Рак мочевого пузыря и мочевыводящих путей
Рак мочевого пузыря – это опухоль мочевого пузыря, которая весьма распространена в промышленных странах. Чаще всего рак мочевого пузыря поверхностный и не выходит за пределы слизистой оболочки. Однако этот вид рака может распространиться на стенку мочевого пузыря и метастазировать, например, в печень, легкие или костную ткань. Случаи рака, проникающего в мышечный слой, составляют всего 20-25% из всех злокачественных опухолей мочевого пузыря. Риск рецидива болезни высок, поэтому пациенту следует регулярно проходить осмотры на протяжении всей жизни.
Факторы риска
С возрастом риск рака мочевого пузыря, впрочем, как и многих других видов злокачественных опухолей, повышается. В основную группу риска попадают люди, организм которых подвергается воздействию химикатов (ароматических аминов), а также курильщики. На современных промышленных предприятиях используют эффективное защитное снаряжение, что значительно снижает риск заболеть. Также ведется тщательный контроль за тем, чтобы предельные значения канцерогенов не превышали допустимую норму. В Финляндии расходы на лечение рака мочевого пузыря могут оплачиваться страховкой, покрывающей лечение профессиональных заболеваний при условии, что будет подтверждена зависимость болезни от условий труда. Этот вид рака может быть также и наследственным.
Типичными симптомами рака мочевого пузыря являются появление крови в моче и боль при мочеиспускании. Если опухоль препятствует прохождению мочи из почек в мочевой пузырь, это может привести к дисфункции почек, которая, в свою очередь, выражается болью в области почек. Если же опухоль блокирует уретру, то процесс мочеиспускания может проходить весьма затруднительно.
Диагностика
При подозрении на опухоль мочевого пузыря делаются основные обследования: берется анализ мочи для подтверждения наличия в ней крови, анализ мочи на цитологию и проводится внутреннее обследование мочевого пузыря (цистоскопия). Как правило, делается рентген мочевыводящих путей (урография) и УЗИ. Зачастую проводится КТ-урография (визуальное исследование на компьютере) для определения локального распространения опухоли.
Затем проводится ультразвуковое исследование, которое позволяет увидеть крупные новообразования в мочевом пузыре и изменения в почках. На начальном этапе проводят также обследование почек с помощью контрастного вещества (урография). Это помогает подтвердить, что в верхних мочевыводящих путях отсутствуют опухоли и мочеточники ничем не блокированы. Помимо этого врач проводит внутреннее обследование мочевого пузыря.
В случае резекции мочевого пузыря, как правило, пациенту проводится КТ всего тела, если есть подозрение на то, что рак проник в мышечную ткань.
Рак мочевого пузыря лечится разными методами – либо по отдельности, либо комплексно. Из-за многоликости рака мочевого пузыря и разницы в прогнозах заболевания для выбора оптимального лечения необходимо максимально точно определить степень распространенности опухоли и правильно классифицировать вид ткани, определенный патологом (гистология).
Если опухоль поверхностная и не распространилась за пределы слизистой мочевого пузыря в мышечную ткань, проводится трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР). Во время операции, с помощью, установленного через уретру резектоскоп, проводится резекция опухоли и прижигание кровоточащих сосудов (коагуляция).
Если рак проникает в мышечную ткань или существует риск этого, в качестве лечения может быть проведена радикальная операция (тотальная цистэктомия), т. е. полное или частичное удаление мочевого пузыря и удаление предстательной железы. В таком случае отведение мочи происходит в резервуар, который создается из участка кишечника и выполняет функцию мочевого пузыря, либо резервуар для мочи может выводиться наружу, через специальное отверстие, стому.
В зависимости от типа опухоли, ее размера и наличия метастазов возможна также лучевая терапия и внутривенное лечение цитостатическими препаратами. Химиолучевая терапия дает такие же хорошие результаты, как и традиционная операция.
При поверхностном раке мочевого пузыря с хорошим прогнозом опухоль удаляется через уретру с помощью резетоскопа. Для снижения риска рецидива во время процедуры или сразу после нее проводится разовое промывание мочевого пузыря цитостатиками. После медикаментозного лечения поверхностных видов рака, имеющих большой риск рецидива, проводят многократное промывание мочевого пузыря цитостатиками.
Как правило, во время операции мужчинам удаляется также предстательная железа, однако уретру на сегодняшний день обычно сохраняют. Женщинам чаще всего удаляется уретра, матка и включая сопутствующие органы. Если по причине плохого общего состояния или затруднительной локализации опухоли операция невозможна, прибегают к лучевой терапии.
На момент диагностирования болезни метастазы обнаруживаются лишь примерно у 5% пациентов. В этих случаях вместо удаления мочевого пузыря применяют лучевую или химиотерапию. Если опухоль метастазировала, то лучевую терапию используют для облегчения симптомов, например, боли, недержания, вызванных большим размером опухоли и блокированием мочевыводящих путей. Для лечения метастазов применяют химиотерапию, с помощью которой они уменьшаются, и симптомы болезни становятся не столь выраженными.
