Удаление предстательной железы
Хирургическое удаление предстательной железы — прямое и эффективное средство лечения рака простаты. Этот вид операции называется радикальной прбстатэктомией. Выполняются они двумя способами — оперативным подходом через промежность (трансперинеально) или позадилонным способом.
Большинство мужчин от 40 до 50 лет и многие мужчины до 70 лет выбирают радикальную про-статэктомию. Большинство мужчин от 70 до 80 лет предпочитают хирургическому вмешательству лучевую терапию, а мужчины старше 80 лет вообще обычно отказываются от лечения.
Новые методики и инструменты, появившиеся за последние двадцать лет, значительно изменили хирургическую операцию. Хирурги теперь используют новые технологии удаления предстательной железы, которые дают возможность оставить нетронутыми мышцы и излежащие нервные пучки, отвечающие за мочеиспускание и сексуальные функции. Технические решения, контролирующие кровотечение, позволили намного уменьшить потерю крови и устранили необходимость переливания крови.
При позадилонном подходе предстательная железа удаляется через разрез в нижней части живота. При промежностном подходе железа удаляется через разрез, который делается между анальным отверстием и мошонкой.
Позадилонная простатэктомия — более распространенный из двух способов удаления предстательной железы. При этом предстательная железа удаляется через разрез в нижней части живота, который обычно начинается чуть ниже пупка и заканчивается в нескольких сантиметрах от пениса.
Это наиболее часто применяемый способ удаления предстательной железы по двум причинам. Через этот же разрез хирург может удалить близлежащие лимфатические узлы, которые затем отправляются на анализ, чтобы определить, распространился ли рак за пределы простаты. К тому же такая операция позволяет врачу получить лучший доступ к простате и не повредить нервные пучки, отвечающие за эрекцию.
Вечером перед операцией больному делают клизму или дают слабительное средство, чтобы очистить прямую кишку от каловых масс. Это уменьшает риск занесения инфекции, если во время операции будет проколота стенка прямой кишки, что маловероятно, но все же возможно.
Вы можете выбрать для операции общий наркоз или оставаться в сознании, предпочтя спинномозговую анестезию, которая лишает чувствительности только нижнюю часть вашего тела. Общий наркоз используется чаще.
Сделав разрез, хирург может вырезать лимфатические узлы, окружающие предстательную железу, и отправить их на анализ к гистологу. Увеличенные или подозрительные лимфоузлы проверяются методикой частичного замораживания, что позволяет определить наличие раковых клеток. Результаты анализа обычно готовы уже через 15-30 минут. Если рак обнаружен, врач может зашить разрез, не удаляя предстательную железу, или продолжить операцию. Решение о продолжении операции при обнаружении рака в лимфоузлах зависит от того, сколько лимфатических узлов уже содержат раковые клетки, от вашего возраста и симптомов заболевания. Чем меньшее количество лимфоузлов охвачено раком, чем вы моложе, чем умереннее ваши симптомы, тем больше вероятность того, что врач продолжит операцию и удалит предстательную железу.
Чтобы удалить простату, ее необходимо отделить от дна мочевого пузыря. Уретра также отделяется от предстательной железы, но над внешним (уретральным) сфинктером, который контролирует отток мочи из мочевого пузыря. Семя-выносящие протоки, по которым сперма поднимается из яичек к уретре, соединяясь с мочеиспускательным каналом, проходят через заднюю часть простаты. Их тоже приходится разрезать, чтобы удалить простату. Семенные пузырьки прилежат к простате и являются вероятным местом распространения раковых клеток. Они удаляются вместе с предстательной железой. Затем хирург вновь соединяет мочевой пузырь и уретру под тем местом, где находилась предстательная железа. Это позволит вам в дальнейшем нормально мочиться, хотя вашему организму потребуется от нескольких дней до нескольких недель — а иногда и месяцев, — чтобы восстановить контроль над мочевым пузырем. В зависимости от того, где расположена раковая опухоль, хирург постарается сохранить нервные пучки, подходящие к каждой стороне предстательной железы. Эти нервы отвечают за способность к эрекции. Часто врачу удается сохранить один или оба этих пучка.
Радикальная простатэктомия включает в себя удаление предстательной железы (показанной на рисунке с раковой опухолью) и семенных пузырьков. Уретра, которая разрезается при удалении простаты, затем вновь соединяется под дном мочевого пузыря.
Мужчины до 60 лет, которым удалось сохранить нервные пучки, имеют больше шансов восстановить эрекцию, чем более пожилые мужчины. Некоторые пожилые мужчины, особенно сексуально не активные, не переживают из-за потери этих нервов. Около половины мужчин, перенесших операцию, сталкиваются с проблемой импотенции или снижения половой функции.
