История болезни: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова.
Учебная история болезни
Выполнил: студент 4-го курса лечебного факультета Колычев Д. А.
Преподаватель: к.м.н. Саидов Ролан Борисович.
Санкт-Петербург, 2010 год.
ФИО больного: Аркадьев Владимир Михайлович
Дата рождения: 30.09.1944 г.
Место рождения: г. Ленинград.
Проживает: ул. Карпинского д. 18 кв. 77
Место работы: Пенсионер. С июня 2010 г. не работает.
Поступил: 30.10.10 г. С диагнозом: острая задержка мочеиспускания. макрогематурия.
Жалобы на момент поступления:
Боли внизу живота, тяжесть. Невозможность мочеиспускания в течение 15-ти часов. АД 140/80 мм Hg. Ps 80 уд/мин. SpO2 — 97%. t тела 37,1о C.
Пациент считает себя больным с 2006 года, когда он начал отмечать затруднение в мочеиспускании. Обратился к врачу. Урологом районной поликлиники ему был поставлен диагноз ДГПЖ. Было назначено лечение альфа-адреноблокаторами, что принесло некоторое облегчение. В течение последних двух лет больной отмечает затруднение в процессе мочеиспускания: позывы случаются часто, но моча выходит в малых количествах, регулярное вечернее повышение температуры тела до 37,6 С. Больной вынужден просыпаться 4-5 раз за ночь в связи с позывами. 30.10.10 г. больной экстренно поступил в клинику урологии с диагнозом острая задержка мочи в течении 15 часов. Мочевой пузырь пальпируется + 8 см надлобковой областью, туго наполнен. Был установлен мочевой катетер, выпущено 800 мл мочи.
Родился 30.091944г. в Ленинграде. Рос и развивался нормально. В 12 лет перенёс тяжёлую ангину, которая вызвала осложнения в виде ревматизма. Работал в цеху Объединения «Светлана» в должности инженера-наладчика. Профессиональные вредности: шумное и пыльное производство. С июня 2010 г. не работает.
Контакт с инфекционными больными, туберкулёз, гепатит, венерические заболевания отрицает. Из перенесённых заболеваний: ГБ II степени, Хронический бронхит, 23.09.08г. операция в институте им. Вредена по поводу тромбоэмболии артерий нижних конечностей, пупочная грыжа в 1990 г.
Негативную наследственность отрицает.
Подтверждает аллергию на препараты пенициллинового ряда, пищевую аллергию отрицает.
Вредные привычки отрицает.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, Рост 175 см, вес 85 кг телосложение правильное, ИМТ — 27,8. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Отёков нет, Лимфатические узлы не пальпируются, Костно-мышечная системы развита, при движении имеется болезненность в крупных суставах.
Пульс — 74 уд/мин, ритмичный, симметричный, нормального наполнения. Тоны сердца приглушены, шумов нет. АД 130/75 мм Hg.
Частота дыхательных движений — 19 в минуту. Над поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. При перкуссии — ясный лёгочный звук.
Язык влажный, чистый. Живот симметричен, не вздут. Участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в надлобковой области. Послеоперационные рубцы отсутствуют. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Перистальтика выслушивается.
Поясничные области симметричные, не гипертрофированные, Почки в положении стоя, на боку пальпируются, не увеличены, безболезненны, подвижные, плотные. Симптом поколачивания отрицательный. Мочевой пузырь пальпируется, + 8 см.
Наружные половые органы развиты правильно, мошонка не гиперемирована, признаки воспаления отсутствуют, яички безболезненны, придатки не уплотнены, безболезненны. Выделения из уретры отсутствуют. Предстательная железа имеет каменистую плотность, увеличена.
Очаговой симптоматики не наблюдается. Мененгиальные симптомы отрицательные, патологические рефлексы отрицательные.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Поставлен на основании данных объективного обследования, анамнеза заболевания, возраста больного.
Данные лабораторных исследований:
Ритм синусовый, ЧСС — 85
Блокада передневерхней ветви левой ножки пучка Гиса
Нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса
Возможно — увеличение левого предсердия
Гипертрофия левого желудочка
Общий анализ крови:
Ниже нормы: Гемоглобин — 108 г/л (132-164)
Гематокрит — 45,0 (45,2-47,0)
Остальные показатели в норме.
