Дгпж предстательной железы оперативное лечение

Операция при аденоме предстательной железы: показания, виды вмешательств, последствия

Хирургическое лечение аденомы простаты продолжает оставаться весьма актуальной проблемой современной урологии. Не смотря на то, что специалисты всеми силами стараются снизить процент хирургических вмешательств, в них по-прежнему нуждаются не менее трети больных.

Операция при аденоме простаты часто становится единственным выходом, способным не только избавить мужчину от опухоли, но и улучшить его качество жизни, так как проблемы с мочеиспусканием зачастую невозможно устранить никакими другими методами.

По частоте хирургические вмешательства на предстательной железе занимают прочное второе место в урологии. До поры до времени их откладывают, борясь с недугом с помощью медикаментов, но консервативная терапия дает лишь временный эффект, поэтому трое из десяти больных вынуждены ложиться под нож хирурга.

Выбор конкретного метода хирургического лечения зависит от размеров опухоли, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, технических возможностей клиники и персонала. Не секрет, что любая инвазивная процедура несет риск ряда осложнений, а с возрастом их вероятность только возрастает, поэтому к показаниям и противопоказаниям урологи подходят очень тщательно.

Конечно, каждому мужчине хотелось бы пройти лечение наиболее эффективным путем, однако идеального способа до сих пор не придумано. Учитывая возможные осложнения и риски от открытых операций и резекций, все больше хирургов стараются избавить больного от проблемы «малой кровью», осваивая малоинвазивные и эндоскопические процедуры.

Чтобы хирургическое вмешательство прошло наиболее гладко, важно вовремя обратиться за помощью, но многие пациенты не спешат к врачу, запуская аденому до стадии осложнений. В этой связи стоит еще раз напомнить сильной половине человечества, что своевременный визит к урологу – такая же необходимость, как и само лечение.

Показания и противопоказания к операции

Показаниями к хирургическому удалению аденомы простаты считаются:

• Сильное сужение мочеиспускательного канала с нарушением работы мочевого пузыря, когда в последнем задерживается большой объем мочи;
• Камни в мочевом пузыре;
• Хроническая недостаточность почек;
• Острая задержка мочи, повторяющаяся многократно;
• Кровотечения;
• Инфекции и воспалительные изменения в органах мочеполовой системы.

При крупных опухолях, когда объем простаты превышает 80-100 мл, наличии множества камней в мочевом пузыре, структурных изменениях стенок мочевого пузыря (дивертикулы) преимущество будет отдано открытой и самой радикальной операции – аденомэктомии.

Если опухоль с железой не превышают 80 мл в объеме, то можно обойтись трансуретральной резекцией или рассечением аденомы. При отсутствии сильного воспалительного процесса, камней, небольшой аденоме предпочтительны эндоскопические методики с использованием лазера, электрического тока.

Как и любой вид хирургического лечения, операция имеет свои противопоказания, в числе которых:

1. Тяжелая декомпенсированная патология сердца и легких (из-за необходимости проведения общего наркоза, риска кровотечений);
2. Острая почечная недостаточность;
3. Острый цистит, пиелонефрит (оперируют после ликвидации острых воспалительных явлений);
4. Острые общеинфекционные заболевания;
5. Аневризма аорты и тяжелый атеросклероз.

Понятно, что многие противопоказания могут перейти в разряд относительных, ведь аденому так или иначе нужно удалить, поэтому при их наличии пациента направят на предварительную коррекцию имеющихся нарушений, которая сделает предстоящую операцию наиболее безопасной.

Виды операций при аденоме простаты

В зависимости от объема вмешательства и доступа выделяют различные способы удаления опухоли:

• Открытую аденомэктомию;
• Трансуретральную резекцию и инцизию;
• Малоинвазивные и эндоскопические процедуры – лазерная вапоризация, криодеструкция, микроволновая терапия и др.

Открытая аденомэктомия

Оперативное лечение аденомы простаты посредством открытой операции каких-то три десятка лет назад было едва ли не единственным способом удаления опухоли. Сегодня придумано множество других методов лечения, но это вмешательство не теряет своей актуальности. Показаниями к такой операции являются крупные опухоли (более 80мл), сопутствующие камни и дивертикулы мочевого пузыря, возможность злокачественной трансформации аденомы.

Открытая аденомэктомия происходит через вскрытый мочевой пузырь, поэтому ее еще называют полостной операцией. Это вмешательство требует проведения общего наркоза, а при его противопоказанности возможна спинномозговая анестезия.

Ход операции аденомэктомии включает несколько этапов:

1. После обработки раствором антисептика и сбривания волос, производится разрез кожи и подкожной клетчатки живота в продольном и поперечном направлении (не играет принципиальной роли и определяется предпочтениями врача и тактикой, принятой в конкретной клинике);
2. После достижения передней стенки мочевого пузыря, последняя рассекается, хирург осматривает стенки и содержимое органа на предмет камней, выпячиваний, новообразований;
3. Пальцевое выделение и удаление ткани опухоли через мочевой пузырь.

Самым ответственным этапом операции считается удаление самой опухоли, сдавливающей просветы уретры, которое хирург осуществляет с помощью пальца. Манипуляция требует сноровки и опыта, ведь врач действует фактически вслепую, ориентируясь лишь на свои осязательные ощущения.

