Ультразвуковая абляция рака предстательной железы

Ультразвуковая абляция рака предстательной железы

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АБЛАЦИЯ (HIFU-ТЕРАПИЯ) В ЛЕЧЕНИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ

ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ)
М.Ф. Трапезникова, К.В. Поздняков, С.Б. Уренков

Радикальными методами лечения локализованного рака предстательной железы в настоящее время являются радикальная простатэктомия и лучевая терапия. Однако, данные методы лечения высокоинвазивны, обладают рядом серьезных осложнений, неприменимы у пациентов, имеющих отягощенный соматический статус. В свою очередь, медикаментозная терапия, обладая такими положительными качествами как отсутствие травматичности и широкая доступность, является паллиативным методом лечения, должна применяться преимущественно при местно-распространенных и генерализованных формах заболевания и имеет ряд недостатков, таких как развитие гормон-рефрактерности опухоли, кардио- и гепатотоксических эффектов, а также осложнений, связанных с изменением гормонального фона пациента.

В связи с этим актуальным является разработка и применение малоинвазивных новых (т.н.»альтернативных») методов лечения больных с раком предстательной железы. Развитие научно-технического прогресса сделало возможным применение в данном разделе практической медицины таких методов как брахитерапия, криодеструкция и ультразвуковая аблация.

Метод ультразвуковой аблации простаты или HIFU (High Intensity Focused Ultrasound) — терапия в качестве самостоятельного метода применяется у пациентов с локализованным раком простаты (T1-2), а в сочетании с гормональной терапией и у пациентов с распространенными и метастатическими формами заболевания. Положительными моментами является отсутствие повреждения кожных покровов тела, проведение лечения в одну сессию, отсутствие риска возникновения кровотечения, возможность точного дозирования повреждающего действия, постоянной визуализации лечебного процесса, повторения процедуры при неудаче лечения, а также — выполнения лечения у пациентов с рецидивом заболевания после проведения радикальной простатэктомии и лучевой терапии.

Основным свойством метода, отличающим его от других методов лечения рака простаты, является его малая инвазивность, позволяющая применять его у пожилых пациентов с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и легочных систем – ведь известно, что 75-80% всех случаев заболевания раком простаты приходится на мужчин старше 65 лет.[1]

Сущность метода заключается в воздействии на ткань предстательной железы сфокусированными ультразвуковыми волнами частотой 3 МГц. Высокая интенсивность волн и сосредоточение излучения в одной точке вызывают термический эффект и явление кавитации, в результате чего происходит аблация тканей — нагревание их до 85 оС в течение нескольких секунд, с необратимым повреждением участка ткани длиной 19-28 мм и шириной 1,7 мм. Поскольку ультразвук является неионизирующим воздействием, ткани на входе и выходе пучка волн не повреждаются. Происходит полное разрушение ткани железы вследствие коагуляционного некроза (расплавление липидных мембран и денатурация белков). В дальнейшем, через 3-6 месяцев, некротизированная ткань простаты, включая капсулу, замещается фиброзной тканью (рис. 1 а, б).

Рис. 1. а) Полное разрушение железистой ткани вследствие коагуляционного некроза (через 48 часов после сеанса HIFU-терапии)

Рис. 1. б) Некротизированная ткань простаты замещается фиброзной тканью (через 3 месяца).

Показанием к выполнению метода служит:

• Локализованный рак простаты (T1-T2)
• Рецидив после радикальной простатэктомии, лучевой терапии
• Местно-распространенный и генерализованный рак простаты в сочетании с гормональной терапией

Противопоказания:
Абсолютные:

• Ректальный свищ в анамнезе
• Стеноз, ампутация прямой кишки

Относительные:

• Объем простаты более 40 см3
• Кальцинаты простаты
• Выраженная инфравезикальная обструкция

Для уменьшения объема предстательной железы, устранения инфравезикальной обструкции и удаления камней железы предварительно производится трансуретральная резекция простаты.

Пациенты и методы.