Эрекция возможна при сохранении хотя бы одного нервного пучка. Если оба пучка повреждены, нормальная эрекция вряд ли восстановится без соответствующего лечения. Но даже если эрекции нет, у вас сохранится нормальное половое желание (либидо), ваши ощущения останутся прежними и вы так же сможете испытывать оргазм. Сейчас медицина располагает специальными приборами и лекарственными средствами, которые помогут вам добиться эрекции, если она не возникает естественным путем.
Независимо от того, сохраните ли вы способность к эрекции после хирургической операции или восстановите ее лечением, ваш оргазм не будет сопровождаться эякуляцией. Это происходит потому, что во время операции органы, которые вырабатывают и транспортируют сперматозоиды и семенную жидкость, — простата, семенные пузырьки, семявыносящие протоки — либо удаляются, либо повреждаются. Тот факт, что у вас происходит сухой оргазм, никак не влияет на ваши ощущения, но это значит, что вы не сможете иметь детей без медицинской помощи.
После операции вы обычно проводите несколько дней в больнице, а затем восстанавливаетесь дома от трех до пяти недель. Две-три недели вам придется использовать катетер, чтобы дать восстановиться мочевыводящим путям.
Перед тем как покинуть больницу, вы получите инструкции от своего врача, как позаботиться о себе дома. Вам следует знать те вещи, которые войдут в вашу повседневную жизнь.
Использование мочевого катетера даст возможность восстановиться вашей уретре в том месте, где она была пришита к мочевому пузырю. Вам расскажут, как пользоваться катетером. Точно выполняйте все инструкции, это поможет вам избежать попадания инфекции и застоя мочи. Кроме этого, попробуем дать вам несколько советов, которые просто облегчат жизнь.
* Во время ношения катетера особенно важно достаточное потребление жидкости. Это позволит моче свободно вытекать и уменьшит риск закупорки.
* Полезно сделать таблицу лекарственных препаратов. Напишите на листе бумаги все препараты, которые вы принимаете каждый день, оставьте место для указания дозы и времени приема.
* Во время восстановительного периода постарайтесь избежать запоров. Ешьте много овощей и фруктов, на пару месяцев откажитесь от свинины и красного мяса. В течение нескольких месяцев после операции вам нельзя ставить клизмы и проводить ректальное исследование.
* Во время восстановления не залеживайтесь на диване. Очень важно оставаться активным, особенно полезно ходить пешком. Движения помогают избежать образования тромбов в ногах. Если у вас возникает краснота или уплотнения в районе ножных вен, посоветуйтесь об этом с врачом. Тромбы могут представлять опасность для жизни.
* Когда вам снимут катетер, у вас может начать капать моча. Мышцам, отвечающим за удержание мочи, необходимо время для рассасывания опухоли и восстановления их сил. На несколько дней вам может потребоваться клеенка, а затем — впитывающие прокладки. Вам помогут упражнения, укрепляющие мышцы. Выберите время и выполняйте эти простые упражнения каждый день (см. «упражнения Кегеля»). Эти упражнения помогут вам уменьшить недержание или совсем от него избавиться. Но запаситесь терпением. На это может потребоваться год, и даже больше. А чувство юмора поможет вам пережить временное использование прокладок.
* Подсачивание мочи может вызвать появление сыпи на головке полового члена. Это дрожжевая инфекция, называемая баланапоститом. Врач может выписать вам противогрибковую мазь, которая вылечит инфекцию и предотвратит ее повторное возникновение. Перед тем как накладывать мазь, вымойте половой член водой с мылом и тщательно вытрите.
При этом виде хирургической операции разрез делается между анальным отверстием и мошонкой, в которой находятся яички. Она вызывает-меньшую потерю крови, и больные восстанавливаются после нее быстрее, чем после позадилонной простатэктомии. К сожалению, этот подход значительно затрудняет, а иногда делает просто невозможным определение точного положения и сохранение нервных пучков, подходящих к простате. К тому же хирург не имеет возможности взять для проб близлежащие лимфатические сосуды. В силу этих причин такой способ удаления простаты в настоящее время используется реже.
Нужна ли вам хирургическая операция?
Вам может подойти операция, если:
* Раковая опухоль не распространилась за пределы предстательной железы.
* Вы достаточно здоровы, чтобы перенести операцию.
* Ожидаемая продолжительность вашей жизни больше, чем вам позволит прожить рак.
Каковы преимущества хирургического лечения*
Для раковой опухоли, локализованной в предстательной железе, хирургическая операция является очень эффективным методом лечения. ВЫ МОЖЕТЕ ПОЛНОСТЬЮ ИЗЛЕЧИТЬСЯ ОТ РАКА.
