само начало лечения восстанавливает психоэмоциональное состояние пациента, а на фоне гормонотерапии и противоболевых режимов лучевой терапии боли начинают стихать, вплоть до полного исчезновения.

В арсенале средств купирования болевых ощущений имеются следующие методы:

• ступенчатая фармакотерапия;
• наружная лучевая терапия на очаги наибольшей болезненности;
• системная лучевая терапия с помощью стронция хлорида;
• различные виды новокаиновых блокад и других местных анестетиков;
• протонная гипофизэктомия;
• лазертерапия.

Следует иметь в виду, что у тех пациентов, кому проводится паллиативное специальное лечение, может отмечаться значительное уменьшение боли на очень длительный срок, и рецидив болей может свидетельствовать о прогрессировании заболевания.

Наиболее распространенный подход к лечению боли — фармакотерапия. При этом предпочтение отдается неинвазивным лекарственным формам, и смена препарата осуществляется по нарастающей вплоть до сильных наркотических анальгетиков.

Так, при слабой боли назначают периферические ненаркотические анальгетики: парацетамол, баралгин, индометацин. При неэффективности этой группы лекарств назначают некодеинсодержащие анальгетики (пенталгин, седалгин) или слабые опиоиды (промедол, трамадол). При сильных болях переходят на синтетический опиоид бупренорфин. Последняя ступень — применение препаратов морфия.

Использование этой базовой концепции позволяет в каждом конкретном случае подобрать оптимальное сочетание с адъювантными средствами.

Первые исследования по применению радиофармрепаратов на основе солей стронция-89 у больных с костными метастазами рака предстательной железы выполнялись проф. R.Y. Robinson и его коллегами. Метаболизм стронция имитирует обмен кальция, поэтому он способен избирательно накапливаться в очагах усиленного костеобразования. Логичным поэтому представляется его использование при остеобластических метастазах РПЖ.

Режимы и дозы введения определены из радиофармакинетики стронция-89: период его полураспада составляет около 50 дней, он является в-излучателем и проникает в окружающие ткани на глубину до 8 мм, максимум энергии — 1,46 МэВ.

В отличие от нормальной костной ткани, в которой период полу выведения 14,5 дней, в метастатических остеобластических узлах стронций может быть локально фиксирован до 90 дней. Именно на этом эффекте базируется дозиметрическое обеспечение методики введения.

Было рассчитано, что доза облучения костного мозга составляет только 1/10 часть дозы в пораженных участках. Около 90%активности препарата вводится почками, причем, максимальный пик выведения регистрируется в первые два дня после инъекции, а через неделю уровень выведения стронция-89 обычно составляет менее 10%.

Опытным путем была установлена доза 150 МБк, что соответствует максимальной эффективности при пороговом уровне токсичности. Поглощенная доза в местах костных повреждений составляет от 2 до 64 Гр, в зависимости от степени распространения процесса и особенностей накопления препарата в очагах.

Для сравнения укажем, что курсовая доза при наружной лучевой терапии при костных метастазах составляет от 20 до 30 Гр за 5-10 фракций. Поглощенная доза в неизмененной костной ткани при введении 150 МБк составляет 0,7-1,5 Гр.

Обезболивающий эффект начинает проявляться уже через 5-7 сут, полностью реализуется в течение 4-5 нед. Средняя продолжительность обезболивающего эффекта отмечена до 6 мес.

При возобновлении костных болей повторно стронций можно вводить не ранее, чем через 3 мес, так как именно в течение этого срока сохраняется миелосупрессивный эффект (тромбоцитопения, лейкопения) после однократного введения препарата.

Безусловно, боль это не единственная проблема у больных раком предстательной железы на терминальной фазе. Нарушения пассажа мочи и акта мочеиспускания, осложненные хронической почечной недостаточностью, являются нередкими осложнениями, существенно ухудшающими общее состояние и затрудняющими проведение адекватной терапии.

Нарушение физиологического процесса выведения мочи может возникнуть в любом сегменте мочевыделительной системы.

Увеличенные вследствие метастатического поражения парааортальные и паракавальные лимфатические узлы могут вызвать сдавление мочеточника на любом уровне. Такой процесс может быть как одно, так и двусторонним. При местном распространении опухолевой инфильтрации сдавление может распространиться на интрамуральные и юкставезикальные отделы мочеточников. Иногда при прорастании опухоли в шейку мочевого пузыря формируется синдром инфравезикальной обструкции.

