Рецидив рака простаты после брахитерапии

Спасительные методы лечения рака предстательной железы после радикальной терапии

Сивков А.В.1, Муравьев В., Кешишев Н.Г. 1, Шадеркин И.А. 1, Шкабко О.В. 1

1ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий»

2 Urology Division/Department of Surgery University of Cincinnati College of Medicine

В России отмечается рост заболеваемости раком предстательной железы (РПЖ). Так в 1998-2008 гг. заболеваемость РПЖ на 100 000 населения возросла с 15,28 до 33,69, т.е. на 120,5%. [1]. Из-за активного внедрения в повседневную практику определения уровня ПСА [2,3], осведомленности населения, наличии программ раннего выявления рака предстательной железы, увеличивается процент выявления заболеваний в ранней стадии (T1-2) [4,5]. Этот факт позволяет пациентам предложить радикальные методы лечения рака предстательной железы: радикальная простатэктомия (РПЭ), дистанционная лучевая терапия (ДЛТ), брахитерапия, новые аблативные технологии (HIFU-терапия, криотерапия, фотодинамическая терапия, лазерная аблация и др.).

Однако каждый из этих методов радикального лечения имеет свой процент рецидивирования рака предстательной железы. На первых этапах диагностики рецидива мы можем говорить лишь только о биохимическом рецидиве рака простаты.

Понятие «биохимический рецидив» рознится в отношении каждого метода радикального лечения РПЖ. Согласно международному консенсусу [6, 7], два последовательных повышения уровня ПСА после РПЭ, равных или выше 0,2 нг/мл, свидетельствуют о биохимическом рецидиве заболевания. Некоторые авторы оспаривают эти данные, указывая на другой пороговый уровень — 0,4 нг/мл, для более точного выделения группы больных с высоким риском клинической прогрессии заболевания [8]. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, повышение уровня ПСА после РПЭ более чем на 0,2 нг/мл свидетельствует о наличии рецидива основного заболевания [9].

До недавнего времени, согласно рекомендации ASTRO 1996 г. [10], определение биохимического рецидива после лучевой терапии подразумевало 3 последовательных повышения уровня ПСА. В 2006 г. конференция по пересмотру консенсуса RTOG-ASTRO дала новое определение биохимического рецидива после лучевого лечения — это рост уровня ПСА на 2 нг/мл и выше после достижения минимального уровня маркера [11]. Такого же мнения придерживаются специалисты Европейской ассоциации урологов [9].

Относительно HIFU или криотерапии были использованы различные определения биохимического рецидива [12]. Большинство из них основывалось на повышении уровня ПСА выше 1 нг/мл.

Для выработки дальнейшей тактики лечения биохимического рецидива РПЖ необходимо отдифференцировать местный рецидив заболевания от генерализации процесса.

Местный рецидив или генерализация процесса в течение 10 лет после ДЛТ или РПЭ у больных, получавших лечение второй линии в течение 5 лет после первичного лечения, имеет место у 27-53% и 16-35%, соответственно [13—18].

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, критериями дифференцировки местного рецидива от генерализованного после РПЭ является время повышения ПСА после вмешательства, время удвоения ПСА, скорость прироста ПСА, патоморфологическая стадия и показатель по шкале Глисона. Так, при местном рецидиве у 80% больных наблюдается подъем уровня ПСА более чем на 0,2 нг/мл через 3 года, время удвоения ПСА ≥ 11 месяцев, дифференцировка опухоли по шкале Глисона ≤ 6 и стадия ≤ pT3a, pN0, pTx R1.

Критериями системного прогрессирования более чем у 80% больных являются: повышение уровня ПСА менее чем через 1 год после хирургического вмешательства, время удвоения ПСА – 4-6 месяцев, дифференцировка опухоли по шкале Глисона — 8—10, стадия pT3b, pTx pN1.

По нашему мнению, для подтверждения местного рецидива заболевания показана биопсия в области уретро-везикального анастомоза и участков, подозрительных на местный рецидив РПЖ. Согласно рекомендациям ASTRO [19], при наличии у больного биохимического рецидива после проведения ДЛТ выполнение биопсии предстательной железы не показано. Тем не менее, при планировании спасительной терапии у больных с уровнем ПСА выше минимального значения, достигнутого после проведения ДЛТ, биопсия является обязательным условием [20—22]. При планировании данного метода терапии общепризнанной является выжидательная тактика на протяжении 18 месяцев после проведения ДЛТ, брахитерапии, криодеструкции предстательной железы или HIFU.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, критериями местного рецидива после лучевой терапии являются: наличие злокачественных клеток при биопсии через 18 месяцев и более после начала лучевой терапии; подъем ПСА более чем на 2 нг/мл от достигнутого уровня; отсутствие метастатического поражения при КТ или МРТ и остеосцинтиграфии [9].