В урологической клинике МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с декабря 2006 г. проведен 61 сеанс лечения у 54 пациентов. Средний возраст их составил 69,3±7,8 лет (43-84). Распределение по возрастным группам — до 60 лет – 4, 60-74 лет — 38, 75-89 лет – 12 пациентов (рис. 2 а). Средний объем предстательной железы – 24,7 ±11,0 (4 – 40) см куб. Средняя длительность лечения – 124,9 ± 41,3 (40 – 220) мин. Распределение пациентов по стадиям заболевания – T1-2 N0 M0 – 46 (85,2%) пациентов, T3a N0 M0 – 7 (13%) пациентов, T4 N0 M1 – 1 (1,8%) пациент (рис. 2 б). Ультразвуковая аблация однократно проведена 46 больным (из них 7 – по «нерв-сберегающей» методике), 7 пациентам лечение выполнено дважды (в связи с неэффективностью первого сеанса). У двух пациентов в анамнезе была лучевая терапия. Трансуретральная резекция простаты предварительно выполнена 67,2% пациентов. 32,8% больным с небольшими по размерам предстательными железами и отсутствием признаков инфравезикальной обструкции трансуретральная резекция простаты не выполнялась. Воздействие на предстательную железу осуществляется при помощи аппарата «Ablatherm» фирмы «EDAP TMS S.A.» (Франция). В послеоперационном периоде уретральной катетеризации подверглись 82%, цистостомии — 18% пациентов. Антибактериальная терапия проводилась препаратами фторхинолонового и цефалоспоринового ряда. Катетер из мочевого пузыря удалялся, как правило, на 3-7 сутки. В случае дренирования мочевого пузыря путем цистостомии, пациент в амбулаторных условиях проводил так называемую «тренировку» стомы и через месяц госпитализировался для удаления дренажной трубки (при развитии максимальной скорости мочеиспускания при пережатой стоме более 10 мл/сек.). Контроль отдаленных результатов лечения осуществлялся путем оценки уровня ПСА крови (начиная с 3 месяца). При повышении данного показателя производилось повторное обследование больного, включающее в себя мультифокальную трансректальную биопсию простаты, КТ или МРТ органов малого таза, сцинтиграфию костей скелета. В зависимости от результатов исследований пациенту выполнялось повторное лечение на аппарате «Ablatherm» и/или назначалась гормональная терапия.

Рис. 2. Распределение пациентов по возрасту (а) и стадиям заболевания (б).

На данный момент времени оценены предварительные результаты лечения у 45 пациентов, срок наблюдения которых составляет от 3 до 17 месяцев (рис. 3). Уровень ПСА крови менее 1 нг/мл отмечен у 29 (64,4%) пациентов, 1-4 нг/мл — у 7 (15,6%) пациентов (данной группе пациентов проводится активное наблюдение). У 9 больных (20%) отмечалось сохранение либо повторное повышение уровня ПСА крови выше 4 нг/мл (7,1-19,1 нг/мл). Этим пациентам проведено повторное обследование. 7 из них выполнено повторное лечение на аппарате “Ablatherm”, двум из-за наличия метастатического поражения других органов и отрицательными результатами биопсии простаты назначена гормональная терапия.

Рис. 3. Результаты лечения (уровень ПСА крови) у 45 пациентов.

Отмечены следующие осложнения: острая задержка мочеиспускания, потребовавшая выполнения эндоскопического оперативного лечения (трансуретральной резекции некротических тканей простаты) – у 5 (8,2%) пациентов, временное недержание мочи (до 3-х месяцев) – у 16 (26,2%) больных, полностью исчезнувшее в результате фармакотерапии или самостоятельно у всех пациентов, длительное недержание мочи – у 2 (3,3%) пациентов. Эпидидит и уретрит встретились в 8,2% и 11,5% случаях соответственно, уретро-ректальные свищи – в 3,3%. Нарушение эякуляции и эректильная дисфункция отмечены нами у практически всех пролеченных пациентов. Декомпенсации имеющихся сопутствующих заболеваний непосредственно после лечения и при длительном наблюдении не было.