По достижении указательным пальцем внутреннего отверстия уретры, уролог аккуратно надрывает слизистую оболочку и пальцем вылущивает ткань опухоли, которая уже оттеснила саму железу к периферии. Для облегчения выделения аденомы пальцем другой руки, введенным в анус, хирург может переместить простату вверх и вперед.

Когда опухоль выделена, ее извлекают через вскрытый мочевой пузырь, стараясь действовать максимально аккуратно, чтобы не повредить другие органы и структуры. Полученная опухолевая масса в обязательном порядке направляется на гистологическое исследование.

В раннем послеоперационном периоде высока вероятность кровотечения, так как ни один из известных способов не способен полностью устранить это последствие вмешательства. Опасность его состоит не столько в объеме кровопотери, сколько в возможности образования свертка крови в мочевом пузыре, который может закрыть его выходное отверстие и блокировать выход мочи.

Для профилактики кровотечений и обструкции мочевого пузыря применяют постоянное промывание стерильным физраствором с помощью трубок, помещенных в просвет органа. Трубки остаются в пузыре около недели, на протяжении которой постепенно восстанавливаются поврежденные ткани и стенки сосудов, промывная жидкость становится чистой, что свидетельствует о завершении кровоточивости.

Первые несколько суток больному рекомендуют опорожнять мочевой пузырь не реже, чем раз в час, чтобы снизить давление жидкости на стенки органа и только что наложенные швы. Затем можно делать это реже – раз в полтора-два часа. Полное восстановление тазовых органов может занять до трех месяцев.

Несомненным преимуществом полостной аденомэктомии считается ее радикальность, то есть полное и безвозвратное удаление опухоли и ее симптомов. За высокую эффективность пациент, в свою очередь, «расплачивается» длительным периодом нахождения в стационаре (до полутора недель при неосложненном течении, а в случае осложнений – еще дольше), необходимостью «пережить» общий наркоз, риском осложнений со стороны операционной раны (нагноение, кровотечение, свищи), наличием послеоперационного рубца на передней стенке живота.

Трансуретральная резекция

Трансуретральную резекцию (ТУР) считают «золотым стандартом» в лечении аденомы предстательной железы. Эта операция производится наиболее часто, и, вместе с тем, она очень сложна, требует безупречного мастерства и ювелирной техники хирурга. ТУР показана пациентам с аденомой, при которой объем железы не превышает 80 мл, а также при планируемой продолжительности вмешательства не более часа. При крупных опухолях или вероятности злокачественной трансформации в опухоли предпочтение отдается открытой аденомэктомии.

Преимуществами ТУР являются отсутствие послеоперационных швов и рубцов, короткий реабилитационный период и быстрое улучшение самочувствия больного. Среди недостатков – невозможность удаления крупных аденом, а также необходимость наличия в клинике сложного и дорогостоящего оборудования, которым умеет пользоваться обученный и опытный хирург.

Суть трансуретрального удаления аденомы состоит в иссечении опухоли доступом через уретру. Хирург с помощью эндоскопического инструментария (резектоскоп) проникает по мочеиспускательному каналу в мочевой пузырь, осматривает его, отыскивает место локализации опухоли и извлекает ее специальной петлей.

Важнейшее условие успешной ТУР – хорошая видимость при манипуляциях. Это обеспечивается непрерывным введением жидкости через резектоскоп с одновременным ее удалением. Кровь из поврежденных сосудов тоже может снизить видимость, поэтому важно вовремя остановить кровотечение и действовать очень точно и аккуратно.

Длительность операции ограничивается пределами часа. Это связано с особенностями позы больного – он лежит на спине, ноги разведены и приподняты, а также с длительным нахождением в уретре довольно крупного по диаметру инструмента, что может спровоцировать впоследствии боли и кровоточивость.

трансуретральное удаление аденомы простаты

Аденому иссекают по частям, в виде стружек, до того момента, как появится в поле зрения паренхима самой железы. В мочевом пузыре к этому моменту скапливается значительное количество жидкости с плавающими в ней «стружками» опухоли, которые удаляются специальным инструментом.

После иссечения опухоли и промывания полости мочевого пузыря хирург еще раз убеждается в отсутствии кровоточащих сосудов, которые могут быть коагулированы электрическим током. Если все в порядке, то резектоскоп извлекается наружу, а в мочевой пузырь вводится катетер Фолея.

Установка катетера Фолея необходима для компрессии места, где была аденома (катетер имеет раздувающийся баллон на конце). По нему же производят и постоянное промывание пузыря после операции. Это нужно для предупреждения обструкции выходного отдела сгустками крови и постоянного отведения мочи, обеспечивающего покой заживающему пузырю. Катетер удаляется через несколько суток при условии отсутствия кровотечения и других осложнений.

После извлечения катетера мужчины отмечают значительное облегчение, моча отходит свободно и хорошей струей, но при первом мочеиспускании она может быть окрашена в красноватый цвет. Пугаться не стоит, это нормально и больше не должно повториться. В послеоперационном периоде рекомендуется часто мочиться, чтобы не допускать растяжения стенок пузыря, позволяя его слизистой регенерировать.