Метастазы в мочевой пузырь при раке предстательной железы
Метастазы при раке предстательной железы и их локализация в организме мужчины
Человеческий организм работает как хорошо отлаженный механизм. При малейших нарушениях в системе возникает болезнь. Причин, приводящих к появлению рака предстательной железы, может быть несколько:
-
стресс; истощение организма; наследственность; плохая экология; нарушение гормонального фона.
Стресс проявляется как специфическая реакция индивидуума на повседневные дела, обстоятельства. В результате наступает мобилизация всех ресурсов организма. Нередко у мужчин возникает патологическая стрессовая ситуация, а ее хроническое течение способствует появлению рака простаты.
Скорость формирования онкологического заболевания зависит от состояния всего организма мужчины и степени величины накопившихся проблем. Чем старше мужчина, тем больше у него шансов заболеть раком простаты.
У лиц пожилого возраста, после обследования, в тканях предстательной железы обнаруживаются раковые клетки. Рак предстательной железы формируется с метастазами очень медленно, в течение многих лет не проявляет себя никакими признаками. Наиболее часто метастазы рака возникают в связи с наличием у больного генетической предрасположенности к появлению болезни. Недуг появляется благодаря наследованию гена НРС1, находящегося в ДНК. Тестостерон, как мужской гормон, способствует быстрому росту опухоли при раке простаты.
Некоторые инфекции половых путей создают благоприятные условия для развития злокачественной опухоли в простате. Наиболее сильные провокаторы онкологического процесса — вирус герпеса и папилломавирус. В случае возникновения рака, необходимо обратить внимание на продукты и качество приготовленной пищи.
Жиры, содержащиеся в большом количестве в мясе и молоке, способствует появлению симптомов, указывающих на рак простаты. Большое количество фруктов и овощей предохраняет организм от перерождения клеток в тканях железы. В овощах отсутствует жир, способствующий изменению в клетках, но есть ликопин, оказывающий противораковое действие. Витамины и минералы действуют двояко на организм.
Растительные продукты не предотвращают появления рака простаты. Риск возникновения опухоли повышается при употреблении большого количества кальция, содержащегося в пищевых продуктах.
Признаки наличия опухоли в предстательной железе
Коварство недуга заключается в полном отсутствии клинических симптомов на протяжении некоторого времени. При значительном росте опухоли, она сдавливает канал уретры. Моча начинает выводиться по капле, при этом сам мочевой пузырь значительно увеличен в размерах. Благодаря современным методам диагностики, опухоль выявляется на ранних стадиях. В более запущенных случаях у больного появляются:
-
кровь в моче; анурия; прерывистая мочевая струя; учащение мочеиспускания; боль при выведении урины.
При сильных болях в костях мужчина может заподозрить метастазы рака. Они появляются в позвоночном столбе, затрагивают кости таза, поясничную часть спины, кости нижних конечностей. Симптомы метастазирования опухоли сочетаются с потерей веса, немотивированной слабостью и усталостью.
Нередко рак предстательной железы с метастазами вызывает появление опасного состояния — острую задержку мочи, требующую немедленной медицинской помощи.
Частые инфекции мочевых путей могут указывать на рак простаты. С возрастом вероятность поражения метастазами соседних органов увеличивается. Во многих случаях недуг ничем не выдает себя, и метастазы обнаруживаются при плановом урологическом осмотре.
Болезненные ощущения при мочеиспускании усиливаются при росте злокачественной опухоли и метастазировании ее клеток в ткани соседних органов.
Появление крови в моче зависит от степени опухолевого процесса. Постоянное ее присутствие в анализах указывает на запущенность процесса и наличие метастазов в костях. В случае рака простаты гематурия может появиться внезапно.
Процесс метастазирования в другие органы при раке простаты
Рак предстательной железы с метастазами имеет особую клиническую картину, для которой характерно наличие изменений в костных тканях. Врачи установили, что метастазы при раке могут встречаться двух видов: остеобластические поражения и остеолитические изменения в костях.
При остеобластических изменениях в ткани происходит увеличение количества минеральных веществ, при остеолитическом процессе они вымываются из организма, и возрастает вероятность возникновения переломов. Клетки, образующие рак предстательной железы, имеют двоякое предназначение: они одновременно могут разрушать или стимулировать процесс деления клеток костной ткани.
Процесс поражения органов опухолью происходит благодаря миграции клеток по кровяному и лимфатическому руслу, с дальнейшим проникновением в ткани многих органов. Метастазы в костях влияют на функциональные особенности органов в организме человека.
В процессе разрастания злокачественной опухоли здоровые клетки заменяются раковыми, возникают опухолевидные костные образования. Полностью изменяется состав ткани, увеличивается в ней количество кальция, натрия, магния, фтора. Метастазы влияют на работу красного костного мозга: изменяется общее количество эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. Чаще чем другие органы метастазами при опухоли простаты поражается поясничный отдел позвоночника, намного реже — бедренная кость или грудной отдел.
Клинические проявления поражения метастазами органов и тканей организма
Очень часто рак предстательной железы с метастазами развивается бессимптомно на ранних стадиях злокачественного процесса. Большинство мужчин, страдающих наличием рака простаты, отмечают появление болей различной интенсивности в поясничном отделе или в костях, реже наблюдается нарушение функции в том участке тела, где находится ткани, пронизанные метастазами.