Общий анализ мочи:
Цвет желтый, прозрачный. рН — 4
Эритроциты — 0,2 г/л.
ПСА общий: концентрация — 1,33 нг/мл (0-4)
ПСА свободный: концентрация — 1,024 мг/мл
соотношение общий/свободный — 76,90%
Ультразвуковое исследование почек:
Правая почка: 12,8×5,7 см, паренхима 2,1 см; контуры неровные; эхогенность не изменена; чашечно-лоханочный комплекс изменён, умеренно неоднороден, не расширен, чашечки 0,6-0,7 см. Стенки шеек и чашечек уплотнены с двух сторон.
Левая почка: 12,8×5,6 см, паренхима 2,0 см, контуры неровные, Эхогенность не изменена, чашечно-лоханочный комплекс изменён, суммарно неоднороден, не расширен, чашечки 0,6-0,7 см.
Мочевой пузырь: содержит
200 мл мочи, стенки диффузно утолщены, до 0,6 см.
Предстательная железа: 5,5×6,4×5,2 см V 115 см3, вдаётся в просвет мочевого пузыря, контур не ровный, капсула уплотнена, утолщена, структура диффузно-неоднородная, эхоплотные включения.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы II стадии. Низкий уровень концентрации ПСА в крови (1,33 нг/мл) говорит о том, что это именно ДГПЖ, а не РПЖ, с которым её дифференцируют. Практически отсутствующие лейкоциты в моче (0-1) отрицают пиелонефрит. О стадии говорят обструктивные симптомы, Частые позывы, малое количество мочи, чувство неполного опорожнения.
Режим 2, Стол 1, Ингибиторы 5-a-редуктазы. Проскар 1 таблетка в день; а-блокаторы. Омник 1 таблетка в день перед сном.
Через 3-7 дней уменьшаться симптомы, увеличится скорость мочеиспускания через 2-3 недели она достигнет нормы. Снизится уровень простатспецифического антигена. Остановится дальнейший рост аденоматозной ткани. Существующая аденоматозная ткань склерозируется и уменьшится в объёме, что приведёт к уменьшению предстательной железы.
30.10.10 г. 10:40 В перевязочной катетером выпущено
800мл прозрачной мочи. Назначен Омник, антибактериальная терапия. Болной под наблюдением.
30.10.10 г. 20:50 Больной самостоятельно мочится. Мочеиспускание затруднённое, учащённое. Показатели гемодинамики стабильные. Наблюдается.
31.10.10 г. 10:45 Ночь провёл спокойно, самостоятельно мочится, диурез избыточный. Остаётся под наблюдением.
31.10.10 г. 21:00 Состояние относительно удовлетворительное, Жалоб нет, гемодинамика стабильна. Живот мягкий, не вздут. Мочевой пузырь над лобком не пальпируется. Мочится самостоятельно. Терапия плановая.
01.10.10 Ночь провёл хорошо. Мочится самостоятельно. Диурез избыточный.
02.10.10 Активных жалоб не предъявляет, мочится самостоятельно. Общее состояние удовлетворительное.
03.10.10 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, безболезненный. Отмечается положительная динамика.
08.11.10 Больной самостоятельно мочится. Мочеиспускание учащённое. Показатели гемодинамики стабильные. Наблюдается.
10.11.10 Состояние относительно удовлетворительное, Жалоб нет, гемодинамика стабильна. Мочевой пузырь над лобком не пальпируется. Мочится самостоятельно. Терапия плановая.
Рак предстательной железы Т2а
Аденома предстательной железы. Жалобы при поступлении на боли в области мочевого пузыря, затруднение акта мочеиспускания, утомляемость, повышенную потливость. Клинический диагноз и его обоснование. Начальные стадии развития рака простаты, симптомы.
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
ГОУВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко
Зав. кафедрой проф. Кузьменко В.В.
Клинический диагноз: рак предстательной железы Т2а
студентка IV курса
Место работы: пенсионер
Диагноз направившего учереждения: аденома предстательной железы, острая задержка мочи.