Каковы недостатки хирургического лечения?
Все серьезные хирургические вмешательства несут какой-то риск смертельного исхода. При радикальной простатэктомии этот риск достаточно мал. Одно крупное исследование, в котором приняли участие более 100 000 мужчин, показало, что за 30 дней после операции от осложнений умерли 0,5% мужчин в возрасте от 65 до 69 лет и около 1% мужчин старше 75 лет.
Вы можете стать импотентом. Это во многом зависит от вашего возраста. В 1999 году были опубликованы результаты исследований, в которых приняли участи 1 800 мужчин, перенесших радикальную позадилонную простатэктомию, и которым удалось сохранить нервные пучки. Исследование показало, что потенция восстановилась У 80% мужчин в возрасте до 60 лет, у 60% мужчин от 60 до 70 лет и у 47% — старше 70. По сведениям Американской Онкологической Ассоциации некоторые онкологические центры Соединенных Штатов фиксируют восстановление потенции у 70-75% мужчин до 60 лет и у 20-30% мужчин старше 70 лет, перенесших операцию с сохранением нервных пучков. Конечный результат зависит и от искусства хирурга, и от качества потенции до операции. Если у вас были проблемы с достижением и поддержанием потенции до операции, ваши шансы стать импотентом после операции увеличиваются.
У вас может быть недержание мочи, по крайней мере, временное. После удаления катетера практически все мужчины испытывают трудности с контролированием мочевого пузыря. Это может продолжаться несколько дней, а может недели или месяцы. В этом случае специальное лечение и лекарственные препараты помогают улучшить контроль над мочевым пузырем. Около 90% мужчин, в конце концов, добиваются полного контроля, когда им не нужно постоянно пользоваться прокладками и у них не вытекает моча при умеренных физических упражнениях. От 5 до 10% испытывают стрессовое недержание. Это значит, что они не могут удержать струю мочи, когда на мочевой пузырь оказывается давление, как при чихании, кашле, смехе и поднимании предметов.
Восстановление может продлиться один-два месяца или дольше.
Есть небольшой риск повреждения нижнего отдела кишечника. Тогда для его восстановления потребуется дополнительная операция.
Злокачественные заболевания простаты
Немного статистики для размышления
* Кровопотеря 800-1400 мл.
» Недержание мочи 15-20%.
* Стриктура уретры 7-9%. Флеботромбозы 1-8%.
* Тромбоэмболия легочной артерии менее 1%.
* Повреждение прямой кишки менее 1%.
* Послеоперационная летальность 0,2-2%.
Есть ли у вас простатит
Диагностика заболевания аденомы простаты
Оценка нарушения эрекции
Оценка уровня мужских половых гормонов
Почему развивается отек мошонки после удаления простаты
Радикальная простатэктомия — сложная операция, в ходе которой хирург удаляет все ткани предстательной железы, семенные пузырьки, а также расположенные рядом лимфатические узлы. Хирургическое вмешательство проводят при раке или доброкачественной гиперплазии больших размеров.
Операция сопровождается значительной травматизацией тканей, поэтому у большинства пациентов развиваются различные осложнения. Одно из самых распространенных — отек мошонки после удаления простаты.
Причины и симптомы
Отечность мошонки и пениса после удаления простаты — частое явление. Оно обусловлено нарушением оттока лимфы из-за удаления внутритазовых лимфоузлов. Патология носит название лимфоцеле и дает о себе знать:
- увеличением мошонки в размерах,
- уплотнением и пастозностью тканей,
- дискомфортом в движении.
Как правило, отек мошонки после операции по удалению простаты проходит самопроизвольно и не требует медицинского вмешательства. Отечность тканей может сохраняться на протяжении 2-3 недель, затем уменьшается и исчезает полностью. Важные условия восстановления оттока лимфы — правильная постановка уретрального катетера и строгое соблюдение рекомендаций специалиста в послеоперационный период.
Как уменьшить отечность?
Чтобы отек мошонки уменьшился быстрее, важно соблюдать следующие правила поведения.
- В течение 3 недель не употреблять в пищу соленые, копченые, острые, жирные и жареные блюда.
- Пить не менее 8 стаканов чистой негазированной воды ежедневно, если врач не дал других рекомендаций по питьевому режиму. Также полезны морсы и компоты без сахара.
- Носить специальный суспензорий для поддержки мошонки или короткое нижнее белье с отверстием для пениса.
- Не поднимать тяжести более 3 кг, исключить физические нагрузки.
При сохранении эректильной функции к половой жизни мужчина может вернуться через 3-4 недели после удаления простаты. Через 3 месяца необходимо сдать анализ на простатспецифический антиген и посетить уролога. Дальнейшую схему наблюдения составит врач.