Поражение спинного мозга злокачественной опухолью вызывает определенные изменения в позвоночнике. Боль становится нестерпимой при движениях, нагрузках, распространяются по ходу нервных стволов. Развивается нарушение чувствительности в виде онемения; наблюдаются гипостезии в области живота. Боли в нижней трети спины носят нестерпимый, ноющий, стреляющий характер.
Нарушаются процессы мочеиспускания, а у некоторых больных развивается симптоматика, соответствующая повышенному содержанию ионов кальция в плазме крови. У больного резко проявляются симптомы жажды, нарастает тошнота, может возникнуть усталость и пропадает аппетит.
В зависимости от места локализации рака, у больного немеет левая или правая нога. Следом за потерей чувствительности в пораженном органе быстро наступает болевой синдром. Метастазы в кости обнаруживают на поздних стадах недуга.
Метастазы при раке простаты в бедренные и тазовые кости
У 20% больных злокачественными опухолями простаты, метастазами поражаются бедренные кости или кости, образующие большой и малый таз человека. При таком поражении происходит значительное их разрушение. Больной с трудом передвигается без посторонней помощи, любые нагрузки на пораженную ногу взывают сильную боль. Движение становится возможным только с помощью трости или ходунков. Из-за своей несостоятельности, у больного развивается социофобия.
Тазовый комплекс поражается метастазами намного реже, чем кости конечностей. Чужеродные раковые клетки разрушают костную ткань, вызывая ее минерализацию, изменяется баланс фосфора, меди, кальция. Ноги больного становятся чувствительными к холоду, в местах образования опухоли кожа бледного цвета, сухая на ощупь, затем возникает боль в голенях или появляются судороги в мышцах.
Боль очень сильная, возникает через некоторое время после начала ходьбы, не проходит после отдыха. Нередко в области плечевого отдела верхних конечностей могут появляться патологические переломы. Их наличие указывает на присутствие метастазов в костях. Рак предстательной железы с метастазами в кости верхних конечностей формирует постоянно усиливающуюся боль, которая становится нестерпимой в ночные часы.
Нарастающая гиперкальциемия подкрадывается незаметно: в костях уже есть изменения, но намного позднее наступает нарушение в работе соседних органов. У больного раком предстательной железы метастазы способствуют возникновению:
Современные методы диагностики метастазов в позвоночнике и костях
Рак простаты не зря называют «незаметным врагом». Он развивается в течение длительного периода, а на его фоне ускоряются процессы деформации и разрушения костной ткани. Со своими проблемами мужчина обращается к онкологу. От этого специалиста зависит своевременное принятие мер по диагностике и лечению рака предстательной железы с метастазами в кости. Заболевание «созревает» длительное время.
Боли в костях могут появиться через 10 лет болезни. Диагностика недуга начинается с рентгенологического обследования и терапии радиоизотопами. Одновременно специалист применяет скрининговые тесты, позволяющие выявить лиц с факторами риска развития рака предстательной железы с метастазами в кости.
У мужчин с раком простаты тесты позволяют обнаружить некоторые формы опухоли. Один из действенных методов диагностики рака с метастазами — биопсия. Для нее отбирают небольшие кусочки тканей, позволяющие подтвердить наличие или отсутствия опухоли в простате. При трансректальном изучении врач определяет место предполагаемой биопсии.
Исследования не является очень точными, поскольку не дают прямого ответа на вопрос о природе опухоли. Рак предстательной железы с метастазами определяется при помощи простатспецифического антигена, скорость которого указывает на размеры злокачественного образования. При уровне антигена до 20 нг/мл, метастазы не образовались в костной ткани или других органах. Наличие антигена свыше 40 нг/мл указывает на массивное метастазирование раковой опухоли.
Колебания в уровне антител указывают на эффективность терапии или рецидив болезни. Обнаружив антиген выше 20 нг/мл, специалист назначает тест на метастазирование. После рентгенологического исследования можно определить, поражена ли костная система недугом.
Лечение рака простаты после установления его метастазирования в другие органы
Последние исследования показали, что лечение рака необходимо подбирать, учитывая такие факторы, как:
Проводится комплексное лечение с применением выжидательной тактики или лучевая терапия. При активном наблюдении специалист проводит мониторинг развития рака, изучает его прогрессирование, с целью точного определения начала лечения. Хирургическое вмешательство предполагает проведение удаления предстательной железы.
Одновременно иссекаются близлежащие сосуды и семявыносящие протоки. Этот вид лечения намного продлевает жизнь больного, снижая вероятность наступления рецидива недуга. Оперативное вмешательство противопоказано лицам преклонного возраста.
При проведении лечения с применением лучевой терапии, опухоль разрушается с помощью дистанционно направляемых лучей. При гормональном лечении врач хирургическим путем удаляет яички, с целью приостановить выработку мужских половых гормонов. Алгоритм лечения локализованного рака предусматривает проведение:
-
активного наблюдения; дистанционного облучения; брахитерапии; удаления предстательной железы.
Радикальные методы лечения наиболее эффективны. Их проводят мужчинам до 65 лет при уровне простатспецифического антигена в 10 нг/мл. Все больные раком простаты и метастазами формируются в 3 группы риска по уровню выживаемости.