Основным критерием эффективности проведенного лечения является дианмика уровня ПСА крови. Показатель, не превышающий 1 нг/мл, свидетельствует о хорошем результате операции. Вторым показателем результата HIFU-терапии является стабильность надира уровня ПСА на протяжении длительного времени. По имеющимся литературным данным уровень ПСА крови, не превышающий 1 нг/мл отмечается в среднем у более 80% пациентов, получивших данное лечение [2], и у подавляющего большинства из них стабильность данного показателя сохраняется в течение нескольких лет наблюдения. Так, A.Blana et al. [3] приводит собственные данные, основанные на наблюдении 146 пациентов, о том, что через 3 месяца после HIFU-терапии концентрация ПСА крови менее 1 нг/мл отмечалась у 92% пациентов, а через 22 месяца – у 87% (медиана ПСА крови — 0,07 и 0,15 нг/мл, соответственно). В нашем исследовании мы отметили снижение ПСА крови менее 1 нг/мл у 64,4% и с учетом 15,6% пациентов, имеющих данный показатель от 1 до 4 нг/мл (в случае его стабильности не протяжении нескольких лет) суммарный процент удачно пролеченных больных будет составлять 80.

Наиболее же объективным методом оценки клинической эффективности метода, является контрольная биопсия простаты, проводимая через несколько месяцев после лечения. Ведь зачастую повышение уровня ПСА крови или его сохранение после сеанса на прежнем уровне вызвано не наличием патологического процесса в предстательной железе, а недиагностированным до лечения метастатическим поражением других органов. Процент отрицательных биопсий согласно приводимым литературным данным колеблется от 75 до 93,4 [4,5,6].

Частота осложнений, полученных нами, несколько отличается от имеющихся в литературе. Так, мы отметили высокую частоту развития недержания мочи – 29,5%, как стрессорного, так и ургентного характера. Однако только у 2 пациентов (3,3%) это осложнение сохраняется на протяжении длительного времени. У всех остальных пациентов оно носило временный характер и полностью исчезло максимум через 3 месяца после операции. Такие воспалительные осложнения, как эпидидимит и уретрит, частота встречаемости которых в нашем исследовании сопоставима с имеющейся в литературе (14-15%), мы полностью относим к проводимой катетеризации пациентов. Снижение процента этих осложнений видится, прежде всего, в проведении предоперационной антибактериальной подготовки, а также более строгом соблюдении мер асептики при установке уретрального катетера. Одним из наиболее серьезных осложнений при проведении HIFU – терапии можно признать возникновение уретро-ректального свища. И хотя процент данного осложнения и по нашим данным и по данным литературы относительно невелик – 3,3 и 1,3-6, соответственно, что обусловлено, прежде всего, системой безопасности аппарата (постоянный контроль за расположением, толщиной и температурой стенки прямой кишки во время лечения), именно это осложнение является наиболее серьезным в силу резкого снижения качества жизни пациента, а также потребностью в проведении сложного, длительного и зачастую малоэффективного лечения. С учетом того, что в нашем наблюдении данное осложнение развилось у одного пациента с генерализованной формой заболевания (T4 N0 M1), а у другого пациента в анамнезе имелась левосторонняя гемиколэктомия, произведенная несколько лет назад по поводу рака толстого кишечника (T4 N1 M0), мы видим меры по уменьшению частоты данного осложнения, прежде всего, в более тщательном отборе пациентов к данному методу лечения.

Несмотря на то, что мы не проводили специальной оценки половой функции у пролеченных пациентов, можно говорить о том, что практически у всех пациентов с сохраненной половой функцией после проведенного лечения отсутствует семяизвержение и значительно ухудшается эректильная составляющая. Для снижения частоты нарушения потенции применяется так называемая «нерв-сберегающая» методика, однако она требует дальнейшей оценки своей эффективности.

Важным положительным моментам ультразвукой аблации как метода лечения рака предстательной железы является и то, что пожилые пациенты с отягощенным соматическим статусом получают малоинвазивное, достаточно эффективное лечение и в случае его хорошего эффекта они могут продолжать свою жизнь в прежнем своем статусе, не принимая гормональной терапии, не имея каких-либо физических или иных ограничений. Единственным необходимым исследованием у них является периодическое определение ПСА крови. То есть данный метод лечения позволяет сохранить у пациента не только здоровье, но и качество жизни.