При небольших размерах простаты с аденомой, которая сдавливает уретру, может быть выполнена трансуретральная инцизия. Операция направлена не на иссечение самого новообразования, а на восстановление тока мочи, и заключается в рассечении ткани опухоли. Учитывая «нерадикальность» метода, рассчитывать на длительное улучшение не приходится, а за инцизией через какое-то время может последовать ТУР.

К числу щадящих методик лечения аденомы простаты относят лапароскопическое удаление. Оно проводится при помощи оборудования, вводимого в полость малого таза через проколы брюшной стенки. Технически такие операции сложны, требуют проникновения внутрь тела, поэтому предпочтение все же отдается ТУР.

Видео: трансуретральная резекция аденомы простаты

Малоинвазивные операции на простате

Малоинвазивные способы лечения успешно развиваются и внедряются в различных областях хирургии, в том числе, и урологии. Они проводятся через трансуретральный доступ. К ним относят:

• Микроволновую термотерапию;
• Вапоризацию с помощью электрического тока;
• Электрокоагуляцию опухоли;
• Криодеструкцию;
• Лазерную абляцию.

Преимуществами малоинвазивного лечения являются относительная безопасность, меньшее число осложнений по сравнению с открытыми операциями, короткий реабилитационный период, отсутствие необходимости в общем наркозе и возможность его применения у мужчин, которым операция противопоказана в принципе по ряду сопутствующих заболеваний (тяжелая недостаточность сердца и легких, патология свертывания крови, сахарный диабет, гипертония).

Общим в этих методиках можно считать доступ через уретру без разрезов кожи и возможность местного обезболивания. Различия состоят лишь в виде физической энергии, которая разрушает опухоль – лазер, ультразвук, электричество и т. д.

Микроволновая термотерапия состоит в воздействии на ткань новообразования высокочастотными микроволнами, которые ее нагревают и разрушают. Метод может быть применен как трансуретрально, так и посредством введения ректоскопа в прямую кишку, слизистая которой при процедуре не повреждается.

Вапоризация приводит к нагреванию ткани, испарению жидкости из клеток и их разрушению. Этот эффект можно достичь, действуя электрическим током, лазером, ультразвуком. Процедура безопасна и эффективна.

При криодеструкции, наоборот, аденома разрушается действием холода. Стандартным средством при этом является жидкий азот. Стенка мочеиспускательного канала при процедуре согревается, чтобы не допустить ее повреждения.

Лечение аденомы простаты лазером – довольно эффективный и один из самых современных способов избавления от опухоли. Смысл его заключается в действии на опухолевую ткань лазерного излучения и одновременной коагуляции. Плюсы лазерного лечения – бескровность, быстрота, безопасность, возможность применения у тяжелых и пожилых пациентов. Эффективность лазерного удаления простаты сопоставима с таковой при ТУР, при этом вероятность осложнений в разы ниже.

Лазерная вапоризация – это, как говорится, «последний писк» в области малоинвазивного лечения аденомы простаты. Воздействие осуществляют лазером, испускающим зеленый лучи, который приводит к закипанию воды в клетках опухоли, ее испарению и разрушению паренхимы аденомы. Осложнения при таком лечении практически не случаются, а пациенты отмечают стремительное улучшение самочувствия сразу после операции.

Лазерное удаление аденомы особенно показано мужчинам с сопутствующими нарушениями гемостаза, когда риск кровотечения чрезвычайно велик. При действии лазера просветы сосудов как бы запаивается, что практически исключает возможность кровоточивости. Процедура может быть проведена амбулаторно, что тоже – несомненное преимущество. У молодых мужчин после лазерной вапоризации не нарушается половая функция.

Видео: лазерная вапоризация аденомы предстательной железы

Возможные последствия операции на аденому простаты и реабилитация

Как бы ни старались хирурги, полностью исключить вероятные осложнения радикального лечения невозможно. Особенно высок риск при полостной операции, он есть при ТУР, а в случае эндоскопического удаления – минимален.

Наиболее частыми осложнениями раннего послеоперационного периода можно считать:

1. Кровотечения;
2. Инфекционно-воспалительные изменения;
3. Тромбозы вен ног, легочной артерии и ее ветвей.

Более отдаленные последствия развиваются в пределах органов малого таза. Это стриктуры (сужения) уретры на фоне разрастания соединительной ткани, склероз стенки мочевого пузыря в месте отхождения уретры, нарушения половой функции, недержание мочи.

Для профилактики осложнений важно соблюдать рекомендации врача касательно поведения сразу же после вмешательства, а также в более поздние сроки, до того момента, как ткани восстановятся полностью. В послеоперационном периоде необходимо:

• Ограничить физические нагрузки не менее, чем на месяц;
• Исключить половую активность на месяц минимум;
• Обеспечить хороший питьевой режим и своевременное опорожнение мочевого пузыря (лучше – чаще);
• Отказаться от пряной, острой, соленой пищи, алкоголя, кофе;
• Ежедневно выполнять гимнастику для активизации кровотока и повышения общего тонуса.

Отзывы мужчин, перенесших операции по поводу аденомы предстательной железы, неоднозначны. С одной стороны, пациенты отмечают значительное облегчение симптоматики, улучшение мочеиспускания, уменьшение болей, с другой – при наиболее частых типах лечения (полостном и ТУР) большинство сталкивается с недержанием мочи и нарушением потенции. Это не может не сказываться на психологическом состоянии и качестве жизни.