У мужчин, имеющих высокий риск, уровень жизни повышается при использовании гормонального лечения, но при этом возрастает количество побочных эффектов. У пациентов с ограниченным раком простаты применяются новые виды лечения. После удаления опухоли, уровень антигена ПСА падает до 0. Рецидив опухоли с метастазами лечится в зависимости от сопутствующих заболеваний и данных исследования. Назначаются для лечения:
При терапии рака простаты могут появиться побочные эффекты в виде:
Рак предстательной железы имеет хороший прогноз, а шансы на выживание — максимальные, в пределах 91-95% .
Лечение рака простаты с метастазами дает шанс многим больным на увеличение продолжительности жизни.
Поделитесь ей с друзьями и они обязательно поделятся чем-то интересным и полезным с Вами! Это очень легко и быстро, просто Нажмите кнопку сервиса, которым чаще всего пользуетесь:
Рак мочевого пузыря и предстательной железы
В сотрудничестве с урологами мы применяли ферменты в 16 случаях подтвержденного цистоскопией рака мочевого пузыря, в 7 случаях папилломы пузыря с подозрением на рак и в 49 случаях рака предстательной железы.
При раке мочевого пузыря мы наряду с интенсивной общей терапией (главным образом свечи) иногда проводили и местную — вливание непосредственно в пузырь 4—10 ампул Wobe-Mugos. В 9 случаях рака и 5 случаях папилломы лечение одними только ферментами привело к уменьшению или исчезновению опухолей, подтвержденному цистоскопией. Однако 8 из этих больных были впоследствии оперированы, поэтому трудно сказать, в какой мере успех лечения может быть отнесен за счет действия ферментов. В 5 случаях запущенного рака мочевого пузыря ферментная терапия привела к явному улучшению общего состояния и облегчению мочеиспускания.
При раке предстательной железы трудно было объективно оценить влияние ферментной терапии на первичную опухоль, поскольку всех больных лечили также гормонами; можно лишь отметить некоторое субъективное улучшение; однако у 16 из 28 больных произошла заметная регрессия метастазов в костях, а у 5 такие метастазы совсем исчезли, чего обычно нельзя ожидать при одном лишь гормональном лечении. Мы потеряли из виду 60% больных, лечившихся у нас больше 3 лет, поэтому статистическая оценка длительности выживания здесь опять-таки невозможна.
Рак почек мочевого пузыря предстательной железы
6.5. Опухоли почек, мочевого пузыря, предстательной железы (Карпенко В. С.)
6.5.1. Опухоли почек
Опухоли почек составляют 2,5% по отношению к опухолям всех локализаций. Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин. Преимущественно опухоли почки встречаются в возрасте 40-60 лет. К 70-90 годам частота заболевания снижается, а течение становится более латентным.
В паренхиме почки развиваются злокачественные опухоли (79-82%), преимущественно аденокарциномы, эпителиальные опухоли лоханки и чашечек (15%) и доброкачественные опухоли (5%).
Этиология опухолей почек изучена недостаточно. В генезе имеют значение эмбриональные и наследственные факторы. У пожилых пациентов в развитии опухолей почек большое значение придается гормональным, лучевым и химическим воздействиям.
Международный противораковый союз предложил классификацию злокачественных опухолей почек по системе TNM: T — Tumor — первичная опухоль, N (Noduli Limphatici) — регионарная, M (Metastasis) — отдаленные метастазы.
Злокачественная опухоль, начинаясь в каком-либо участке почки, постепенно распространяется на всю паренхиму, прорастает фиброзную капсулу почки, инфильтрирует жировую капсулу и достигает соседних органов. По венам опухолевые массы проникают в полую вену и вену противоположной почки.
Висцеральные метастазы определяются в легких, костях, печени, мозге. По лимфатическим путям они распространяются в паракавальные и парааортальные лимфатические узлы.
Макроскопически опухоль почки состоит из узлов овальной формы, которые при увеличении сливаются. Границы между отдельными узлами не прослеживаются. Почка бугристая. На разрезе аденокарцинома имеет пестрый вид, превалируют желтовато-коричневые, оранжево-желтые участки. В толще опухоли, определяются зоны некроза. Опухоль прорастает в сосуды, чашечки и лоханку. Эпителиальные опухоли лоханки имеют широкое основание, ограничиваются пределами слизистой оболочки, метастазируют по ходу мочеточника в пузырь.
Гистологически в опухоли паренхимы почки определяются тяжи и скопление крупных полигональных клеток со светлой протоплазмой, в которой содержатся гликоген и липоиды.
Клиническая картина, диагноз. Опухоль почки проявляется общими и местными симптомами. Общие симптомы — слабость, потеря аппетита, похудание, повышенная температура тела, артериальная гипертензия. Местные симптомы — гематурия, частый (76-80%), но не ранний симптом. Может быть микро- и макрогематурия. В моче цвета мясных помоев иногда обнаруживаются свертки крови удлиненной червеобразной формы.
Боль — тупая, постоянная, ноющая, иррадиирует в низ живота, усиливается при движениях. Во время профузной гематурии возникает почечная колика.