В практике чаще приходится сталкиваться с нарушениями акта мочеиспускания за счет местного распространения опухоли. Поэтому и элементы паллиативной помощи целесообразно излагать, начиная с этого осложнения.

При наличии острой задержки мочи у первично выявленного больного РПЖ объем лечебной помощи в настоящее время включает введение в мочевой пузырь баллонного катетера в сочетании с проведением комбинированной андрогенной блокады (КАБ).

В случае невозможности преодолеть препятствие в уретре эластическим баллонным катетером, показано наложение эпицистостомы. В ситуации, когда быстрое проведение депривации тестостерона с помощью гормональных препаратов по тем или иным причинам невыполнимо, необходимо проведение двусторонней орхиэктомии.

Если в процессе лечения акт мочеиспускания в течение 4-6 нед не нормализуется, или, наоборот, через 1,5-2 года после первичного курса лечения прогрессирует странгурия, коррекция мочеиспускания может быть произведена с помощью паллиативной трансуретральной резекции предстательной железы.

Если препятствия для нормального оттока мочи локализуются выше устьев мочеточников, то применяют следующие методы восстановления пассажа мочи:

• чрескожная нефростомия,
• стентирование мочеточников,
• наложение нефростомы,

• выведение мочеточников на кожу.

Очевидно, выбор конкретного метода определяется многими факторами. Следует иметь в виду, что «блок» почки у пациента с РПЖ может быть вызван и другими причинами (камнем мочеточника, сужением пиелоуретрального соустья), поэтому и лечебное вмешательство должно соответствовать характеру обструкции.

По мере нормализации мочевыделения симптоматика хронической почечной недостаточности начнет «смягчаться», что позволяет иногда подкрепить паллиативную помощь методами лучевого воздействия или провести химиотерапию.

Хроническая почечная недостаточность далеко не всегда связана с нарушением пассажа мочи, так как она может быть следствием почечных осложнений сопутствующих болезней: гипертонической болезни, атеросклероза почечных артерий, сахарного диабета, хронического калькулезного пиелонефрита.

Особое значение в настоящее время приобретают возможности паллиативного лечения костных метастазов рака предстательной железы. За последние годы достигнут некоторый прогресс в лечении этого контингента больных.

Метастазы РПЖ могут быть остеолитическими, остеобласти-ческими и смешанными. При первом типе преобладает резорбция костной ткани в области метастатического очага, при втором типе — реактивное костеобразование. Частота остеобластического поражения составляет от 60 до 90%, остеолитические процессы встречаются в 10-11,5% случаев и около 3% составляют поражения смешанного характера.

В 88,5% случаев метастатические изменения в костях носят множественный характер. Частота и объем поражения скелета в основном коррелируют как с категорией Т, так и с уровнем простатоспецифического антигена. При множественных костных метастазах значительно увеличиваются показатели щелочной и кислой фосфатаз.

Основная цель паллиативного лечения костных метастазов заключается в упреждении патологических переломов и улучшении качества жизни за счет устранения болевого синдрома. При состоявшемся патологическом переломе эти мероприятия позволяют восстановить нарушенные функции и облегчить уход за больным.

Паллиативное лечение больных РПЖ с костными депозитами

Паллиативное лечение больных РПЖ с костными депозитами включает следующие способы воздействия:

• гормонотерапия (особенно хонван, протонная гипофизэктомия);
• химиотерапия (эстрацит, митоксантрон);
• лучевая терапия;
• системная радионуклидная терапия;
• бисфосфонаты (аредия, бонефос);
• кальцитонин, миокальцик;
• витамин D, кальций D3.

Гормонотерапия при наличии остеобластических метастазов способствует быстрому снижению интенсивности болевых синдромов. При наличии множественных остеобластических очагов в позвоночнике и в костях таза хорошо себя зарекомендовала комбинированная терапия, включающая двустороннюю орхиэктомию с последующим внутривенным введением стронция-89.

При выявлении литических процессов комбинированная терапия проводится в режиме двусторонней орхиэктомии, с применением бисфосфонатов, дистанционной лучевой терапии на фоне использования кальцитонина (миокальцик), кальция D3.

Основную роль в определении показаний к оперативному лечению больных с костными метастазами играет прогноз. В случае короткой ожидаемой продолжительности жизни пациента хирургические вмешательства не показаны.