Клинический диагноз: рак предстательной железы Т2а
Куратор: студентка группы 401-л Баскакова О. Н.
Руководитель к.м.н., асс. Кочетов М. В.
Жалобы на момент курации:
жалобы на тупые боли внизу живота, быструю утомляемость, нарушения сна, повышенную потливость, похудание.
Жалобы при поступлении:
на боли в области мочевого пузыря, затруднение акта мочеиспускания, ширины и вялость струи, остается ощущение остаточной мочи после акта мочеиспускания, неприятные ощущения внизу живота.
Считает себя больным с 2007 г. ,когда впервые началось недержание мочи (в дневное время), неприятные ощущения в нижней части живота, быстрая утомляемость, слабость. С 2010 г недержание мочи появилось в дневное и ночное время, стало беспокоить учащённое мочеиспускание, боли тупые внизу живота участились. Обратился к урологу по месту жительства, после чего был направлен в ОКБ г Воронежа с целью уточнения диагноза и лечения.
Родился и воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями, в сельской местности. В семье воспитывался единственным ребёнком. Питание полноценное и достаточное во все периоды жизни. В детстве перенес ангину, ветряную оспу, ОРЗ.
В 1965 году был поставлен диагноз сахарный диабет II субкомпенсированный.
В 1978 году развился дерматит дистальных отделов верхних конечностей.
В 2003 году перенёс инфаркт миокарда.
Аллергических реакций на пищу и лекарственные средства нет.
Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Психические, венерические заболевания, туберкулёз отрицает.
Семейный анамнез. Наследственность.
У отца имелась аденома простаты, в последние годы жизни стояла цистостома.
Состояние: средней степени тяжести.
Сознание: полное, ясное.
Положение пациента: активное
Тип телосложения: нормостенический
Кожа и видимые слизистые оболочки
Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, нормальной окраски. На дистальных отделах верхних конечностей кожа сухая, шелушащаяся, есть следы расчёсов (пациент болеет дерматитом). Тургор сохранен. Влажность достаточная.
Слизистые оболочки конъюнктивы, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет.
Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикулеза не выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности.
Подкожная жировая клетчатка
Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.
Пастозности, отеков нет.
Локального патологического скопления жира не найдено.
Толщина жировой складки 7см.
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила сохранены, болезненности нет. Участков гипотонии, гипертрофии, парезов и параличей не обнаружено.
Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет.
Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.
Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей.
При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение шейных узлов до 5 мм в диаметре,безболезненные, эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы, множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные, неподвижные. Другие лимфатические группы не прощупываются, что соответствует норме.
Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые,без высыпаний и трещин.
Слизистые оболочки ротовой полости розовые, чистые, блестящие.
Налета на языке нет. Миндалины не выходят за пределы передних дужек.
рак аденома предстательный железа
Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется.
Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон.
Набухания и пульсации яремных вен нет.
Ограничений подвижности нет.
Грудная клетка нормостенической конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм.
Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания.
Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, 19 в минуту.
Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Пальпация грудной клетки безболезненна
Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках.Хруста и крепитации нет.
При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный, гамма звучности сохранена.
Топографическая перкуссия легких
Верхний край VI ребра
Нижний край VI ребра
Передняя подмышечная линия
Средняя подмышечная линия
Задняя подмышечная линия
При аускультации легких в клиностатическом и ортостатическом положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено. При изучении бронхофонии над периферическими участками легких слышны неразборчивые звуки, что соответствует норме.
АД=160/90 мм. рт. рт. ЧСС 82. Пульс 82. Пульс симметричный на обеих руках, правильного ритма, удовлетворительного напряжения и наполнения.
Видимой пульсации в области сердца и крупных сосудов не обнаружено.
При пальпации верхушечный толчок расположен в V межреберье на 2 см влево от левой среднеключичной линии, разлитой,
Ширина сосудистого пучка — по краям грудины.
4 межреберье на 1 см правее края грудины
4 межреберье по левому краю грудины
5 межреберье на 2 см кнаружи от ЛСКЛ
От верхушечного точка на 2.5 см кнутри
Парастернальная линия 3е межреберье
Парастернальная линия 4е межреберье
При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные.