Прощупываемая опухоль — наиболее поздний, но не постоянный симптом. Прощупываемые опухоли обычно исходят из нижней половины почки. Опухоль бугристая, умеренно подвижная, баллотирует при бимануальной пальпации.
У мужчин к местным проявлениям опухоли относится варикоцеле как признак прорастания в почечные вены.
Нередко вначале выявляются метастазы (в легкие, кости, ребра), а затем после урологического исследования диагностируется опухоль почки.
Наличие хотя бы одного из указанных симптомов является абсолютным показанием к урологическому исследованию.
Пр авильному распознаванию болезни помогает целенаправленное изучение анамнеза. Пальпация почки производится в горизонтальном (на спине и боку) и вертикальном положениях.
Анализ мочи показывает микро- и макрогематурию. В крови — анемия различных степеней и стойко повышенная СОЭ. Показатели мочевины и креатинина увеличены, если имеется опухоль единственной почки.
Хромоцистоскопия выявляет косвенные признаки опухоли почки: источник гематурии и снижение функции паренхимы. На обзорной урограмме определяется тень увеличенной почки. Это более наглядно видно на экскреторной урограмме-чащечки и лоханки деформированы. При новообразованиях больших размеров чашечки и лоханки могут не определяться.
Папиллярные опухоли лоханки не вызывают грубых изменений со стороны почек. Они диагностируются по дефектам теней лоханки, бокалов и мочеточников.
Чем меньше размеры опухоли почки, тем труднее ее распознавать. Поэтому в последние годы для диагностики стали применять почечную артерио- и флебографию, компьютерную и радиоизотопную томографию почки и лимфоаденографию. Все указанные методы исследования дают возможность выявить даже небольшую опухоль почки, изучить особенности местного роста, выявить отдаленные метастазы, а также определить состояние второй почки, имеющее важное значение для выработки лечебной тактики. У пожилых людей для диагностики опухоли почки не рекомендуется применять ретроградную пиелоуретерографию и почечную ангиографию по Сельдингеру. В первом случае существует реальная опасность уросепсиса, во втором — тромбоэмболии артерий нижних конечностей.
Дифференциальная диагностика опухоли почки производится с простой кистой, мультикистозом, губчатой почкой и забрюшинными опухолями, опухолями печеночного и селезеночного углов толстой кишки.
Лечение. Радикальным методом лечения является нефрэктомия. Применительно к лицам пожилого и старческого возраста руководствуются правилом — операция не должна быть опаснее болезни. Поэтому показания к нефрэктомии определяются активностью сопутствующих заболеваний, особенно сердечно- легочных, нервных и эндокринных (диабет). Пожилые люди плохо переносят кровопотерю более 500-600 мл, даже при условии, что она была своевременно восполнена, поэтому вначале рекомендуется обескровить почку методом селективной эмболизации почечной артерии, а затем уже производить нефрэктомию.
В последние годы показания к нефрэктомии при опухолях почек значительно расширены. Этому способствовало совершенствование оперативной техники, методов анестезии и реанимации, а также применение антибиотиков широкого спектра действия.
Резекция почки с опухолью допустима при раке единственной почки или двусторонней патологии почек, если нет уверенности, что контрлатеральная почка обеспечит гомеостаз.
Послеоперационная летальность составляет 3-5%. У лиц пожилого и старческого возраста она в 1,5-2 раза выше из-за сердечно-сосудистой недостаточности и тромбоэмболнческих осложнений.
Лучевая терапия — вспомогательный метод лечения. Она имеет много противопоказаний и, в частности, пожилой и старческий возраст.
Гормональная терапия применяется в иноперабельных случаях. У половины больных достигается субъективное улучшение и регрессия метастазов.
Прогноз зависит от стадии заболевания, гистологической структуры опухоли и возраста пациента. Среди больных до 50 лет выживаемость меньше (3-5 лет), чем среди лиц более старшего возраста.
6.5.2. Рак мочевого пузыря
По секционным данным опухоли мочевого пузыря встречаются в 3,5% случаев. Мужчины болеют в 4 раза чаще женщин. Преимущественно рак мочевого пузыря встречается в возрасте 40-60 лет. В последующие годы частота опухолей мочевого пузыря снижается.
Этиология рака мочевого пузыря до конца не выяснена. Однако много известно о канцерогенах, которые, выделяясь с мочой, разрушают эпителий слизистой оболочки. Среди курильщиков табака рак мочевого пузыря встречается в 7-8 раз чаще, чем среди некурящих. В настоящее время получила распространение химическая теория происхождения опухолей.
Канцерогены аминосоединений ароматического ряда, являющиеся промежуточными продуктами в производстве синтетических красителей (α-нафтиламин, β-нафтиламин, бензидин), проникая в организм через кожу, легкие, желудочно-кишечный тракт, выделяются с мочой в виде парных соединений — эфиров серной и глюкуроновой кислот. В моче под действием энзимов сульфатазы и β-глюкуронидазы из парных соединений освобождается активный канцероген
В последние годы привлекают внимание канцерогенные метаболиты. Они накапливаются в организме при извращении обмена триптофана. Промежуточные продукты его метаболизма — канцерогены — в физиологических условиях быстро обезвреживаются, а при нарушении инактивации накапливаются в организме. При застое мочи в пузыре создаются условия для постоянного контакта канцерогенов с эпителием слизистой оболочки мочевого пузыря.