К благоприятным прогностическим факторам в настоящее время относят:

• солитарный характер метастатического поражения;
• стабилизацию процесса на фоне специфического противоопухолевого лечения;
• быструю нормализацию уровня простатического специфического антигена (ПСА) и щелочной фосфатазы;
• отсутствие гиперкальциемии.

Вопрос о возможности и необходимости проведения паллиативной хирургической операции чаще всего встает при локализации костных метастазов в позвоночнике с угрозой развития и уже состоявшимся сдавлением спинного мозга.

С учетом анатомических особенностей позвоночника и преимущественно множественном характере метастазов в кости отбор больных на такие вмешательства представляет определенные трудности. Очень важно при этом оценить объемы и характер поражения.

Например, у пациента раке предстательной железы (возраст 50-55 лет) выявлен очаг деструкции во II поясничном позвонке, занимающем более 50% тела этого позвонка, и еще два остеобластических очага в лонных костях. По существу, имеется смешанный вариант множественных костных метастазов. В данном случае после проведения комбинированной противоопухолевой терапии можно поставить вопрос о выполнении стабилизирующей операции.

Виды оперативных вмешательств

В основе хирургического лечения лежат два вида оперативных вмешательств:

• декомпрессивные операции (ДО);
• декомпрессивно-стабилизирующие операции (ДСО).

Декомпрессивная ламинэктомия заключается в удалении дужек пораженного позвонка, вследствие чего достигается декомпрессия спинного мозга. Выполнение ДО возможно на любом отделе позвоночника, однако, эффект ламинэктомии может быть непродолжительным.

При ДСО удаляется весь пораженный позвонок, а не только дужки, и затем осуществляют стабилизацию позвоночника с помощью специальных фиксаторов или протезов тел позвонков, или трансплантатов, или специальных пластин.

В литературе почти совершенно не освещена проблема паллиативной помощи при кровотечениях из мочевого пузыря. И, если методы остановки мочепузырного кровотечения у первичного больного дают возможность рассчитывать хоть на кратковременный эффект, то со временем это перерастает в большую проблему.

Источником и причиной кровотечения, как правило, бывает следующее:

• распадающийся фрагмент опухоли предстательной железы при прорастании шейки пузыря;
• нередко метахронная опухоль мочевого пузыря при сочетании с РПЖ;
• поздний язвенный лучевой цистит;
• камень в мочевом пузыре;
• ятрогенные кровотечения при бужировании постлучевых стриктур простатической части уретры.

Методы контроля гемостаза:

• инстилляция в мочевой пузырь 5% раствора колларгола, 1% горячего раствора формалина (+38 °С);
• установка системы для орошения мочевого пузыря (трехходовой баллонный катетер);
• эндоскопические вмешательства (электрокоагуляция кровоточащей язвы опухоли);
• эпицистостомия;
• рентгеноэндоваскулярная окклюзия внутренних подвздошных артерий;
• хирургическая перевязка внутренних подвздошных артерий.

Методы локального контроля проводятся на фоне системного гемостатического воздействия и восполнения кровопотери. Организационно оказание таких видов помощи должно проводиться в условиях стационара.

Считаем необходимым остановиться еще на одном синдроме, развивающемся в заключительной стадии болезни и требующем большой изобретательности в выборе лечебных средств. Это отечный синдром. Отек начинается с тыльных поверхностей стоп, затем распространяется на голени, потом выше, захватывая полностью наружные половые органы.

Отеки могут быть двусторонние симметричные и асимметричные, иногда они захватывают только одну конечность. Появление и развитие слоновости связывают с лимфостазом и сдавлением тазовых венозных коллекторов. Лечение этого состояния обычно вызывает большие сложности.

Назначение диуретиков оказывает незначительный эффект только в начальных стадиях. Ношение эластичных чулок в течение дня некоторое время препятствует прогрессированию отеков. У части пациентов удается сдерживать нарастание отеков назначением препарата вобензим.

Наш опыт свидетельствует, что наиболее эффективным оказывается раннее лечение, основанное на применении антиаггрегантов (трентал, курантил), лазертерапии на область паховых лимфатических узлов, свечей с прополисом, электрофореза или фонофореза с калия йодидом на голень.