Живот нормальной формы, не увеличен. При пальпации безболезненный. Признаков метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во время исследования не обнаружено.
Язык чистый, влажный, сосочки не изменены. Жалоб на стул не предьявляет.
При поверхностной легкой пальпации болезненности нет.
Подвздошная и сигмовидная кишка расположены правильно,при пальпации безболезненны.
Поджелудочная железа не пальпируется, что является нормой.
Размеры печени по Курлову 10x9x8 см. Край печени не выступает за край реберной дуги эластичный, гладкий, острый, ровный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Селезенка не пальпируется.
Почки не пальпируются. Болезненности по ходу мочеточников не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь определяется перкуторно в виде тупости и пальпаторно в виде тугоэластического шаровидного образования над лобком, безболезненный, не увеличен.
Кожа в области промежности не изменена, паховые лимфоузлы увеличены до 1×0,5 см. При исследовании per rectum: ампула прямой кишки не увеличена, патологических образований в прямо кишке не выявлено. Определяется увеличение предстательной железы (4x6x4 см), имеющую выпуклую, слегка бугристую поверхность, сглаженную серединную борозду, плотной неравномерно каменистой консистенции, простата умеренно подвижна, умеренно болезненна, подвижность стенки прямой кишки над ней сохранена.
Диагноз: рак предстательной железы
Анализ крови клинический. Дата: 24.03.10г.
Гемоглобин 137 г/л
Лейкоциты 6.5 *10 9
Нейтрофилы палочкоядерные 2 %
Нейтрофилы сегментоядерные 57 %
Моноциты 2 % 3—11 %
Анализ мочи клинический. Дата: 24.03.10г.
Цвет мочи соломенно-желтый
Относительная плотность 1.026
Лейкоциты 8-10 в п/зр.
Эпителий 6-8 в п/зр имеет место лейкоцитурия, и повышение количества эпителия в моче.
Биохимический анализ крови. Дата:24.03.10г.
Общий белок плазмы 74 г/л
Мочевина крови 8.0 ммоль/л
АлАТ 0.43 мкмоль/ч мл
АСТ 0.36 мкмоль/ч мл
Общий билирубин 20.2 мкмоль/л
Глюкоза 6.9 ммоль/л
Анализ крови на ПСА положительный
Почки. Положение физиологическое, размеры нормальные, паренхима без особенностей, чашечно-лоханочная система не расширена. Печень не увеличена, контур ровный, эхогенность однородная. Воротная вена 10 мм, холедох не расширен. Селезенка не увеличена. Поджелудочная железа — контуры ровные, эхогенность однородная, конкрементов нет.
Простата — контуры размыты, структура неоднородная, эхогенность понижена, в левой доле обнаружено гомогенное образование,капсулы нет, размеры 4,8 x 6,2 x 3,7 см.
Имеются возрастные изменения, перенёс инфаркт миокарда.
Заключение: обнаружены гомогенные атипичные клетки.
Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб пациента (Боли в области мочевого пузыря, затруднения акта мочеиспускания, ширины и вялость струи, остается ощущение остаточной мочи после акта мочеиспускания, неприятные ощущения внизу живота), анамнеза (Пациент считает себя больным с 2007 г. ,когда впервые началось недержание мочи (в дневное время),неприятные ощущения в нижней части живота, быстрая утомляемость, слабость. С 2010 г недержание мочи появилось в дневное и ночное время, стало беспокоить учащённое мочеиспускание, боли тупые внизу живота участились), данных объективного осмотра (При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение шейных узлов до 5 мм в диаметре,безболезненные, эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы, множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные, неподвижные), данных лабораторных исследований (Гемоглобин 137 г/л, Лейкоциты 6.5 *10 9 , Нейтрофилы палочкоядерные 2 % ,Нейтрофилы сегментоядерные 57 % , Эозинофилы 2 %, Лимфоциты 48 % ), а так же результатов дополнительных исследований (Анализ крови на ПСА положительный, УЗИ простаты — контуры размыты, структура неоднородная, эхогенность понижена, в левой доле обнаружено гомогенное образование, капсулы нет, размеры 4,8 x 6,2 x 3,7 см, Биопсия простаты обнаружены гомогенные атипичные клетки) можно поставить клинический диагноз рак предстательной железы Т2а.