Опухоли мочевого пузыря в 98% случаев исходят из эпителия и в 2% — из других тканей.
Большинство опухолей мочевого пузыря растет экзофитно, имеет папиллярную форму, не прорастает базальную мембрану, находится на ножке различной толщины.
Эндофитные опухоли — плотные, бугристые, прорастают всю толщу стенки вплоть до окружающей клетчатки; смешанные опухоли сохраняют папиллярную форму, прорастают все слои пузыря.
Гистологические формы опухоли мочевого пузыря многообразны: 1) переходно-клеточная папиллома; 2) переходно-клеточный высокодифференцированный рак; 3) переходно-клеточный умеренно дифференцированный рак; 4) анаплазированный рак; 5) плоскоклеточный рак; 6) аденокарцинома.
Рак мочевого пузыря распространяется по слизистой оболочке, в толще стенки и прорастает в соседние органы.
Метастазирование по лимфатическим и кровеносным путям наблюдается в поздних стадиях болезни: в регионарные лимфатические узлы таза, вдоль полой вены, в печень, легкие, почки, кости и другие органы.
Неэпителиальные опухоли мочевого пузыря (фибромиомы, гемангиомы, рабдомиомы, лейомиомы, невриномы) встречаются редко. Саркомы у лиц пожилого возраста не встречаются.
Клиническая картина, диагноз. Начальная симптоматика рака мочевого пузыря скудная. Наиболее характерным признаком является микрогематурия. Макрогематурия появляется внезапно на фоне полного благополучия. Моча напоминает по цвету мясные помои, в ней плавают бесформенные сгустки крови. Макрогематурия бывает однократной и многократной, может продолжаться несколько дней. Исчезает внезапно на неопределенное время, иногда на несколько лет. Гематурия бывает тотальной и терминальной. Терминальная гематурия характерна для опухолей шейки пузыря. Тампонада мочевого пузыря сгустком крови наблюдается редко.
Если опухоли сопутствует цистит, то возникают дизурия, поллакиурия. Опухоли шейки мочевого пузыря нарушают отток мочи, вызывают тенезмы, появляется остаточная моча, которая усиливает воспалительный процесс и болевые симптомы, моча становится мутной, зловонной.
Серьезным осложнением рака мочевого пузыря является сдавление опухолью предпузырного и пузырного отделов мочеточника. Нарушается отток мочи из почек, развивается уретерогидронефроз, присоединяется пиелонефрит, а при двустороннем нарушении оттока мочи из почек — хроническая почечная недостаточность.
Клиническая картина рака мочевого пузыря становится еще более разнообразной, когда присоединяются симптомы метастазов и местного распространения опухоли на соседние органы — кишечник, шейку матки, влагалище и т. д.
Диагноз основан на тщательно собранном анамнезе и урологическом исследовании. Осмотр и пальпация области мочевого пузыря малоинформативны. Стойкая микрогематурия и однократная макрогематурия — абсолютные показания к цистоскопии. В пузыре опухоль хорошо видна, можно определить ее размеры, форму и локализацию. Новообразование, как правило, располагается вблизи пузырного треугольника или около устьев мочеточников. Опухоли бывают одиночные и множественные. Во время цистоскопии по возможности выясняется степень прорастания опухоли в соседние ткани и органы. Сопутствующий цистит затрудняет эндоскопическую диагностику. Инстилляция пузыря в течение 7-10 дней уменьшает воспаление, в результате создается хорошая видимость для контрольной цистоскопии.
Положительные результаты цитологического исследования осадка мочи в сомнительных случаях делают диагностику опухоли пузыря более достоверной. Экскреторная урография выясняет влияние опухоли мочевого пузыря на уродинамику верхних мочевых путей и функцию почек.
Нисходящая цистограмма и восходящая уретероцистограмма уточняют размеры, локализацию, количество опухолей, а также выявляют сопутствующие изменения — дивертикулы аденомы, неконтрастные камни, прорастание в соседние органы и т. д. Глубина раковой инфильтрации стенки пузыря выясняется при помощи полицистографии. Сцинцнграфия, эхосканирование, ангиография, лимфография уточняют распространенность ракового процесса на соседние ткани и окружающие органы. Они малоинформативны в I и II стадиях болезни.
Лечение. Для лечения опухолей мочевого пузыря предложены эндоскопические операции (электрокоагуляция и криодеструкция) и оперативные вмешательства (резекция стенки, резекция стенки с уретероцистонеостомией, гемирезекция и экстирпация мочевого пузыря).
Пожилые пациенты старше 70 лет экстирпацию мочевого пузыря переносят плохо. Оперативные методы дополняются телегамматерапией и назначением цитостатиков (циклофосфан, хризомалин, тиофосфамид, дибунол). Комплексная терапия дает более стойкие отдаленные результаты. Больным пожилого возраста, а также лицам, у которых снижена функция почек, лучевая терапия и цитостатики противопоказаны. Телегамматерапия как самостоятельный метод применяется в иноперабельных случаях.