Пациент З., 72 года. Диагноз: Рак простаты T2N0M0. Клинические проявления заболевания – учащенное мочеиспускание, ноктурия до 5 раз. Из анамнеза: ДГП с 1998 года, наблюдался по м/жительства. В связи с подъемом уровня ПСА крови за время наблюдения с 1,5 до 5,6 нг/мл в апреле 2007 г. выполнена мультифокальная трансректальная биопсия простаты. Гистологическое заключение – аденокарцинома 7 (3+4) баллов по Глисону. УЗИ: Верхние мочевые пути не расширены. Остаточной мочи нет. Простата – V – 20 см куб., сравнительно однородной эхо-структуры. УФМ: V – 170 мл, Qmax – 13 мл/сек. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2 ст., ИБС, диффузный кардиосклероз, стенокардия 2 ф. кл., бр. астма, эндогенная форма, ожирение. Выполнение радикальных методов лечения пациенту было противопоказано в связи с отягощенным соматическим статусом. Было принято решение провести Ультразвуковую аблацию простаты. Сеанс HIFU-терапии выполнен 11.2007 г. В послеоперационном периоде — постоянная и интермиттирующая катетеризация мочевого пузыря, антибактериальная, противовоспалительная терапия, альфа–адреноблокаторы. Однако, мочеиспускание не восстановилось, в связи с чем, выполнена троакарная цистостомия под контролем УЗИ. 12.2007 г. Цистостомическая дренажная трубка при повторной госпитализации пациента удалена. Мочеиспускание восстановилось. Мочепузырный свищ закрылся. В настоящее время: УФМ: V- 131 мл, Qmax- 11,2 мл/сек. При УЗИ – остаточной мочи нет. ПСА крови — 0,3 нг/мл. Декомпенсации сопутствующих заболеваний в результате проведенного лечения нет.

Данный клинический пример иллюстрирует возможности применения метода у соматически отягощенных пожилых пациентов с локализованным раком простаты, большинству из которых в настоящее время проводится гормональная терапия.

Таким образом, ультразвуковая аблация (HIFU-терапия) у пациентов с раком предстательной железы является эффективным, малоинвазивным, достаточно безопасным, имеющим малое количество осложнений методом лечения. Это позволяет рекомендовать его к проведению у соматически отягощенных пациентов. Метод требует дальнейшего исследования для оценки его роли среди методов лечения рака предстательной железы.

Список литературы.

1. Переверзев А.С., Коган М.И., Рак простаты. Харьков, «Факт», 2004.–232 с.
2. Gelet A., Chapelon J., Bouvier R. Transrectal focused ultrasound and localized prostate cancer: may the nadir PSA predict the treatment success? Abstracts from the XIXth Congress of the EAU. March, 24-27, 2004. Vienna, Austria. P.840.
3. Blana A., Walter B., Rogenhofer S. et al. High-intensity focused ultrasound for the treatment of localized prostate cancer: 5-years experience. Urology. – 2004; 63(2):297-300.
4. Аляев Ю.Г., Крупинов Г.Е., Безруков Е.А. и др. Лечение рака простаты методом высокоинтенсивного фокусированного ультразвука (HIFU) на аппарате “Ablatherm”. Урология.- №6. – 2007, с. – 39-44.
5. Thuroff S., Chaussy C., Vallancien G. et al. High-intensity focused ultrasound and localized prostate cancer: efficacy results from the European multicentric study. J. Endourology. – 2003; 17(8):673-677.
6. Chaussy C., Thuroff S., Rebillard X., Gelet A. High-intensity focused ultrasound: the insight on the technology. Nature Clinical Practice Uology. – 2005; 2(4):191-198.