В плане паллиативного лечения больных РПЖ нельзя забывать про частое развитие вторичного восходящего пиелонефрита, протекающего в активной форме, но малосимптомной клинической картиной. Периодическая антибактериальная терапия позволяет сдерживать вспышки воспалительного процесса. Совершенно обособленно иногда вырисовывается проблема сексуальной инвалидизации в период рецидива болезни, развития гормонорезистентности.

Новиков Г.А., Чиссов В.И., Модников О.П.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему: Возможности паллиативного лечение генерализованного рака предстательной железы

Автореферат диссертации по медицине на тему Возможности паллиативного лечение генерализованного рака предстательной железы

На правах рукописи

□03058230 СОКОВ ДМИТРИЙ ГЕННАДЬЕВИЧ

ВОЗМОЖНОСТИ ПАЛЛИАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЕ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14 00 14 — онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре онкологии факультета послевузовского профессионального образования врачей Московской Медицинской Академии им И М Сеченова на базе ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П А Герцена Росмедтехнологии» (директор -академик РАМН, профессор Чиссов В И )

Доктор медицинских наук, профессор Русаков Игорь Георгиевич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Бухаркин Борис Викторович Доктор медицинских наук, профессор Рапопорт Леонид Михайлович

Ведущая организация: ФГУ «Российский Научный Центр Рентгенорадиологии Росздрава»

Защита диссертации состоится «. ¿Г » _2007 г в в часов

на заседании диссертационного совета Д 208 047 01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П А Герцена Росмедтехнологии» (125284, г Москва, 2-ой Боткинский проезд, д 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П А Герцена Росмедтехнологии»

Ученый секретарь диссертационного совета ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П А Герцена Росмедтехнологии

Доктор медицинских наук, профессор

Трудно переоценить первостепенное значение проблемы рака предстательной железы (РПЖ), как одной из самых актуальных в современной онкологии Старение населения, ухудшающаяся экологическая обстановка, отсутствие этиотропного лечения способствуют повышению уровня заболеваемости злокачественными новообразованиями и, в частности, увеличению числа больных распространенными формами РПЖ (American Cancer Society Cancer statistics, 1989, Aus G, Abbou C, Bolla M et al Guidelines on prostate cancer, 2006 edition)

У большинства больных в РФ опухоли предстательной железы (ПЖ) выявляют при обращении к врачу по поводу нарушения мочеиспускания В связи с этим у подавляющего числа больных РПЖ диагностируют на стадии клинически значимого и чаще всего симптоматического процесса с отдаленными метастазами, что не позволяет применять радикальные методы лечения (Матвеев Б П Клиническая онкоурология 2003 г) Так, в 2005 г из всех больных с первично диагностированным РПЖ у 36,6 % выявлен локализованный рак (1-Й стадия), у 38,6 % — местно-распространенный процесс (III стадия) и у 21,7% — метастатический РПЖ (IV стадия) (Чиссов В И , Старинский В В , Петрова Г В (ред ) Состояние онкологической помощи населению России в 2005 году — Москва, 2007)

Смертность от РПЖ и его осложнений в 2005 году практически не снижается и составляет 9,86 % в структуре причин смерти от онкологических заболеваний у мужчин, занимая 5-е место, из них 19 % больных раком предстательной железы умерло на первом году после установления диагноза (Чиссов В И, Старинский В В , Петрова Г В (ред) Злокачественные новообразования в России в 2005 году (заболеваемость и смертность) — Москва, 2007) Осложнения РПЖ

являются одной из причин снижения качества жизни и повышения смертности этих больных (Аксель Е M и соавт ,2004 г)

Хотелось бы отметить, что в последние годы в лечении локализованного и местно-распространенного РПЖ удалось достичь значительных успехов Это связано с широким внедрением в лечебную практику новых пролонгированных форм препаратов антиандрогенов и агонистов гонадотропин-релизинг-гормона, однако, несмотря на это, остаются неутешительными результаты лечения генерализованных форм РПЖ и прогноз в отношении улучшения выживаемости и качества жизни таких больных