После своевременной операции по поводу рака мочевого пузыря 35-46% пациентов живут 5 лет, 22-27% больных — до 10 лет. Папилломы рецидивируют в 50-57%, рак — в 70-80% случаев. У пожилых пациентов рецидивы наблюдаются реже, чем у лиц в возрасте до 50 лет. Частые рецидивы болезни вызывают необходимость подвергать пациентов контрольным цистоскопиям: в 1-й год — 4 раза, на 2-м году — 2 раза, в последующем 1 раз в год.
6.5.3. Рак предстательной железы
Опухоль поражает мужчин после 50 лет, но чаще всего в возрасте 70-85 лет. Среди причин смерти от злокачественных образований у мужчин на рак предстательной железы приходится 5%.
Этиология рака предстательной железы окончательно не изучена. Однако многие экспериментальные исследования и клинические наблюдения связывают возникновение этого заболевания с нарушением метаболизма половых гормонов.
Опухоль развивается из ткани железы, размеры узелков достигают 6-10 см в диаметре и больше. Гистологические формы рака предстательной железы многообразны. Чаще всего встречается аденокарцинома; скиррозный, солидный и плоскоклеточный рак наблюдается редко.
Принято делить рак предстательной железы на 4 стадии по международной системе TNM: T1 — в железе одиночный узел; T2 — опухоль занимает половину железы; T3 — железа увеличена, деформирована; T4 — опухоль прорастает в окружающие ткани и органы; N1 — регионарные лимфатические метастазы; N0 — метастазов нет; NX — выяснить наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы невозможно; M0 — метастазы не выявлены; M1 — метастазы в кости; M2 — отдаленные метастазы.
Клиническая картина, диагноз. Заболевание длительное время протекает бессимптомно, поэтому большое значение в своевременном выявлении рака предстательной железы принадлежит целенаправленному профилактическому пальцевому исследованию железы через прямую кишку.
В поздних стадиях наблюдается затрудненное мочеиспускание, тонкая, прерывистая струя мочи, неполное опорожнение мочевого пузыря. Присоединение цистита усиливает дизурию, появляются пиурия и гематурия. Вовлечение в процесс пузырных отделов мочеточников сопровождается уретерогидронефрозом, болями в поясничной области и симптомами хронической почечной недостаточности.
Рак предстательной железы метастазирует в кости газа, крестец, поясничный отдел позвоночника, шейку бедра. Метастазирование сопровождается появлением нарастающей боли, которую длительное время объясняют радикулитом или спондилоартрозом.
Дигностика начинается с изучения анамнеза и пальцевого исследования железы через прямую кишку. В начальных стадиях в железе определяется один или несколько узлов, которые не изменяют форму и величину железы. В стадиях T2-T3 железа плотная, увеличена, не имеет четких границ, поверхность ее бугристая.
В крови определяется повышенная СОЭ, в сыворотке крови — увеличение фермента кислой фосфатазы.
При цистоскопии обнаруживают деформацию шейки и прорастание опухоли с различной степенью вовлечения устьев мочеточников. Цитологическое исследование мочи в этих случаях выявляет атипичные клетки.
Пункционная биопсия — наиболее достоверный метод диагностики рака предстательной железы. Положительный результат исследования оценивается выше, чем отрицательный, потому что могут быть погрешности техники пункции железы.
Рентгенологическая, радиоизотопная диагностика и эхосканирование уточняют распространенность злокачественного роста в предстательной железе. На рентгенограмме позвоночника и костей таза можно выявить метастазы. Экскреторная урография выявляет отклонение уродинамики верхних мочевых путей и функции почки от нормы, по которым удается судить о степени прорастания опухолью пузырных отделов мочеточника.
Уретероцистография выявляет деформацию мочевого пузыря, шейки и простатической части уретры и так же, как эхосканирование указывает на местное распространение опухоли предстательной железы.
Лимфоаденография позволяет распознать метастазирование в регионарные лимфатические узлы.
У пожилых людей дифференциальная диагностика производится с аденомой предстательной железы. Решающее значение принадлежит пункционной биопсии.
Лечение. Рак предстательной железы лечат оперативным путем, гормонами и лучевой терапией. К оперативному лечению относится простатэктомия, нередко с резекцией мочевого пузыря и везикулоэктомией. Операция травматичная, лица пожилого и старческого возраста ее не переносят. Паллиативные операции (цистостомия, криодеструкция) применяются, когда наступает хроническая задержка мочи или имеется эстрогенная резистентность.
Гормональное лечение рака предстательной железы получило широкое распространение. Под влиянием гормонотерапии рассасываются опухоль и метастазы. За последние годы предложено много гормональных средств: синэстрол, диэтилстильбэстрол, эстрадурин, этинилэстрадиол, хонван, дифостильбен фосфэстрол, которые назначают по специальным схемам под постоянным врачебным контролем.
Гормонотерапия рака предстательной железы оказывает побочные действия на печень, миокард, сосуды сердца, стимулирует функцию молочных желез. Кроме того, со временем вырабатывается устойчивость опухоли к гормональным препаратам, а некоторые опухоли оказываются с самого начала резистентными к эстрогенотерапии. Телегамматерапия применяется у больных, у которых имеются опухоли, резистентные к гормонам, а операция противопоказана.