Аденома простаты — доброкачественная гиперплазия предстательной железы — это наличие патологического доброкачественного роста предстательной железы. Аденома достаточно медленно увеличивается в размерах, находится в пределах капсулы предстательной железы и никогда не дает метастазов.
В отличие от аденомы, рак простаты — злокачественная опухоль. Рак может прорастать за пределы предстательной железы, поражая соседние органы (мочевой пузырь, прямую кишку). Часто рак простаты дает метастазы, поражая различные органы.
Аденома простаты может иметь длительное — десятки лет — течение, и проявляться умеренно выраженными симптомами, даже при больших размерах железы.
Рак простаты обычно проявляет себя через 2-4 года после появления и, при отсутствии лечения, приводит к смерти в течение 5-7 лет.
Однако аденома и рак простаты могут иметь много общих симптомов, особенно связанных с нарушениями мочеиспускания. На начальных стадиях развития рака простаты его невозможно отличить от аденомы при осмотре, пальцевом ректальном исследовании или при УЗИ. Иногда только повышение ПСА крови заставляет заподозрить злокачественную опухоль. В то же время имеются данные о наличии рака простаты при нормальных цифрах ПСА и наоборот.
Больному была произведена катетеризация мочевого пузыря.
Предполагается произвести плановую радикальную простатэктомию.
26.03.10. АД 130/90. Пульс 72уд/мин, чдд 18/мин. Состояние удовлетворительное. Диурез соответствующий объему инфузий. Моча цвета клюквенного морса из-за примеси крови. Повязка слабо промокает.
Катетер с натяжением 200 г. Перевязка.
Сквозное промывание пузыря фурацилином.
27.03.10.АД130/90. Пульс 75уд/мин, чдд 16/мин Состояние удовлетворительное. Моча прозрачная, макрогематурии нет.
Диурез соответствующий объему инфузий.
28.03.10. АД130/90. Пульс 75уд/мин, чдд 16/мин Состояние удовлетворительное. Моча прозрачная, макрогематурии нет. Диурез соответствующий объему инфузий. Повязка сухая, послеоперационный шов розовый, гиперемия выражена слабо.
Прогноз относительно жизни и выздоровления относительно благоприятный.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Жалобы больного при поступлении, особенности диагностики аденомы предстательной железы. Объективное исследование, предварительный диагноз. Результаты дополнительных исследований. План лечения и ухода за больным. Дневник наблюдения, выписной эпикриз.
история болезни [28,1 K], добавлен 11.10.2012
Формирование аденомы предстательной железы. Компоненты инфравезикальной обструкции. Развитие осложнений вследствие гиперплазированной простаты. Стадии рака и характеристика степеней его злокачественности. Методы диагностики и лечения заболевания.
презентация [3,4 M], добавлен 27.03.2015
Назначение и строение предстательной железы, ее функции в мочеполовой системе. Факторы риска в развитии рака предстательной железы, четыре стадии развития данного заболевания. Симптомы болезни, способы диагностики, лечение, профилактика и прогнозы.
презентация [305,8 K], добавлен 16.11.2012
Исследование причин развития аденомы простаты. Характеристика основных факторов риска. Разрастание ткани предстательной железы и возникновение в ней доброкачественных новообразований. Возможные осложнения, диагностика, лечение и профилактика заболевания.
презентация [787,4 K], добавлен 19.10.2016
Аденома предстательной железы как доброкачественное разрастание ткани. Общая характеристика компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной стадий болезни. Постановление диагноза; консервативный и оперативный методы лечения гиперплазии.
презентация [2,0 M], добавлен 16.03.2014
Основное заболевание: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, II стадия. Сопутствующие заболевания: хронический цистит, склероз шейки мочевого пузыря, папиллома шейки мочевого пузыря. Осложнения основного заболевания: ОЗМ.