Больным генерализованным раком предстательной железы (ГРПЖ) не организована достаточно своевременная помощь на этапах обращения (поликлиника, онкологический диспансер, стационар) (Новиков Г А Возможности оказания паллиативной помощи больным распространенными формами злокачественных новообразований в районных и сельских условиях — Сборник научных работ V конференции Бодрум, 2001, Стрункин ДН Паллиативное лечение онкологических больных IV кл гр в условиях поликлиники и на дому Сборник научных работ II конгресса с международным участием — M, 1998) В итоге, они подвергнуты мучительным страданиям, вызванным генерализацией опухолевого процесса множественные метастазы (поражение костей, печени, мягких тканей), что сопровождается патологическими переломами, хроническим болевым синдромом, острой и хронической задержкой мочи, а в дальнейшем, гидронефротической трансформацией и хронической почечной недостаточностью (Carlin BI, Andnole GL The natural history, skeletal complications, and management of bone métastasés in patients with prostate carcinoma Cancer 2000)

В связи с вышеизложенным проведение исследования по сравнительной оценке эффективности различных вариантов

паллиативного лечения больных местно-распространенным и генерализованным РПЖ, влияющего на выживаемость больных и качество их жизни, представляет несомненную актуальность Основной целью паллиативного лечения является улучшение качества жизни больного, в том числе и путем максимально возможного торможения злокачественного процесса и активного воздействия на первичную опухоль и ее метастазы с использованием специфических противоопухолевых средств как местного, так и системного характера (Чумарина О В , Яблонский В А , Шаповалов В В, Припачкина А П Лучевая и лекарственная терапия рака предстательной железы — Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почки, мочевого пузыря, предстательной железы-Уфа,2001, Тюляндин С А Интеграция паллиативной помощи в онкологическую практику — Практическая онкология -2001)

Около 75 % больных ГРПЖ нуждаются в паллиативной помощи, и только около половины получают эту помощь (Новиков Г А с соавт 2001 г) В последнее десятилетие в нашей стране активно развивается это новое направление — паллиативная помощь, направленная на улучшение качества жизни безнадежных онкологических больных общего профиля и в том числе больных ГРРПЖ В арсенал паллиативной помощи входит ряд методов — это обезболивание, детоксикация, паллиативные инструментальные и хирургические вмешательства, не связанные с удалением опухолевой массы (нефростомия, эпицистостомия, некрэктомия) или с уменьшением объема опухоли (паллиативная трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР ПЖ) с целью улучшения оттока мочи) В настоящее время продолжают вестись исследования по разработке новых и модернизации старых эффективных и безопасных методов паллиативной помощи данной тяжелой категории больных (Чиссов В И и соавт 1999 г)

Таким образом, учитывая значительное количество больных с распространенными формами РПЖ, высокую актуальность этой проблемы и неоднозначность подходов к паллиативному лечению данного состояния, необходимо проведение исследования по лечению больных генерализованным РПЖ и улучшению качества паллиативной помощи, а также необходима разработка комплекса лечебных мероприятий по предотвращению и борьбе с осложнениями, связанными с основным заболеванием, улучшению качества жизни, и увеличению ее продолжительности у данной категории больных Эта проблема является актуальной в современной онкологии, а в частности онкоурологии и требует кардинального решения

Цель работы улучшение качества и расширение возможностей паллиативного лечения больных ГРПЖ путем своевременного использования и рационального применения современных методов противоопухолевой и симптоматической терапии и индивидуального подхода к ведению больных

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1 Провести ретроспективный анализ результатов паллиативного лечения группы больных ГРПЖ с анализом структуры и частоты применения различных методов лечения

2 Определить показания и противопоказания к применению различных методов паллиативного лечения, включая гормональную и химиотерапию, у больных с впервые выявленным РПЖ с метастазами в костях скелета

3 Оценить эффективность интермиттирующей гормональной терапии (ГТ) рака предстательной железы и сравнить ее с непрерывной ГТ.

4 Оценить влияние различных методов паллиативного лечения на качество жизни больных, а также обосновать необходимость применения этого лечения в сравнении с группой больных без специфической терапии

Научная новизна предлагаемой темы.