HIFU: уничтожение рака простаты ультразвуком

Основной метод для пациентов старше 75 лет, или имеющих тяжелые сопутствующие болезни

HIFU-абляцию применяют в случаях, когда невозможна радикальная простатэктомия . Или как спасительную терапию при рецидивах – повторном возникновении опухоли после других способов лечения. Метод не рекомендован пациентам, которые перенесли операцию на прямой кишке. В этом случае существует вероятность разрыва стенки кишки и появления свищей.

Наиболее эффективна при небольшом размере простаты. При объеме свыше 30 см.куб. сначала выполняют трансуретральную резекцию (ТУР) или лазерную энуклеация предстательной железы (НоLEP/ТhuLEP).

Раковые клетки разрушаются термическим воздействием при проникновении звуковых волн в глубокие ткани

Воздействие усиливает акустическая линза, она собирает волны в пучок высокой интенсивности подобно увеличительному стеклу.

В отечественной медицине клиника урологии Первого МГМУ первой использовала HIFU для лечения злокачественной опухоли простаты . Для ультразвуковой абляции мы используем роботизированный комплекс Ablatherm (Франция) последнего поколения – лучший в своем классе.

Преимущество ультразвуковой абляции – минимальная инвазивность

Органы и ткани вне зоны лечения остаются невредимыми. Исключены побочные эффекты хирургических методов: кровотечение в ходе операции и недержание мочи в послеоперационном периоде, существенно короче срок госпитализации и период восстановления.

Ультразвуковая терапия – ход процедуры

Диагностический и ультразвуковой зонды заводят в зону опухоли без разрезов, через прямую кишку. Врач наблюдает операционное поле через дисплей, джойстиком на управляющей консоли регулирует положение зондов и мощность ультразвуковых импульсов. Программное обеспечение помогает хирургу точно воздействовать на раковые клетки, не повреждая прилежащие структуры.

Операцию выполняют под щадящей спинальной анестезией. Продолжительность зависит от объема опухоли, обычно занимает два-три часа. В завершение устанавливают уретральный катетер, который удаляют через неделю. Госпитализация в течение двух-трех дней.

HIFU-абляция рака простаты стоимость

Гражданам России HIFU-терапию выполняем бесплатно по каналу высокотехнологичной помощи. Как правило, сложностей с выделением федеральной квоты на ультразвуковую терапию не возникает. Наши врачи помогут оформить необходимые документы. Стоимость операции по каналу платных медицинских услуг – около 100 тыс рублей. Это меньше, чем в других зарубежных или отечественных урологических центрах.

Успешное лечение рака простаты в нашей клинике проходят ежегодно свыше тысячи человек, в том числе из ближнего и дальнего зарубежья.

ОПЫТ КЛИНИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВЫСОКОИНТЕНСИВНОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ АБЛЯЦИИ ЛОКАЛИЗОВАННОГО РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1С.В. Канаев, 1В.Г. Туркевич, 2М. Бернштейн, 2Е.Б. Васильева,

1Г.И. Гафтон, 1А.К. Носов.

1ФГУ НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова (Санкт-Петербург).

2Компания InSightec (Израиль).

Рак предстательной железы (РПЖ) – одно из наиболее распространенных опухолевых заболеваний у мужчин.

Частота развития рака предстательной железы растет с возрастом. В связи с этим в группе людей преклонного возраста его встречаемость максимальна и достигает к 70 годам уровня 30-40% от количества пациентов, обратившихся в клинику с подозрением на РПЖ. Некоторые ученые считают данные цифры заниженными, т.к. тщательное гистологическое исследование предстательной железы позволяет выявлять опухоль более чем у 60% лиц старше 70 лет. РПЖ у пожилых людей часто развивается бессимптомно, и данное заболевание может быть выявлено совершенно случайно. Именно медленный рост и отсутствие метастазов во многих случаях позволяют пациентам чувствовать себя удовлетворительно достаточно долгое время. Тем не менее, смертность от РПЖ составляет примерно 4% от всего объема смертности от выявляемых онкологических заболеваний. В связи с этим остро стоит вопрос лечения локализованного РПЖ. На сегодняшний день существуют различные методики, однако, одной из передовых современных технологий является терапия высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком.