После верифицикации диагноза встает вопрос о возможных вариантах лечения рецидива РПЖ. Такое лечение называется лечением второй линии, спасительной или сальважной терапией РПЖ. Необходимо различать следующие методы терапии местного рецидива РПЖ: спасительная дистанционная лучевая терапия (СДЛТ), спасительная радикальная простатэктомия (СРПЭ), спасительная высокодозная брахитерапия (СВБТ), спасительная HIFU-терапия и спасительная криотерапия (СКрТ).

1. Спасительная дистанционная лучевая терапия (СДЛТ)

1.2. После РПЭ

Основываясь на многочисленные исследования по проведению лучевой терапии у больных с биохимическим рецидивом после РПЭ, следует принимать во внимание множество факторов, которые способствуют определению наиболее рационального метода терапии: динамического наблюдения, ДЛТ или гормонального лечения. Как показывают многочисленные исследования, в том числе и с высоким уровнем доказательности, уровень ПСА на момент диагностики рецидива основного заболевания является важным фактором прогноза отдаленных результатов лучевой терапии [23—31]. В исследованиях [23, 24] также было показано, что при уровне ПСА до начала проведения ДЛТ 2,5 нг/мл — только 8 и 26%, соответственно. По данным исследования Format и соавт. [25], безрецидивная выживаемость больных с наличием биохимического рецидива после РПЭ составляет 83% при уровне ПСА 2,0 нг/мл до начала проведения ДЛТ. По данным другого исследования [26], показатели выживаемости без признаков прогрессирования составляют 58% при уровне ПСА 1,0 нг/мл.

Основываясь на рекомендации ASTRO, доза облучения на ложе предстательной железы у больных с биохимическим рецидивом после РПЭ при уровне ПСА 1 нг/мл показатели 5-летней безрецидивной выживаемости составили соответственно 34 и 0%. Вышеприведенные данные свидетельствуют о том, что адъювантная ДЛТ ложа предстательной железы эффективна даже в группе больных высокого риска, тем не менее терапевтический эффект более значим в подгруппе пациентов с невысоким уровнем ПСА.

В исследовании Stephenson и соавт.[29] произведена оценка прогностических моделей с целью прогнозирования результатов лучевой терапии. Исследуемая группа включала в себя 1603 больных с биохимическим рецидивом после РПЭ, получавших лечение в 17 Североамериканских центрах. Авторы установили статистически значимую взаимосвязь между уровнем ПСА во время проведения облучения и эффективностью проводимой терапии: 6-летняя выживаемость без биохимического рецидивирования составляла 48% в подгруппе больных с уровнем ПСА 1,5 нг/мл, соответственно.

В исследовании, опубликованном в журнале Urology в 1999 г., Egewa и соавт. [30] опубликовали данные о показателях 5-летней биохимической безрецидивной и общей выживаемости, которые составили 69 и 96% в группе с отсутствием патологии при ПРИ, по сравнению с 45 и 78% в подгруппе с пальпируемыми образованиями, соответственно. Тем не менее, в связи с отсутствием результатов крупных рандомизированных исследований, а также длительного периода наблюдения влияние данного факта на показатели отдаленной выживаемости больных остается неясным.

1.2. После HIFU терапии

Pasticier G. в 2008 году описал использование СДЛТ после HIFU терапии РПЖ. 45-ти пациентам была выполнена СДЛТ, причем у 13-ти пациентов СДЛТ сочеталась с гормональной терапией. Пятилетняя выживаемость без биохимического рецидива в группе пациентов, подвергшихся монотерапии СДЛТ (всего 32 пациента), составила 64% [32].

2. Спасительная РПЭ

2.1. После ДЛТ

Пятилетняя выживаемость без прогрессии после СРПЭ составляет 47-65%, тогда как 10-ти летняя выживаемость — 30-43%. Пятилетняя раковоспецифическая выживаемость составляет 90-93%, 10-ти летняя – 70-77%. Стоит отметить, что прогрессия заболевания также зависит от уровня ПСА перед спасительной РПЭ. Так, при уровне ПСА = 0,2 нг/мл

Рецидив рака простаты после брахитерапии, что и где делать?!

Регистрация: 14.11.2017 Сообщений: 8

Рецидив рака простаты после брахитерапии, что и где делать?!

Здравствyйте, очень прошу рекомендаций!

Наша ситуация:
Мyжчина, 69 лет. Рост 180см, Вес 86 кг.

В 2008 году при анализе крови случайно обнаружили повышенный ПСА – 9,8.

В октябре 2009 сделал биопсию на Кипре. Нашли простатит, признаков рака нет.
Ноябрь 2009 год в онкоцентре им. Блохина в кипрских стеклах нашли простатит и микрофокус (5 желез) аденокарценомы.
9 ноября 2009 год в онкоцентре им. Блохина сделали свою биопсию — признаков рака нет, онкодиспансер в Перми в них же обнаружил только простатит.

В мае 2016 года по кипрским стеклам в онкоинституте им Герцена обнаружена «Железисто-стромальная гиперплазия предстательной железы с очагами низкой ПИН, участками атрофии и фиброзирования, фокусом постатрофической гиперплазии. Без опухолевого роста.