В данной работе на большом клиническом материале впервые проведена сравнительная оценка различных вариантов гормонального лечения местно-распространенного и генерализованного рака предстательной железы Эффективность проведенного лечения оценена по частоте ремиссий и стабилизаций, биохимических и местных прогрессирований, показателям выживаемости больных

В работе выполнен анализ паллиативного лечения больных местно-распространенным и генерализованным раком предстательной железы

Разработан алгоритм ведения больных местно-распространенным и генерализованным РПЖ на догоспитальном и стационарном этапе

В работе проведена сравнительная оценка эффективности непрерывной и интермиттирующей гормональной терапии у больных местно-распространенным и генерализованным РПЖ

Разработана схема интермиттирующей гормональной терапии, показана ее эффективность по сравнению с непрерывным гормональным лечением в отношении качества жизни больных

Продемонстрирована ценность комплексного, мультицентрового подхода с привлечением специалистов различных областей (химиотерапевтов, лучевых терапевтов, хирургов, невропатологов) для лечения больных с местно-распространенными и генерализованными формами РПЖ, включающего применение химиопрепаратов, локальной лучевой терапии (с обезболивающей целью на зоны отдаленного метастазирования), применение проводниковых новокаиновых блокад местными анестетиками (при хроническом болевом синдроме), проведение

паллиативных хирургических вмешательств (ТУР ПЖ, установка нефростом и эпицистостом)

Разработанная модель комплексного подхода поможет врачам-онкологам составлять наиболее рациональный план лечения и помощи больным ГРПЖ, что в конечном итоге позволит улучшить результаты паллиативного лечения рака предстательной железы, и тем самым улучшить качество жизни этих больных

Основные положения диссертации доложены на заседании Ученого Совета Московского научно-исследовательского онкологического института Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Онкология сегодня, успехи и перспективы» (Казань, 2006 г )

На тему диссертации опубликовано 8 печатных научных работ, из них 3 статьи

Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 99 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 рисунками, 12 таблицами, 5 диаграммами и состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, собственные результаты), заключения, выводов и указателя литературы, содержащего 135 работы, в том числе 43 отечественных и 92 зарубежных автора

Материалы и методики исследования.

Диссертационная работа выполнена на базе отделения онкоурологии (руководитель дмн, профессор Русаков ИГ) Московского научно-исследовательского онкологического института им П А Герцена Росздрава и ГКБ № 11

В исследовании проведен анализ результатов паллиативного лечения 191 больного 35(18,3 %) — местно-распространенным и 156(81,7 %) -генерализованным РПЖ, получавших различные варианты и методы паллиативного лечения в период между декабрем 2002 года и январем 2006 года (38 месяцев)

Средний возраст больных, получавших лечение, составил 66±6,5 лет, медиана — 67 лет, интерквартильный размах — 63-71 года Возрастной пик заболеваемости раком предстательной железы приходится на возрастной период 60-69 лет, эта группа составила 77 (40,3 %) от всех наблюдаемых больных Наименьшее количество находится в возрастной группе менее 40-49 лет — 8 (4,2 %) больных, тогда как в старшей возрастной группе (старше 80 лет) находились 9 (4,7 %) от всех наблюдаемых больных РПЖ

Первая группа была сформирована из больных III и IV стадии рака предстательной железы с выходом процесса за капсулу железы или поражением регионарных лимфатических узлов — 49 (25,7 %) больных В этой группе больные получали только гормональное лечение Из них 16 (8,4 %) больным (подгруппа А) была проведена двухсторонняя орхидэктомия в качестве компонента максимальной андрогенной блокады и далее они получали нестероидные антиандрогены (флутамид в дозе 750 мг в сутки или бикалутамид в дозе 50 мг в сутки) В этой подгруппе у 6 (3,1 %) больных было поражение регионарных лимфоузлов 17 (8,9 %) больных (подгруппа Б) получали агонисты ЛГРГ в дозе 3,6 мг 1 раз в 28 дней в комбинации с антиандрогенами В течение первых 6 месяцев в

постоянном, а далее в прерывистом режиме, а 16 (8,4 %) больных (подгруппа В) получали бикалутамид или его аналог (билумид) в дозе 150 мг Превалирующим у больных этой группы был болевой синдром Для проведения прерывистой гормональной терапии отбирались больные с более благоприятным прогнозом (минимальный первичный уровень ПСА сыворотки, наименьшее число баллов по Глисону)

Вторая группа была сформирована из больных IV стадии рака предстательной железы только с метастатическим поражением костей скелета и насчитывала 42(22 %) больных Группа была подразделена на подгруппы Больные подгруппы А — 21 (11 %) получали гормональную терапию в режиме МАБ также в течение 6 месяцев в постоянном, а в дальнейшем в прерывистом режиме в комбинации с бисфосфонатами (в основном золендроновую кислоту), а больные подгруппы Б (21) (11%) -МАБ также в постоянном или прерывистом режиме в комбинации с лучевой терапией на зоны выраженного локального болевого синдрома У больных этой группы также был превалирующим болевой синдром