Вину за высокую вероятность некоторых осложнений несут и сами мужчины, ведь посещать ежегодно уролога в зрелом и пожилом возрасте привык далеко не каждый. Почти стандартна ситуация, когда на прием приходит пациент с крупной аденомой, требующей более активного лечения, нежели лазер, коагуляция, криодеструкция, а отсюда – недержание мочи, импотенция, кровотечения. Чтобы облегчить и саму операцию, и восстановление после нее, нужно сразу же обращаться к врачу, как только появятся первые признаки неблагополучия в мочеполовой системе.

Лечение аденомы можно пройти бесплатно в государственной клинике, но многие больные избирают платные операции. Стоимость их очень варьирует в зависимости от уровня клиники, оборудования и населенного пункта.

Малоинвазивные операции и ТУР в среднем стоят около 45-50 тысяч рублей, в Москве эта цифра может достигать 100 тысяч и более. Полостное удаление железы в столице обойдется от 130 тысяч рублей в среднем и от 50-55 тысяч в других городах. Наиболее дорогой оказывается лапароскопическая аденомэктомия, на которую придется потратить порядка 150 тысяч рублей.

Методы оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (стр. 1 из 3)

Среди многообразия методов, предлагаемых в настоящее время для лечения ДГПЖ, открытая аденомэктомия остается наиболее радикальным способом лечения этого заболевания.

Методы оперативного лечения ДГПЖ подразделяются на:

1. Открытую аденомэктомию

2. Трансуретральное эндохирургическое лечение ДГПЖ

3. Трансуретральная электровапоризация предстательной железы

4. Электроинцизия ДГПЖ

5. Методы лазерной хирургии

6. Криодеструкция простаты

Выбор метода оперативного лечения определяется: состоянием здоровья (МПС, сопутствующих заболеваний), зональной локализации ДГПЖ, наличие осложнений течения ДГПЖ, величины узлов ДГПЖ, половой активностью пациента, предшествовавшего оперативного лечения, согласием пациента, материально-технической базой ЛПУ, квалификации уролога, предшествующею консервативного лечения ДГПЖ и др.

Показания к оперативному лечению: наличие осложнений ДГПЖ (задержка мочеиспускания, даже после хотя бы одной катетеризации, повторная массивная гематурия, связанная с ДГПЖ, повторная инфекция мочевых путей вследствие ДГПЖ, почечная недостаточность вследствие ДГПЖ, камни мочевого пузыря, большой дивертикул мочевого пузыря); заранее прогнозируемое отсутствие эффекта от предполагаемого консервативного лечения (увеличение средней доли, выраженная инфравезикальная обструкция, большие размеры «аденомы», большое количество остаточной мочи (более 100 мл.) отсутствие эффекта от проведенного консервативного лечения, снижение качества жизни).

Общие противопоказания к оперативному лечению: сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации, терминальная стадия ХПН, воспалительные заболевания МПС в активной фазе, отказ больного.

1. Открытая аденомэктомия

В зависимости от доступа к простате различают чрезпузырную аденомэктомию, позадилонную, чрезбрюшинную, ишиоректальную, трансректальную.В настоящее время применяются чрезпузырная и позадилонная аденомэктомии. Оперативное лечение, выполненное в пределах 6часов с момента поступления называется экстренным (при угрожающем жизни кровотечении, тампонаде мочевого пузыря); оперативное лечение выполненное в пределах 48 часов с момента госпитализации называется срочным (острая задержка мочеиспускания при общем удовлетворительном состоянии пациента и неэффективности консервативного лечения).

Отсроченная аденомэктомия- отложенная на первые 10 дней с момента госпитализации в силу следующих причин:

— терапевтических: ОРЗ, «излечение» которого в дальнейшем не препятствует неотложной аденомэктомии

— урологические, пиелонефрит и др. (уретрит); « излечение » которых не препятствует неотложной аденомэктомии (острая задержка).

Противопоказания к неотложной аденомэктомии – общие.

Чрезпузырная аденомэктомия. Преимущества данного вида лечение-это возможность ее выполнение при любом типе роста и размерах ДГПЖ. Специальные показания (исходят из необходимости цистотомии): большие или множественные камни мочевого пузыря, камень предпузырного отдела мочеточника, уретероцеле, дивертикулы, опухоль мочевого пузыря, наличие деформации лобковых костей с невозможностью позадилонной аденомэктомии, анкилозы тазобедренных суставов с невозможностью ТУР. Порядок выполнения оперативного лечения определяет клиническая ситуация, индивидуальная у каждого пациента.