Прогноз у больных раком предстательной железы без лечения плохой. Они погибают в течение года. Гормонотерапия продлевает жизнь 50% больным до 3 лет, а 25%-до 5 лет. Лучшими результатами сопровождается комбинированное лечение в стадиях T1 — T2.
6.5.4. Аденома предстательной железы
Увеличение средней продолжительности жизни мужчин привело к более частому выявлению аденомы предстательной железы. Причина аденомы предстательной железы точно не установлена. Наиболее популярной является эндокринная теория, согласно которой во время климакса у мужчин неравномерно угасает половая функция, обусловленная дисфункцией яичек. Под влиянием роста периуретеральных желез изменяются величина и форма аденомы. Растет она неравномерно. Рост железы чаще происходит в сторону прямой кишки, в пузырь и под пузырь. Аденома удлиняет, деформирует предстательную часть уретры, приподнимает шейку мочевого пузыря, изменяет конфигурацию и положение внутреннего отверстия уретры. Мышца, изгоняющая мочу, вначале гипертрофируется, но по мере хронической задержки мочи растягивается, истончается. В пузыре возникает трабекулярность, дивертикулез или большие одиночные дивертикулы. Мочеточники расширяются, становятся извитыми; пиелоэктазия сменяется нефрэктазией и атрофией паренхимы почки.
Подпузырный рост аденомы не столько нарушает мочеиспускание, сколько сдавливает предпузырный отдел мочеточника. Поэтому изменения в верхних мочевых путях более выражены, чем в мочевом пузыре.
Клиническая картина, диагноз. Первая стадия аденомы предстательной железы характеризуется учащенным мочеиспусканием, особенно по ночам; позывы императивные, а само мочеиспускание несколько затруднено; струя мочи периодически вялая и тонкая. Общее состояние больного не нарушается, остаточная моча отсутствует, железа плотноэластической консистенции, не болезненная. Границы ее четкие, срединная борозда определяется. Слизистая оболочка прямой кишки над железой подвижная. Первая стадия длится 1-3 года.
Во второй стадии присоединяется цистит, прогрессирует дизурия, нарастает объем остаточной мочи, отмечается острая задержка мочи, мочеиспускание прерывистое, не приносит чувства облегчения. Струя мочи тонкая, вялая. Больные отмечают общую слабость, плохой сон, жажду, сухость во рту, отсутствие аппетита. Выпущенная моча мутная, с хлопьями. Железа увеличена, гладкоэластической консистенции, асимметричная, срединная борозда не выражена. Симптомы почечной недостаточности с умеренным количеством остаточной мочи и небольшой железой служат признаком подпузырного роста аденомы.
В третьей стадии наблюдаются парадоксальная ишурия, симптомы почечной недостаточности, которые не поддаются дезинтоксикационной терапии. В крови анемия, показатели креатинина и мочевины повышены. В моче лейкоцитурия, бактериурия и гематурия. Железа увеличена, болезненна, асимметрична, срединная борозда отсутствует.
Диагностика начинается с изучения анамнеза, исследования акта мочеиспускания и пальцевого исследования железы через прямую кишку. Дифференциальная диагностика производится с простатитом, раком, склерозом предстательной железы, нейрогенными расстройствами мочеиспускания и др.
Комплексное урологическое исследование — определение мочевины, креатинина, урофлоуметрического индекса, цистография, ренография и экскреторная урография — позволяет поставить диагноз аденомы предстательной железы и определить ее стадию. Пожилые люди страдают множественностью заболеваний, поэтому наряду с распознаванием основного заболевания ведутся поиски сопутствующих. Лишь после этого ставится окончательный диагноз, определяются показания к операции, выбирается метод обезболивания и назначается медикаментозная предоперационная подготовка.
Лечение. Современная медицина не знает лекарственных препаратов, которые надежно излечивают больных от аденомы предстательной железы. Основные методы лечения оперативные: аденомэктомия и трансуретральная резекция. Возраст не является противопоказанием к операции, если нет декомпенсированных сопутствующих заболеваний. После успешной аденомэктомии лучше поддаются лечению сердечно-сосудистые и легочные заболевания. Аденомэктомия производится в один этап в плановом или неотложном порядке. В последние годы широкое распространение получила трансуретральная резекция предстательной железы и криодеструкция в тех случаях, когда другие операции противопоказаны.
Прогноз при своевременной одномоментной аденомэктомии благоприятный. Операция в III стадии малоэффективна из-за атонии пузыря и плохой функции почек. В послеоперационном периоде через 3-6 мес иногда наблюдается рецидив задержки мочеиспускания. Мочеиспускание восстанавливается после удаления склерозированных остатков паренхимы предстательной железы.
Источники: http://www.docrates.com/ru/tipy-raka/rak-mochevogo-puzyrya-i-mochevyvodyashchih-putej/, http://rakprotiv.ru/metastazy-v-mochevoj-puzyr-pri-rake-predstatelnoj-zhelezy/, http://gelib.ru/books/item/f00/s00/z0000008/st034.shtml