Третья группа самая многочисленная и включала больных IV стадии РПЖ с метастатическим поражением внутренних органов или нерегионарных лимфатических узлов и метастазами в костях скелета — 50 больных (26,2 %) Больные данной группы также были поделены на подгруппы и получали гормональную терапию второй линии, включающую подгруппа А — 16 (8,4 %) больных — эстрогены в комбинации с бисфосфонатами, подгруппа Б — 18 (9,4 %) больных -монотерапия эстрогенами, подгруппа В — 16 (8,4 %) больных после хирургической кастрации — кетоконазол в комбинации с преднизолоном и бисфосфонатами

Четвертая группа включала больных IV стадии с первичным гормонрефрактерным раком предстательной железы или ставших гормоннезависимыми в процессе гормональной терапии — 24 больных (12,6

%) Больные этой группы получали препарат эстрацит в комбинации с бисфосфонатами и преднизолоном

Пятая группа — 26 больных (13,6 %) включала больных IV стадии рака предстательной железы с осложнениями, связанными с основным заболеванием острая задержка мочи, болевой синдром, не купирующийся наркотическими анальгетиками, компрессионные переломы позвонков, гидронефроз или острая почечная недостаточность Этим больным проводились только симптоматические мероприятия, направленные на облегчение страданий 5 больным из этой группы была проведена паллиативная ТУР ПЖ Эта группа (п=26) была взята как контрольная Специфической терапии данные больные не получали либо в связи с противопоказаниями, либо по причине исчерпания ее возможностей на предыдущих этапах лечения Данные этих больных были получены из историй болезни, операционных журналов, амбулаторных карт, а также из официальных запросов в поликлиники по месту жительства Информация

0 смерти больных уточнялась на основании сообщений полученных из диспансеров и поликлиник по месту жительства, по данным протоколов вскрытия и ответов родственников больных на запросы

В группах с постоянной гормональной терапией в режиме МАБ лечение планировалось проводить, начиная с момента включения в исследование до прогрессирования процесса или смерти больного

Таким образом, группы были приблизительно однородны по применяющимся методам терапии

Кроме того, 67 (35,1 %) больных, получающих препарат «зомета», дополнительно ежедневно получали 500 мг кальция в виде пищевой добавки и витамин Б в таблетированной форме (500 I и) 30 из них получали комбинированный препарат, содержащий 500 мг кальция и 500

1 и витамина Э, перорально, 1 раз в сутки в течение всего исследования Прием этих препаратов уменьшал компенсаторное возрастание уровня

паращитовидного гормона (ПЩГ) в сыворотке, который возникает в ответ на транзиторную гипокальциемию, вызванную введением бисфосфоната

У 12 (6,3 %) больных из первой группы, у 6 (3,1 %) из второй, у 1 (0,5 %) из третей и у 2 (1 %) из четвертой до включения в исследование была установлена эпицистостома

У всех наблюдаемых больных диагноз был подтвержден морфологически Часть больных была включена в исследование уже с верифицированным диагнозом Все биопсии и биопсийные стекла гистологических препаратов предстательной железы были оценены морфологически в МНИОИ и градированы по шкале Глисона

Более чем у половины больных — 98 (51,3 %), по результатам морфологического исследования определялись низкодифференцированные опухоли (7-10 баллов по шкале Глисона) У наименьшего количества больных — 17 (8,9 %) определялись высокодифференцированные опухоли (2-4 балла по шкале Глисона)

За три дня до введения препарата «зомета» у всех больных определялся уровень креатинина и мочевины крови, а также уровень кальция и фосфора

Мы использовали классификацию 2002 года по системе TNM (Cancer Staging Manual — Sixth Edition AJCC) Стадирование заболевания производилось на основании данных ТРУЗИ, УЗИ забрюшинных и подвздошных лимфатических узлов, радиоизотопного сканирования костей и тазовой компьютерной томографии

Динамика поражения костной системы в процессе лечения.