история болезни [26,9 K], добавлен 25.03.2006
Основное заболевание: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, II стадия. Сопутствующие заболевания: хронический цистит, склероз шейки мочевого пузыря, папиллома шейки мочевого пузыря. Осложнения основного заболевания: ОЗМ.
история болезни [28,8 K], добавлен 20.08.2006
Аденома предстательной железы, ее симптомы. Осложнения дисгормональной гиперпластической простатопатии. Доброкачественная дисплазия молочной железы. Эпителиальные и мезенхимальные доброкачественные и злокачественные новообразования половых органов.
контрольная работа [3,5 M], добавлен 20.04.2015
Понятие и природа рака предстательной железы как злокачественного новообразования, представляющего собой аденокарциному различной дифференцировки. Этиология и патогенез данного заболевания, его распространенность, факторы риска развития и лечение.
презентация [643,8 K], добавлен 25.09.2013
Простата – железисто-мышечный орган мужской половой системы, выполняющий эндокринную функцию. Методы диагностики рака предстательной железы: определение иммунного статуса, пальцевое исследование прямой кишки, выявление простат-специфического антигена.
презентация [253,9 K], добавлен 22.05.2012
История болезни заболевания предстательной железы
Добавлен: 05.06.2012. Год: 2011. Страниц: 9. Уникальность по antiplagiat.ru: АКАДЕМИЯ
ИМ. Н. Н. БУРДЕНКО
ЗАВ. КАФЕДРОЙ: Кузьменко Владимир Васильевич.
ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: Кочеров Александр Александрович.
Ф.И.О. Копытина Александра Петровича.
Дата начала курации: 20.03.06
Дата окончания ку рации: 24.03.06
Доброкачественная гиперплазия предстательн ой железы IIст. Эпицистостома. Вторично- сморщенная левая почка. Хр. пиелонефрит, цистит.
ИБС. Атеросклероз аорты и коронарных сосудов.
КУРАТОР: студент 4 курса, лечебного факультета,19 группы
Чумаченко Алекса ндр Геннадиевич.
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Ф.И.О. Копытин Александр Петрович .
2. Возраст 67 лет (13.07.1939)
3. Пол мужской
4. Национальность русский
5. Семейное положение женат
6. Место жительства Новоусманский р-н, с. Рождественская Хива дом 40
7. Образование среднее
8. Профессия водитель
9. Место работы не работает (пенсионер)
10. Дата курации 20.03.06
11. Диагноз направившего лечебного учреждения: ДГПЖ II ст. Эпицистостома.
Хр. пиелонефрит, цистит. ИБС. Атеросклероз аорты и коронарных сосудов.
12. Клинический диагноз: ДГПЖ IIст. Эпицистостома. Вторично- сморщенная левая почка. Хр. пиелонефрит, цистит. ИБС. Атеросклероз аорты и коронарных сосудов.
1.На болевые ощущ ения в области эпицистостомы: постоянные, ноющие, тянущие, слабой интенсивности, не иррадиирущие, усиливающиеся при перемене положения тела, при движении.
2.На невозможность самостоятельного мочеиспускания при п ережатии эпицистостомы.
3.На выделение по эпицистостоме мутной мочи темно-желтого цвета без сгустков крови.
4.На общую слабос ть, нарастающую к концу дня.
5.На снижение апп етита, не сопровождающееся гореч ью и другими неприятными ощущениями в ротовой полости.
1.ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Считает себя больным с 1997г. Появились резкие боли при мочеиспускании, отдающие в головку полового члена, боли прекращались после мочеиспускания. Через 3 года появились жалобы на учащение позывов на мочеиспускание в ночное время (до 5-6 раз за ночь), на затруднение и замедление акта мочеиспускания, на уменьшение ширины и вялость струи мочи, которая не описывала обычной параболы, а отвесно направлялась книзу. Через 1 год (примерно 2001) появились жалобы на затруднение мочеиспускания утром, а так же на позывы на мочеиспускание, при которых было невозможно удерживать мочу.
Симптоматика забо левания прогрессировала в течение 4 лет: позывы на ночное мочеиспускание участились до 7 раз за ночь, акт мочеиспускания стал еще более затруднительным и медленным, струя мочи еще больше ослабела, больной стал испытывать затруднения при утреннем мочеиспускании ежедневно. Появились жалобы на чувство не полного опорожнения мочевого пузыря при мочеиспускании, моча стала выделяться малыми порциями.