Лечение хронического простатита, радикальные операции по удалению простаты проводят квалифицированные специалисты нашей клиники в Москве. Предварительная запись на прием — по телефонам.
Везикулэктомия — удаление семенных пузырьков
Разрез . Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом или разрезом по Пфанненштилю.
В поперечном направлении рассекают задний листок брюшины в дугласовом пространстве и входят в слой между мочевым пузырем и прямой кишкой.
Идентифицируют семенные пузырьки, которые прилегают к задней стенке мочевого пузыря. Находят семявыносящие протоки и прослеживают их до места, где они начинают расширяться и имеют истонченную стенку. Идентифицируют мочеточники, которые проходят под семявыносящими протоками и могут служить ориентиром при пересечении верхней и средней пузырной сосудистой ножки. Семенной пузырек и семявыносящии проток отслаивают сзади от прямой кишки и спереди от мочевого пузыря и предстательной железы. Во избежание повреждения сосудисто-нервных пучков при выделении не следует отходить от семенного пузырька латерально.
Проток семенного пузырька пересекают у места его слияния с семявыносящим протоком, дистальную культю перевязывают и препарат удаляют.
Доступ к семенному пузырьку осуществляют, как при промежностной простатэктомии. Вертикально рассекают фасцию Денонвилье и приступают к отделению семенных пузырьков от прямой кишки. Приподнимая предстательную железу простатическим трактором, продолжают выделять пузырьки позади нее, по возможности придерживаясь срединной линии, чтобы не повредить сосудисто-нервные пучки. Под верхушку семенных пузырьков накладывают изогнутый зажим и отсекают ее. Проток каждого из семенных пузырьков пережимают, пересекают и перевязывают. Препарат удаляют.
Чреспузырный транстригональный доступ
Этот доступ в отличие от других позволяет непосредственно обнажить семенные пузырьки и семенной бугорок. Мочеточники катетеризируют. В дальнейшем катетеры используют в качестве стентов, выводя дистальные концы к моменту окончания операции наружу через стенку мочевого пузыря. Продольным разрезом рассекают треугольник Льето над шейкой мочевого пузыря.
На стенку мочевого пузыря накладывают швы-держалки и под контролем зрения, осторожно отводя кверху брюшину, выделяют ножницами Лахея заднюю поверхность ампулы семявыносящего протока и семенного пузырька. Во избежание повреждения уретры и ее сфинктеров ориентируются на проведенный в мочевой пузырь уретральный катетер. Семенной пузырек выделяют и либо пересекают его проток у места слияния с семявыносящим протоком, либо удаляют вместе с ампулой семявыносящего протока, как показано на рисунке. Глубокие слои мочепузырного треугольника ушивают узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0, подслизистую основу — непрерывным швом рассасывающейся нитью 4-0, не захватывая слизистую оболочку.
Удаление маточки предстательной железы. Если маточка увеличена и изменена, ее выделяют согласно описываемой методике по середине между семявыносящими протоками и иссекают по возможности низко. Дефект ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0.
Комментарий Р. Флэнигена (R. Flanigan)
В современной урологии показаний к изолированному удалению семенных пузырьков немного. Если хирург владеет основными принципами, используемыми при наиболее часто применяемых урологических операциях (таких, как цистэктомия и промежностная простатэктомия), то осуществление операционного доступа несложно.
Для удаления или дренирования (марсупиализации) семенных пузырьков применяют 3 хирургических доступа. Наиболее трудоемкий — трансабдоминальный доступ, наиболее «прямой» — промежностный, но в этом случае объем выделения тканей больше. При чреспузырном доступе приходится рассекать меньше всего тканей.
При чреспузырном доступе электроножом вертикально или поперечно рассекают стенку мочевого пузыря в области треугольника Льето. После идентификации ампул семявьшосящих протоков и семенных пузырьков я тупым путем выделяю их с помощью диссектора Кюттнера, кровоточащие сосуды клипирую. Семявыносящие протоки предпочтительнее пережать большими клипсами, поскольку швы при завязывании могут прорезаться.
Продолжая подтягивать их, я вьщеляю семявыбрасывающие протоки, перевязываю их и пересекаю. Если необходимо дренирование раны, проделываю туннель в позадипузырное пространство, устанавливаю трубку, конец которой вывожу наружу через контрапертуру. Стенты удаляю на 3-4й день, желательно поочередно во избежание анурии из-за отека устьев мочеточников.
Химан Ф. «Оперативная урология: Атлас» (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому «ГЭОТАР-МЕД». Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.
Источники: http://www.urological.ru/1002.html, http://www.androlog03.ru/articles-535/, http://www.urolog-site.ru/oper/himan/adenekt/vezikulektomiya.html