Количество метастатических очагов в костях скелета

1-6 очагов 6-20 >20 но меньше тотального Практически тотально

П группа -до лечения 4 25 13 7

В процессе и после л. 18 10 шшш

В процессе и после л. 5 6 ття

IV группа -до лечения 3 7 5

В процессе и после л. 5 7 10

V группа — до лечения’ 3 6 7 10

В процессе и после л. 0 7 8 И

Перед включением в исследование у всех больных был определен уровень общего PSA и было проведено клиническое обследование, включавшее клинический и биохимический анализы крови, с исследованием функции печени и почек, а также уровня щелочной фосфатазы. Также всем больным, кроме больных 5 группы, проводилось денситометрическое исследование костной плотности.

Группы больных сравнимы по возрасту, уровню ПСА перед началом проведения гормонотерапии, степени поражения костной системы метастазами, статусу по шкале EC0G-B03, болевому синдрому, частоте

симптомов нижних отделов мочевыводящих путей перед началом гормональной терапии.

Динамика днзурнческих нарушений в процессе лечения.

0 1 степень 2 степень

I группа — до лечения 7 29 13

В процессе и после лечения 9 ШшШ

II группа — до лечения 6 30 6

В процессе и после л. Жз^Я 6

В процессе и после л. 4 ■ » ‘Ч

IV группа — до лечения 14 8 2

В процессе и после л. 11

-хгтгт—т. ■————:— . л V группа — до лечении 1 18 7

В процессе и после л. 0 18 8

Сроки наблюдения за больными определялись как период от их включения в исследование до наступления смерти (оконченное наблюдение) или до даты последнего наблюдения перед окончанием исследования (январь 2006 г) в случае, если больной оставался жив. Датой включения больного в исследование считалась дата начала лечения.

Результаты исследования и их обсуждение.

Срок наблюдения за больными составил 38 месяцев. Продолжительность жизни (общая выживаемость) определялась для

каждого больного как время от начала лечения до даты последнего визита или смерти Медиана продолжительности жизни всех наблюдаемых больных составила 15,8 месяцев (от 2 до 38 мес )

Уровень ПСА до начала лечения варьировал от 12,5 до 997 нг/мл (В среднем 245,5 нг/мл) По истечении 38 месяцев у всех больных первой группы уровень ПСА был в пределах от 2,5 до 8,6 нг/мл (в среднем 5,2 нг/мл)

За период наблюдения в группе больных после орхидэктомии, получающих антиандрогены все больные живы (45 — 23,6 %) В настоящее время 12 (6,3 %) больных из этой группы и 14 (7,3 %) из группы с МАБ и бисфосфонатами продолжают получать гормональную терапию в прерывистом режиме За период наблюдения они получили 6 циклов лечения и соответственно 6 периодов без МАБ Средняя продолжительность 1 цикла (лечение/перерыв) составила 9+1,5 месяцев (от 7,5 до 10,5) Средний период до наибольшего снижения ПСА (в исследование с прерывистой андрогенной блокадой были включены только те больные, у которых удалось достичь уровня ниже 4 нг/мл) составил 166+15 дней (5,5±0,5 мес), в 1 группе этот показатель равнялся 151+15 день (5±0,5 мес), во второй — 212±15 дней (6+0,5 мес) При достижении регрессии или стойкой стабилизации процесса, снижении ПСА ниже 4 нг/мл (в двух последовательных измерениях с интервалом в 1 месяц) и отсутствии болевого синдрома и обструктивных симптомов — в гормональной терапии делался перерыв Периоды без лечения колебались от 3 до 5 месяцев (в среднем 4 месяца) В течение этого времени ежемесячно определялся уровень ПСА сыворотки и оценивалось качество жизни

Лечение возобновлялось после двукратного подъема уровня ПСА с интервалом в 1 месяц, возобновления болевого синдрома или

инфравезикальной обструкции и продолжалось как минимум 3 месяца до eco повторного снижения до минимальных цифр у конкретного больного.

Качестве; жизни оценивалось по шкале B03-EC0G, степень нарушения мочеиспускания — по шкале IPSS, кроме того, регистрировалось отсутствие или наличие потенции и либидо, а также наличие или отсутствие лекарственной токсичности (гепатотоксичность, кардиоваскулярные нарушения, диспепсия).

Динамика изменений объективной оценки по шкале ECOG до и

Источники: http://www.urogid.ru/view/171, http://medbe.ru/materials/palliativnaya-pomoshch-onkobolnym/palliativnoe-lechenie-raka-predstatelnoy-zhelezy/, http://medical-diss.com/medicina/vozmozhnosti-palliativnogo-lechenie-generalizovannogo-raka-predstatelnoy-zhelezy