2. Техника оперативного лечения

Надлобковая чрезпузырная аденомэктомия по методу Фоллера (Фуллера)-Фрейера(1895г.).Положение пациента на спине с приподнятым тазом необходимость предварительной вазорезекции решают индивидуально. Оперирующей слева, а ассистент справа от пациента. Мочевой пузырь через уретральный катетер заполняют кислородом (воздухом) или жидкостью в объеме 200-300мл. При невозможности катетеризации, что встречается при экстренном вмешательстве, для цистотомии «используют» естественное наполнение мочевого пузыря мочой. Доступ срединный или поперечный надлобковый. Стенку пузыря берут на держалку (при необходимости большого разреза на 4 держалки), выполняют высокую (на 4-5см. выше лона) продольную цистотомию длиной от 2-3 до 4-6 см в зависимости от клинического случая. Цистотомия с надлобковым мочепузырным свищом имеет свои особенности. Во-первых, мочевой пузырь уменьшен в размерах и находится «глубоко в тазу», особенно при длительном ношении эпицистостомы. В-вторых пузырь невозможно наполнить жидкостью или воздухом для облегчения поиска пузыря в операционной ране. В-третьих, сам свищ может иметь сложные топографо-анотомическое взаимоотношение с соседними органами, особенно с кишечником. Свищ необходимо иссекать, окаймляя его операционным доступом с захватом рубцовой ткани. Иссечение свища послойное с тщательным гемостазом, визуальным контролем. Цистотомию выполняют к низу от свища. Часто по верхнему краю свища подпаивается брюшина с петлей кишки, тогда необходимо по зонду свищ предварительно рассечь книзу и под контролем введенного в мочевой пузырь пальца иссечь свищ. В затруднительных случаях вскрывается брюшная полость и под контролем из брюшной полости мобилизуется свищ. Поэтому с учетом выше описанных сложностей становится понятным, что аденомэктомию лучше выполнять без предварительной эпицистостомии, а если ее и формировать, то обязательно высоким сечением мочевого пузыря.

После цистотомии следует тщательная ревизия мочевого пузыря с четким определением внутреннего отверстия уретры и устьев мочеточника( в затруднительных случаях можно использовать индигокармин). При выраженном расширении сосудов слизистой их можно предварительно прошить. Указательной палец левой руки вводят в прямую кишку и приподнимают простату. Удаление аденомы производят 2(2 и 4) пальцами правой руки в 4 момента:

1- проникновение в слой между аденомой и ее хирургической капсулой (основной момент аденомэктомии). Фрейер предложил выделять аденому со стороны уретры, для чего 2 палец вводят во внутреннее отверстие уретры и движением вперед надрывают слизистую пузыря и переднюю комиссуру аденомы до хирургической капсулы. Одноко, с учетом того, что аденома в основном локализуется по задней полуокружности уретры, в слой можно проникать и через заднюю комиссуру. Предварительное введение новокаина облегчает «вылущивание». При этом остающаяся целой передняя стенка уретры служат донором последующей эпителизации ложа аденомы, что улучшает послеоперационные результаты. С этой же целью рекомендуется входить в слой не тупо, а остро отступя 1,5-2 см. от места перехода устья уретры на аденому.

2- Вылущение аденомы, войдя в слой, слева продолжают выделение аденомы, против часовой стрелки возвращаясь к исходному пункту. Пальцем в прямой кишке контролируют выделение и поддают простату вверх и повторным кругом выделяют глубокие участки аденомы, доходя до уретры (вставлен катетер), на которой остается фиксированной выделенная аденома

3- Пересечение уретры, производится сразу под аденомой, остро выше семенного бугорка. При вытягивании аденомы, отрывается задняя уретра, что ведет в дальнейшем к стриктурам. При пересечении ниже семенного бугорка развивается недержание мочи.

4- Извлечение выделенной аденомы из полости мочевого пузыря единым блоком или частями. После удаления аденомы необходимо обследовать ложе т.к. оставленные дольки приведут к массивному кровотечению и « ложному» рецидиву.

Важным моментом чрезпузырной аденомэктомии является дренирование и ушивание мочевого пузыря. Глухой шов передней стенки мочевого пузыря при чрезпузырной аденомэктомии является методом выбора, так как укорачивается послеоперационной период и меньше послеоперационные осложнения. При этом дренирование мочевого пузыря осуществляется трансуретрально, чаще трехходовым катетером Фолея с последующим промыванием просвета пузыря растворами антисептиков до «гемостаза и строгим учетом объем промывной жидкости. Уретральный дренаж извлекается на 7-8 день после операции, и пациент далее мочится самостоятельно. Ранее удаление уретрального дренажа (на 3-4 день) и длительное держание (3-4 неделя) ведет к структурам шейки и уретры. При необходимости раннего удаления уретрального дренажа проводят периодическое бужирование уретры.

Глухой шов передней стенки пузыря противопоказан при : инфекциях МПС, дилатация ВМП, ХПН, множественных камнях и дивертикулах мочевого пузыря (одном большом дивертикуле ), гипотония детрузора с большим объемом остаточной мочи (400мл) , пузырно-мочеточниковый рефлюкс, ненадежный гемостаз, субтригональная аденома. В таком случае формируется эпицистома и в зависимости от причины эпицистостомии определяют время и порядок удаления дренажей полости мочевого пузыря. Эпицистостому можно удалять только при восстановленной функции мочевого пузыря и отсутствия инфравезикальной обструкции, что достигается пробой: по стоме мочевой пузырь наполняют антисептиком и при пережатой трубке пациент, во-первых, должен самостоятельно и свободно помочиться, и, во-вторых, вымочить всю введенную жидкость (или почти всю с учетом того, что в полости стоит трубка)

1-При незначительном кровотечении гемостаз осуществляется временным тампонированием ложа (5-7 минут) тампоном, смоченным гемостатическим средством

2- Катетер Фолея используется при незначительном кровотечении и небольших размерах ложа аденомы

3-Постоянные гемостотатические швы, при умеренном и выраженном кровотечении

-о предварительном прошивании сосудов было сказано выше.