В июне 2005 произошла острая задержка мочи (для лечения принял 8 таблеток церукала, через 30 минут после акта дефекации возник позыв на мочеиспускание, но больной не смог помочиться, в течение суток мочеиспускание не возобновилось, по скорой помощи была произведена катетеризация МП, выпущено более 2 литров мочи).
После катетеризации самостояте льное мочеиспускание не возобновилось, поэтому поводу в Новоусманской ЦРБ прои зведена эпицистостомия. При дальнейшем обследовании выявлено повышение PSA до 11мгмл при объеме железы 136см3. По поводу этого производилась пункционная биопсия простаты. Заключение: ДГПЖ. Через 2 месяца при повторном анализе на PSA = 7.5 в ноябре 2005 года произведена повторная биопсия.
Заключение: ДГПЖ объем железы по данным ТРУЗИ=79см3.
Направлен в урологическое отделени е ОКБ для решения вопроса о тактике дальнейшего ле чения. По мнению больного, он связывает возникновение с воего заболевания с длительной сидячей работой (водитель).
Родился в 1939г. В селе Рождественская Хива, Новоусманского района в полной семье, 3-им ребенком по счету. Рос и развивался соответственно возрасту. Образование среднее. В армии служил, уволен в запас. Работает с 15 лет разнорабочим, с 19 лет — водителем на скорой помощи. Имеют место проф. вредности: работа статическая-длительное сидячее положение. На лечении 2 года с 2005г. Жилищные условия удовлетворительные. Питание до 2005 года нерегулярное, 2-х разовое (утро, вечер), разнообразное, пристрастие к острой пище. Вредные привычки отсутствуют. Перенесенные заболевания: корь, ветреная оспа, в армии перенес кожное заболевание, сопровождающееся кожными высыпаниями (заразился при бритье чужим станком) – название заболевания не помнит. Гепатиты, туберкулез, сифилис отрицает.
Операции: исправление носовой перегородки, 2005 – эпицистостомия.
В анамнезе переливаний крови не было, аллергических реакций на парентеральное введение лекарств не было. Аллергиями не страдает.
Наследственность отягощена: старшая сестра умерла в 1942 году – саркома малого таза, брат умер в 37 лет – после ОРВИ (грипп) развилась острая почечная недостаточность (со слов больного).
Наследственных за болеваний не обнаружено.
III.СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, эмоциональное состояние спокойное, поведение адекватное, выражение лица обычное, положение больного активное. Внешний вид соответствует возрасту.
Телосложение – правильное, нормостеническое. Рост 187см. Масса тела 96кг.
Кожа нормальной окраски, теплая на ощупь, сухая, эластичность нормальная. Кожные покровы чистые, видимых нарушений целостности кожи нет. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые, сухие.
Подкожная клетчатка развита нормально. Периферических отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Пальпируется перешеек щитовидной железы 1,5 на 2см, эластичной консистенции, подвижный, пульсирует, не спаян с окружающими тканями, безболезненный.
Степень развития мышечной системы удовлетворительная, при пальпации основных мышечных групп болезненности нет. Тонус нормальный.
Костная система: кости обычной формы, с гладкой поверхностью, при пальпации безболезненны. Суставы симметричны, обычной конфигурации, при пальпации безболезненны, кожа над ними не изменена. Движения в них активные и пассивные, в полном объеме, безболезненны.
Нервная система: чувствительность сохранена, движения в полном объеме, рефлексы живые.
Органы дыхания: Грудная клетка нормостеническая, симметрична, участвует в акте дыхания в полном объеме. Дыхание ритмичное, брюшного типа. ЧДД=16/мин. При сравнительной перкуссии по всем легочным полям определяется ясный легочной звук. Топографическая перкуссия: границы легких в пределах нормы.
Аускультация. При аускультации над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание.