Терапия высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком (ВИСУЗ, HIFU, High-Intensity Focused Ultrasound, иногда FUS или HIFUS) или ультразвуковая абляция – технология, которая позволяет добиваться некроза тканей определенного объема, с четкой границей повреждения, на различных расстояниях от излучателя через тепловое воздействие и кавитацию. При HIFU–терапии генерируемая ультразвуковая волна достигает высокой интенсивности в зоне фокуса, где температура повышается в пределах от 65 до 100 оС. Нагревание участка ткани до таких температур в течение нескольких секунд приводит к его разрушению. При этом окружающие ткани остаются неповрежденными.

Первые шаги в развитии ультразвуковой абляции были сделаны еще в начале 1940-х гг. Lynn et al. [1; 2]. Пик развития ультразвуковой абляции в ХХ веке пришелся на 1950–60-е гг., когда при помощи ультразвука пытались лечить неврологические заболевания. В дальнейшем, использование ВИСУЗ утратило свою популярность в связи с трудностью точной неинвазивной доставки излучения к тканям. Новый всплеск интереса к ультразвуковой абляции произошел уже в начале 1990-х и был связан с новыми достижениями в области визуализации тканей и ультразвуковых технологий. Тогда же был создан и внедрен в клиническую практику первый коммерческий аппарат для ультразвуковой абляции. В клинике данный метод впервые применили Madersbacher [3] при лечении ДГПЖ и Gelet et al. [4; 5] при локализованном раке простаты. В 2001 году для лечения злокачественных опухолей различных локализаций было создано Общество Терапевтического Ультразвука, объединяющее онкологов Китая, Японии, Франции, США, Великобритании и Южной Кореи.

С помощью HIFU–терапии возможно проводить лечение ряда заболеваний: опухоли печени, рака молочной железы, злокачественных опухолей костей, рака предстательной железы, опухолей мочевого пузыря, миом матки, рака тела матки, рака шейки матки, рака желудка, рака прямой кишки, метастатических опухолей и некоторых других заболеваний.

В Российской Федерации 4 сентября 2009 года Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения по заявке ФГУ Национального медико-хирургического Центра имени Н.И. Пирогова было выдано разрешение на использование ультразвука для лечения опухолевых заболеваний за номером ФС№2009/312 «Фокусированная ультразвуковая абляция доброкачественных и злокачественных новообразований».

На сегодняшний день на рынке представлены несколько терапевтических систем, предназначенных для проведения ультразвуковой абляции. В том числе это системы компаний Focus Surgery Inc. (Sonablate), EDAP TMS (Ablatherm), InSightec Ltd. (ExAblate). Визуализация тканей, подвергающихся лечению ФУЗ с помощью первых двух приборов, проводится также с помощью ультразвука. Этот способ недостаточно четко отражает расположение опухолевой ткани, ее размеры. Напротив, система «ExAblate», производимая компанией InSightec Ltd., является устройством для проведения фокусированного ультразвукового хирургического воздействия под контролем магнитнитно-резонансной томографии (ФУЗ-МРТ). Это устройство для неинвазивной термальной абляции интегрировано с МР (магнитно-резонансным) сканером и позволяет проводить контролируемую в реальном времени абляцию тканей [6]. Врач получает серию МР-изображений, выявляет на снимках один или несколько целевых очагов ткани, подлежащих воздействию, и очерчивает их контуры. Программное обеспечение рассчитывает тип и количество соникаций, с помощью которых нужно обработать выбранный участок целиком, общее время воздействия при этом должно быть минимальным. В ходе терапии небольшой сфокусированный импульс ультразвуковой энергии «бобовидной» формы воздействует на целевую область в течение 5-50 с. При этом происходят нагрев тканей до температуры 65-85oC и их термальная коагуляция. Проводимое в ходе соникации МР-сканирование позволяет в реальном времени получить изображения целевого очага и накладываемую на изображение температурную карту обрабатываемой области в количественном выражении, позволяющую подтвердить лечебное воздействие [7]. Излучатель затем автоматически передвигается к следующему участку целевой области и процесс соникации повторяется вплоть до завершения обработки всего очага. Обычно одна процедура лечения состоит из приблизительно 15-200 отдельных соникаций, которые выполняются в течение 2-3 ч. В последнее время ФУЗ-МРТ хирургическая терапия изучается как метод воздействия контролируемым источником термальной энергии с целью проведения коагуляции доброкачественных и злокачественных опухолей [8].