-глубокий кисетный шов, кетгутом № 2 накладывается на хирургическую капсулу и прилегающую стенку мочевого пузыря, при этом первый вкол у передней части дефекта слизистой и со стороны слизистой, а выкол на внутренней поверхности хирургической капсулы аденомы; следующей вкол делают глубоко со стороны слизистой мочевого пузыря, и так далее избегая захвата в шов устьев мочеточников, до завершения кисетного шва в передней части окружности, где шов затягивается над введенным в мочевой пузырь катетером Фолея. Передняя стенка пузыря ушивается наглухо.

Хирургическое лечение аденомы предстательной железы

Медикаментозная терапия оказывает исключительно консервативное влияние, замедляет ход развития заболевания, снижает неприятную симптоматику. Единственный эффективный метод – это радикальное хирургическое лечение аденомы предстательной железы, когда орган удаляется частично или полностью.

Операция проводится строго по показаниям и несет определенные риски для здоровья пациента. Существует вероятность осложнений. Перед назначением хирургического вмешательства, врач определяет метод полостной операции, наименее опасный для пациента.

Виды операций по удалению аденомы простаты

Полостная операция по удалению аденомы предстательной железы проводится несколькими методами. На выбор терапии влияют факторы:

• Общее состояние пациента – выбор лечения зависит от здоровья больного, наличия смежных патологий и воспалительных процессов, в том числе инфекционного характера.
• Вероятность осложнений.
• Время реабилитации.
• Долгосрочный эффект после проведения оперативного вмешательства.
• Цена операции – разница между разными видами полостной операции составляет 20-50 тыс. руб.

Учитывая все эти факторы, лечащий врач предлагает такой метод хирургического лечения аденомы предстательной железы, который будет наиболее эффективным в каждом отдельном случае.

Двухмоментная аденомэктомия по Федорову – Хольцову

Решение о назначении аденомэктомии по Федорову – Хольцову, принимается в случае пациентов, страдающих от почечной недостаточности. Во время терапии требуется длительное дренирование мочевого пузыря.

Термин «двухмоментная», дан по причине прохождения оперативного вмешательства в два этапа:

• Делается надлобковый свищ – пациенту приходится носить дренаж до полного улучшения функций почек. Время ношения индивидуально, от нескольких недель до полугода.
• Проводится чрезпузырная энуклеация аденомы.
• Свищ после чрезпузырной аденомэктомии удаляется в среднем через неделю.

Недостаток оперативного вмешательства по Федорову – Хольцову, длительность ношения дренажа. Преимущества в снижении постоперационных осложнений, возможности проведения оперативного вмешательства для пациентов с дисфункцией почек, устойчивые отдаленные результаты хирургического лечения.

Одномоментная чрезпузырная аденомэктомия по Фрейеру

Одномоментная чрезпузырная хирургия доброкачественной гиперплазии предстательной железы отличается простотой проведения. Главная задача хирурга, обеспечить условия для отсутствия постоперационных осложнений.

При выполнении хирургической операции, с помощью специальных мероприятий поддерживается естественный гемостаз. Добиваются этого двумя способами:

1. Ушивание ложи простаты – проводится методом наложения швов на края тканей.
2. Использование катетера с баллоном Померанцева.

Летальность при проведении одномоментной аденомэктомии не более 1,8%, что делает метод одним из самых безопасных.

Хирургия по методу Харриса – Гринчака в модификации Гольдберга

Метод заключается в обязательном наложении швов при ушивании ложа простаты, сразу после аденомэктомии. Хирургическая операция контролируется визуально, через катетер.

Сразу после иссечения тканей, на края накладывают гемостатические швы на ложе простаты. Манипуляции проводят бумеранговой иглой с помощью удлиненного иглодержателя.

Шов ложа простаты останавливает кровотечение. При определенных обстоятельствах, мочевой пузырь ушивается наглухо, устанавливается дренаж для отвода мочи в течение 10 дней.

Метод был модифицирован Гольдбергом. Гольдберг предложил рассекать слизистую мочевого пузыря, непосредственно вокруг отверстия мочеиспускательного канала.

Ретролобковая аденомэктомия

Ретролобковая открытая операция по удалению доброкачественной опухоли предстательной железы применяется редко, ввиду высокого риска осложнений. Приблизительно у 15% пациентов наблюдалось ухудшение самочувствия. Оперативное вмешательство не проводится для пациентов страдающих ожирением.

Ретролобковое удаление доброкачественной опухоли частично проводят кривыми хирургическими ножницами. Остаток тканей железы выбирают пальцами. Для стабилизации гемостаза делают диатермию, налагают постоянный шов на кровоточащую рану в капсуле простаты.

Промежностная аденомэктомия по Янгу

Еще один тип операции, который перестали использовать ввиду высокого риска осложнений. Опухоль удаляют через месторасположения каудальной простаты, связанной с мышечными тканями наружного сфинктера.