Органы кровообращения. PS – 78 в минуту, удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный, симметричный. Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 0.5 см кнутри от среднеключичной линии слева, резистентный, не разлитой. Перкуссия. Верхняя граница – третье межреберье по окологрудинной линии. Правая и верхняя границы сердца соответствуют норме. Левая граница – на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии слева. Аускультация: тоны сердца приглушены, ритмичные.
АД лежа – 140/90 мм рт. ст.
АД стоя — 145/90 мм рт. ст.
ЧСС-78удмин.
Органы пищеварения: Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. В надлобковой области – эпицистостома. Пупок не выпуклый, вены не расширены. При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации: в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка плотноэластической консистенции; безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая.
в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
поперечно-ободочна я кишка обычной консистенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная.
большая кривизна желудка пальпируется в виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка по обе стороны от средней линии тела.
Привратник не пальпируется
Нижний край печени не выступает из под рёберной дуги, ровный, тупой, мягкой консистенции по всей длине, безболезненный. Размеры по Курлову 11х7х5см.
Селезёнка не пальпируется. Перкуторно определяется по l. axillaris media с 9-го ребра.
IV. СПЕЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС (мочеполовая система).
1. Осмотр поясничной област и: видимые изменения поясничной области о тсутствуют.
2. Пальпация почек: в полож ении больного на спине, на правом, на левом боку, стоя почки не пальпируются.
3. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицателен, напряжение мышц пояснично й области отсутствует.
4. Осмотр надлобковой облас ти: в надлобковой области по средней л инии – эпицистостома. Пальпация области болезненна в окружности эпицистостомы, в области мочеточниковых точек безболезненна. При перкуссии в надлобковой области отмечается тимпанит. Эпицистостома функционирует, по ней >1л. мочи в сутки.
5. Осмотр половых органов в вертикальном и горизонтальном положении: размеры мошонки не изменяются, варикоцеле отсутствует, головка полового члена, и крайняя плоть внешне не изменены.
6. Пальпация половых органо в: консистенция кавернозн ых тел и мочеиспускательного канала эластические. Головка полового члена обнажается свободно. При пальпации мошонки – оба яичка пальпируются, мягкоэластичной консистенции, овальной формы, гладкие, не спаяны с окружающими тканями, обычного размера. При пальпации придатки не изменены, обычной формы, эластичной консистенции, поверхность гладкая, не спаяны с окружающими тканями. Пальпация яичка и придатков безболезненны.
7. Ректальное исследование предстательной железы: железа увеличена, плотно – эластичная, безболезненная, слизистая прямой кишки подвижна, срединная борозда сглажена.
V. Предварительный диагноз.
ДГПЖ II степени. Эпицистостома (2005г.), цистит? ИБС. Атеросклероз аорты и коронарных сосудов.
VI. План обследования.
1. ОАК; анализ на RW, HBsAg, HCV, ВИЧ.
2. ОАМ
3. Анализ мочи по Нечипорен ко с определением активны х лейкоцитов.
4. Трехстаканный анализ моч и.
5. Анализ секрета простаты + антибиотикочувствительнос ть.
6. Бак. Исследование мочи + антибиотикочувствительнос ть.
7. Биохимический анализ кро ви (креатинин, мочевина, белки крови их фракции, билирубин, глюкоза, мочевая кислота, АлАТ, АсАТ) + кислая фосфатаза.
8. Анализ свертывающей сист емы крови, гематокрит, группа крови, Rh – фактор.
9. Анализ на определение пр остат специфического антигена (PSA).
10. УЗИ почек, МП, ПЖ, семенных пузырьков.
11. ТРУЗИ предстательной жел езы (ПЖ).
12. Обзорный снимок мочевых путей.
13. Экскреторная урография.
14. МРТ предстательной желез ы.
15. ЭКГ.
16. Консультация кардиолога.
VII. Результаты обследования.
— Кровь на RW, HBsAg, HCV, МРС отрицательна. Группа АВ (IV), Rh+.
1) Общий анализ крови 21.03.06
Источники: http://www.ronl.ru/istorii-bolezni/medicina/26030/, http://otherreferats.allbest.ru/medicine/00191947_0.html, http://www.webkursovik.ru/kartgotrab.asp?id=-45718