В арсенале компании InSightec Ltd. имеются установки для проведения ультразвуковой абляции доброкачественных и злокачественных опухолей предстательной железы, молочных желез, фибромиомы матки, опухоли мозга, метастазов кости и некоторых других.

В настоящее время компания InSightec Ltd. проводит мультицентровые клинические исследования использования ФУЗ-МРТ хирургической терапии для лечения опухолевых заболеваний предстательной железы. Проводимую процедуру лечения можно подразделить на три этапа:

1. этап подготовки больного к процедуре ФУЗ-МРТ терапии,

2. непосредственно сама ФУЗ-МРТ терапия,

3. процедуры, проводимые больному после лечения.

1. Проводимые перед началом лечения процедуры.

Пациент с подозрением на локализованный РПЖ обследуется в отношении возможности проведения ФУЗ-МРТ терапии. В случае возможности проведения данной терапии проводится сбор полных anamneses vitae et morbi с целью определения общего состояния здоровья пациента, выявление текущих жалоб и причин, заставивших больного обратиться за помощью.

Затем производится сбор анализов крови, посев мочи, ультразвуковое исследование, КТ, чреспромежностная биопсия с гистологическим исследованием полученных образцов, а так же МР-сканирование для подтверждения локализации злокачественного процесса. Затем проводится картирование простаты и выявление целевых очагов/зон абляции. Далее в течение 48 часов до лечения пациенту рекомендуют придерживаться диеты с низким содержанием клетчатки. Накануне дня проведения терапии пациенту рекомендуется не принимать еду и питье после полуночи.

2. Процедура лечения состоит из нескольких этапов.

А. Непосредственно перед лечением

1. Пациента осматривает анестезиолог для оценки параметров, необходимых для проведения анестезии.

2. Пациенту проводится очистительная клизма.

3. В уретру устанавливается катетер Фолея или надлобковый катетер.

4. Для предотвращения возможной инфекции, связанной с катетеризацией мочевого пузыря, пациент однократно принимает антибиотик.

5. Затем его размещают на столе для проведения ФУЗ-МРТ терапии, оборудованном ректальным ультразвуковым излучателем.

6. Лечащий врач проводит ректальное исследование.

7. По решению анестезиолога проводят общую или регионарную (то есть, эпидуральную или спинальную), а также местную анестезию (блокада области предстательной железы). В ходе анестезии осуществляют мониторинг жизненно-важных функций с использованием совместимого с МР-сканером оборудования.

8. Пациента размещают на столе для ФУЗ-МРТ терапии в положении лежа на левом боку, колени направлены ко лбу; через анальное отверстие вводят ректальный датчик.

9. Далее пациента переводят в положение для проведения терапии (то есть, лежа на спине с немного приподнятыми ногами); датчик подключают к системе позиционирования. В баллон вводят дополнительное количество воды.

10. Для верификации положения излучателя относительно простаты проводят его локализацию с помощью МРТ. При необходимости проводят изменение положения излучателя и повторную локализацию.

Б. Для планирования терапии:

Получают высококачественные МР-изображения в режиме T2w или, при клинической необходимости, в соответствии с другими протоколами МРТ. Для подтверждения наличия акустического соединения между прямой кишкой и охлаждающим баллоном проводят визуализацию и получают T1w аксиальные изображения. Для установки исходного значения для термометрии на 37 oC определяют температуру воды в ректальном охлаждающем баллоне. После того, как исходное значение будет установлено, система ExAblate начнет циркуляцию холодной дегазированной воды в баллоне, что обеспечит надежную защиту стенки прямой кишки. Далее врач выявляет локализованные очаги опухоли или зоны на полученных изображениях и очерчивает область для терапии на МР–снимках одной плоскости (предпочтительно, аксиальной), верифицируя эту область на других срезах (сагиттальном и коронарном). Область воздействия будет включать также слой здоровой ткани вокруг опухоли толщиной 5 мм, где применимо. В случае если на МРТ опухоль не визуализируется, врач очерчивает одну или две выбранных зоны, пользуясь координатами, полученными при биопсии с картированием. Врач также обозначает на снимках следующие области, важные с точки зрения безопасности: стенку прямой кишки, уретру, нервные и сосудистые узлы, а также сфинктеры. Края области лечения должны проходить не ближе 5 мм от сфинктеров уретры и не ближе 3 мм от прямой кишки, уретры, а также нервных и сосудистых узлов. Также должна быть очерчена капсула простаты, что будет использовано для отслеживания движений пациента и планирования терапии системой. После этого программное обеспечение рассчитает планируемые соникации с направлением прохождения импульса, указанным для каждой. Врач проверяет соникации и, при необходимости, вносит некоторые изменения. Центральная точка опухоли обрабатывают низкой термальной дозой излучения, то есть, проводится субкоагуляционная соникация для того, чтобы еще раз подтвердить правильность выбора целевой области на пациенте. При необходимости параметры целевой области и расположения излучателя могут быть изменены. Если на этом этапе выяснено, что провести ультразвуковое лечение пациенту невозможно, то пациента извлекают из МР-сканера. Продолжая процесс терапии, проводят передачу акустической энергии на лечебной мощности под контролем термометрии для подтверждения соответствия термальной дозы той дозе, что была рассчитана системой. При необходимости для того, чтобы достичь необходимого для проведения коагуляции нагрева, выполняют коррекцию уровня мощности.

В. Далее начинается лечение.

В соответствии с планом проводится соникация целевой области. Результат воздействия каждой соникации оценивается с помощью МР-термометрии. В ходе процедуры для достижения максимальной температуры тканей (между 65?C и 85?C) в зоне целевой абляции проводится коррекция мощности акустического сигнала. Соникации будут повторяться до тех пор, пока не будет обработана вся целевая область. Общая целевая продолжительность процедуры (то есть, абляции или соникации) составляет не более 180 минут.

Критерии прекращения соникации:

1. отсутствие возможности визуализации фокального обрабатываемого очага,

2. возникновение кровоизлияния,

3. двигательное беспокойство пациента

4. жалобы пациента на непереносимую боль в случае частичной/местной анестезии,

5. трудности наведения излучателя на целевой очаг.

После завершения лечебной процедуры проводится заключительное МР-скани-рование. Для оценки проведенной абляции тканей выполняются режимы Т2–взвешенных изображений и Т1–сканирование с контрастом. Врач извлекает ректальный излучатель, и пациента переводят в палату для восстановления и наблюдения в течение необходимого периода.

3. Дальнейшее наблюдение включает в себя непосредственное наблюдение после лечебной процедуры, и начнется в послеоперационной палате. В результате осмотра оценивается состояние здоровья пациента после терапии, а также показатели безопасности. В конце процедуры удаляется катетер Фолея, в случае задержки мочи проводится повторная катетеризация. Полноценный курс антибактериальной терапии назначается только пациентам с положительным результатом посева мочи до лечения. Пациенты, ранее принимавшие альфа-блокаторы, продолжают их прием. В зависимости от клинической необходимости после лечебной процедуры пациенту будут назначены нестероидные противовоспалительные препараты и анальгетики.

ФУЗ-МРТ хирургическая терапия у пациентов с локализованным раком предстательной железы дает возможность воздействовать только на опухолевый очаг ткани железы, позволяя сохранить, таким образом, функцию предстательной железы. Данная процедура является в меньшей степени травматическим вмешательством, по сравнению с простатэктомией.

Источники: http://hi-fu.ru/ru/materials4.shtml, http://urologypro.ru/vse-operatsii-zolotogo-standarta/hifu-termicheskij-udar-po-raku-prostaty, http://xn--80ahc0abogjs.com/onkologiya_763/opyit-klinicheskogo-ispolzovaniya.html