После проведения аденомэктомии по Янгу, у пациентов наблюдались следующие осложнения:

• Недержание мочи.
• Импотенция.
• Промежностные свищи.

Большое количество современных хирургических методов лечения гиперплазии предстательной железы, позволило полностью исключить оперативное вмешательство по Янгу, заменив его малоинвазивными методами.

Роботизированное удаление гиперплазии простаты Да Винчи

Роботизированная операция Да Винчи была разработана для проведения малоинвазивных вмешательств в полевых условиях. Метод настолько хорошо зарекомендовал себя, что его начали использовать не только для нужд военных.

Современные урологические центры в Израиле, странах ЕС используют роботизированную установку – аппарат Да Винчи.

Преимущества выбора роботизированного хирургического метода:

• Эффективность – на точность оперативного вмешательства не влияет человеческий фактор. Робот-ассистент Да Винчи управляется педалями и джойстиками. Программное обеспечение корректирует движения, обеспечивая точность при проведении полостных операций.
  Исследования показывают, что в 90% случаев у пациентов полностью восстанавливается мочевыделительная и эректильная дисфункция.
• Небольшой объем кровопотери. В среднем, пациент теряет 100-150 мл крови, что считается восполняемым объемом, не требующим переливания крови.
• Время проведения – оперативное вмешательство длится полтора-два часа.
• Длительность госпитализации – проведение хирургии с помощью роботизированной установки Да Винчи, минимизирует риск постоперационных осложнений. Практика показывает, что время восстановления пациента сокращается вдвое по сравнению с применением лапароскопии, вероятность осложнений находится на уровне 3-5%.

Противопоказаний к роботизированной операции Да Винчи практически не существует. Допускается удаление злокачественных опухолей.

Хирургическое вмешательство возможно для пациентов, ранее перенесших операцию на предстательной железе, наличию сопутствующих инфекций, независимо от объема опухоли.

При каких размерах ДГПЖ простаты делают операцию

Даже небольшое увеличение предстательной железы вызывает тревогу. Но оперативное вмешательство назначают строго по показаниям.

Перед определением целесообразности хирургического лечения учитывают симптоматику заболевания: наличие проблем с мочеиспусканием, инфекционный фактор. Важнейшим критерием и показанием к операции по удалению считается объем предстательной железы.

Принято различать две категории увеличения гиперплазии, указывающих на необходимость в оперативном вмешательстве:

• Объем 45-50 мл – гиперплазия на этом этапе приводит к появлению неприятных симптомов: частных ночных позывов к мочеиспусканию, остаточной мочи в пределах свыше 200 мл. На этом этапе проводится частичное иссечение поврежденных тканей железы.
• ДГПЖ от 50 до 80 мл – прямое показание к аденомэктомии. Если железа разрастается свыше 80 мл., состояние расценивается как критичное, происходят необратимые изменения. Отсрочка оперативного вмешательства заканчивается для пациента летальным исходом.

Объем предстательной железы рассчитывает уролог по результатам диагностических исследований. Нередко встречаются диффузные изменения простаты, не позволяющие высчитать размеры автоматически. На результаты влияет возраст пациента и телосложение. Уточнение объема проводится по формуле усеченного эллипса.

Как удаляют аденому простаты путем хирургии

Операция по удалению аденомы простаты делается под общим обезболиванием. Длится, в зависимости от выбранного метода, 1,5-2,5 часа. Во время проведения вмешательства делается надрез ткани (брюшной, надлобковый). Через открывшуюся полость вводят хирургически инструменты.

Ткани предстательной железы удаляют полностью. При этом в большинстве современных методик, во время манипуляций не повреждается капсула, семенные пузырьки и стенки мочевого пузыря.

Иссеченные ткани извлекаются. Образцы железы отправляются на дополнительное исследование. По результатам гистологии (при условии положительных результатов на онкологию), назначается химиотерапия.

Сравнительная характеристика результатов современных оперативных методов лечения больных аденомой показывает, что полостные инвазивные методы терапии постепенно изживают себя. Все больше специалистов отдает предпочтение терапии с использованием частичной аденомэктомии и микрохирургии.

Опасна ли операция по удалению гиперплазии простаты

На этапе подготовки к операции, пациент обговаривает с доктором возможные плюсы и минусы выбранного метода. В частности, указываются возможные последствия удаления гиперплазии простаты.

В число постоперационных осложнений входят:

• Кровотечение – новейшие методы лечения свели к минимуму вероятность осложнений, но риск кровопотери все же присутствует. Дополнительная нагрузка на организм – переливание крови, которое традиционно назначается при кровотечениях.
• Водная интоксикация – во время полостной операции, присутствует большая вероятность попадания мочи и воды в кровь пациента, что приводит к общему сепсису организма.
• Острая задержка мочеиспускания – не исключен риск закупорки уретры кровяными сгустками, атрофии мышц мочевого пузыря.
• Воспаление – симптом наблюдается не только при удалении предстательной железы, но и при любых других операциях.

Чтобы проанализировать все за и против открытой операции, учитывают далеко идущие последствия, среди которых:

• Хронические расстройства мочеиспускания. Пациент испытывает боли во время оттока мочи. Наблюдается непроизвольное мочеиспускание, подтекание.
• Ретроградная эякуляция – в этом состоянии сперма не выходит естественным образом, а попадает вместе с мочой в мочевой пузырь.
• Эректильная дисфункция – вследствие расстройства возникает устойчивая импотенция. Сохранение потенции обычно не представляет сложности, если проблемы не возникали до операции.
• Гормональные изменения – предстательная железа влияет на функции мочеполовой системы. После проведения аденомэктомии предстательной железы в организме происходит изменение гормонов. Жить после удаления возможно, хотя и будет наблюдаться определенный дискомфорт. В тяжелых случаях, назначается гормональная терапия.
• Заживление рубца – вероятно появление спаек в месте проведения полостной операции, препятствующих нормальному мочеиспусканию и семяизвержению. Иногда рубцы не удается устранить медикаментозными средствами, что приводит к необходимости в повторной операции.

Объяснив возможные последствия полостной операции, врач предложит пациенту подписать бумаги относительно того, что он осознает риски. После этого больного госпитализируют, начинается подготовка к хирургическому удалению ДГПЖ.

Как подготовиться к операции по удалению ДГПЖ

После консультации уролога, назначается день и время хирургического вмешательства. Пациента госпитализируют за день до операции.

Проводятся мероприятия по снижению риска постоперационных осложнений, включающие:

• Отказ от антикоагулянтов – препараты, разжижающие кровь, прекращают принимать как минимум за неделю.
• Тип наркоза – выясняют наличие аллергий, заболеваний сердечно-сосудистой системы и других нарушений, осложняющих ход оперативного вмешательства. Подбирают анестезию, которая принесет минимальный вред состоянию больного.
• Подготовка кожных покровов – пациент принимает душ, тщательно омывает место для проведения полостной операции.
• Прием пищи ограничивают с вечера.

После операции больного привозят в палату и выводят из наркоза. Нахождение в стационаре требуется не более недели с момента поступления пациента.

Как проходит аденомэктомия простаты

Учитывая сложность открытой операции, все манипуляции проводят под общей анестезией. Хирургическое вмешательство проходит в несколько этапов:

• Предоперационный период – пациента вводят в общий наркоз. После впадения больного в бессознательное состояние, начинают хирургическую операцию.
• Хирургическими инструментами вскрывают полость в месте брюшной полости, внизу лобка или в области промежности.
• Предстательную железу удаляют выбранным методом.
• Место вскрытия полости зашивают, устанавливают катетер.

Продолжительность операции составляет 1,5-2 часа. Пациента возвращают в палату.

Рекомендации после операции по лечению гиперплазии простаты

После операции за пациентом устанавливается постоянный контроль. Первые несколько дней больной остается под наблюдением врача в клинике, так удается предотвратить большинство осложнений, связанных с хирургическим вмешательством.

При отсутствии осложнений мужчину выписывают домой. Уход после хирургического вмешательства выполняют члены его семьи.

Лечащий врач укажет основные рекомендации по уходу:

• Отказ от половых отношений. Влияние операции на потенцию минимальное. У пациента с нормальной эректильной функцией не будет проблем и после оперативного вмешательства. Но чтобы не допустить кровотечения, следует отказаться от секса на 1-1,5 месяца.
• Корректировки привычек питания – реабилитационный период после операции по удалению аденомы простаты можно сократить, если придерживаться диеты, отказаться от употребления спиртного и курения.
• Правила гигиены – уход за больным после хирургического вмешательства включает регулярную замену дренажа, промывку мочевого пузыря дезинфицирующими растворами. В зависимости от скорости восстановления после аденомэктомии, катетер оставляют на срок от недели до полугода.
• Физические нагрузки – после операции необходимо соблюдать постельный режим в течение 7-10 дней. Запрещается сидеть, напрягать мышцы в области малого таза. Со временем назначают выполнение простых физических упражнений.

Реабилитация пациента длится от нескольких недель до полугода. Полное восстановление наступает за 1-2 года. Весь период восстановления проводится проверка состояния здоровья пациента.

Каждые несколько месяцев после аденомэктомии, с помощью ТРУЗИ составляется эхографическая картина простаты. Так лечащий врач может контролировать состояние пациента и корректировать назначенную терапию.

Что лучше – медикаментозная или хирургическая терапия

Отзывы пациентов, перенесших полостную хирургическую операцию по удалению аденомы простаты, показывают, что в большинстве случаев наблюдается устойчивая ремиссия, проходит неприятная симптоматика.

Оперативное вмешательство, единственный эффективный способ лечения, позволяющий полностью удалить доброкачественное образование. Прием медикаментов только оттягивает неизбежное. После появления опухоли, устранить ее получится исключительно радикальным путем.

Сравнение эффективности консервативного и оперативного лечения, в первую очередь зависит от стадии заболевания. На ранних этапах ДГПЖ, прием препаратов существенно снижает симптоматику и оказывает консервативное влияние, останавливает разрастание опухоли. На поздних стадиях, операция единственный действенный метод лечения.

Источники: http://operaciya.info/urologia/adenoma-prostaty/, http://mirznanii.com/a/153600/metody-operativnogo-lecheniya-dobrokachestvennoy-giperplazii-predstatelnoy-zhelezy, http://ponchikov.net/health/urologiya/128-operativnoe-lechenie-adenomy-prostaty-udalenie-predstatelnoy-zhelezy.html