Декабрь 2009 года ПСА – 15,9.

Вскоре мне сделали брахитерапию в онкоцентре им. Блохина, в простату имплантировано 86 зерен I-125.

Динамика ПСА после брахитерапии:
01.2010 – 5.21
01.2011 – 0,74
01.2012 – 1.38
01.2013 – 1,5
01.2014 – 2.47
01.2015 – 3,17
09.2015 – 6.04
10.2015 – 4.91
04.2016 – 7.49
11.2016 – 8.28
02.2017 – 8.73
04.2017 – 7.86
08.2017 – 7.63
10.2017 – 7.39.

С мая 2017 испытываю затрудненное мочеиспускание, боли и жжение в промежности и в области простаты, с апреля 2017 лечился антибиотиками, свечами, витаминами и магнитом от простатита.

В августе 2017 г сделал ТРУЗИ в Пермском онкодиспансере.
Закл: Простата симметричная, контуры неровные (особенно справа, четкие. Разм. 47х32х35 мм, V 27,6 см. Эхогенность понижена (до анээхогенной в области верхушки и в правой половине) структура неоднородная, с мелкими кальцинатами расположенными диффузно. Простатическая часть уретры не расширена, не деформирована. «Признаки выраженных диффузных изменений в простате, складывается впечатление о ВL диффузно, в большей части железы»..

В Сентябре 2017 года прошел ПЭТ / КТ 68 Ga-PSMA. Результат – «неоднородно повышенная активность PSMA четко визуализируется в бассейне крови и остается на поздних изображениях, что свидетельствует об опухолевый процессе».

В ноябре 2017 сделал биопсию:
Аденокарцинома с поражением обеих долей
Градация по глисону 5
опyхоль занимает 80%
zno (не уверен в написании?) 3 стадии
T3N0M0

Вопросы:
1. Какие наши дальнейшие действия? РПЭ? В какой клинике делают после брахитерапии? Готов выехать за рyбеж.
2. Почему по Глисону одна цифра? Потому что одна большая опухоль? Это по 5-балльной или 10-балльной шкале?

Нyжно и можно ли делать гормональные инъекции, пока определяемся с операцией?

Пса после брахитерапии рака предстательной железы

Что такое ПСА?

Простат-специфический антиген (ПСА) является маркером, который используется для диагностики и раннего выявления рака предстательной железы. Он обладает достаточно высокой чувствительностью и специфичностью для того, чтобы заподозрить наличие заболевания на начальных стадиях.

Помимо первичной диагностики, уровень ПСА имеет огромное значение при последующем диспансерно-динамическом наблюдении за пациентами, которым проведено какое-либо лечение по поводу рака простаты: лучевая или гормональная терапия, операция. Высокодозная брахитерапия не является исключением.

Очевидно, что после брахитерапии уровень простат-специфического антигена должен снижаться по сравнению с его исходным показателем. Динамика этого снижения и минимальный уровень, до которого он опускается, имеют большое значение для определения эффективности проведенного лечения. При этом необходимо помнить, что определение уровня ПСА желательно производить в одной и той же лаборатории, так как используемые тест-системы обладают различной чувствительностью, что объясняет возможные значимые расхождения показателя при одновременном заборе у одного и того же пациента в разных лабораториях.

Определение уровня ПСА является методом самой ранней диагностики возможного рецидива (биохимического) рака предстательной железы после брахитерапии и служит основанием к назначению других более сложных и дорогостоящих методик:

• магнитно-резонансная томография
• остеосцинтиграфия
• позитронно-эмиссионная томография.

Рак предстательной железы — одно из самых тяжелых, опасных и распространенных онкологических заболеваний среди мужского населения.

Согласно статистике, каждый год в мире фиксируется свыше четырехсот тысяч случаев развития этого заболевания, а в ряде стран оно занимает второе место после онкологии легких и ЖКТ.

В связи с этим очень важно уделить внимание своевременной диагностике: осмотру, инструментальным методам, УЗИ и лабораторным анализам, включающим ПСА.

В организме ПСА (простатический специфический антиген) представляет собой белок, вырабатывающийся клетками протоков простаты. Это необходимый компонент эякулята, который после семяизвержения выполняет функцию разжижения спермы, что важно для оплодотворения яйцеклетки.

В лабораторной диагностике он играет особую роль. Значение ПСА при раке простаты — это один из наиболее точных анализов для для подтверждения заболевания. Современные технологии позволяют получить опухолевые маркеры рака предстательной железы из сыворотки крови и использовать его в качестве материала для диагностики рака простаты и аденомы.

Анализ особенно важен для мужчин старше 40-45 лет. Этой категории граждан специалисты рекомендуют сдавать его ежегодно, поскольку с возрастом увеличивается риск возникновения опухоли, а начальные его стадии часто протекают бессимптомно. Согласно статистике, более 50% мужчин узнают о развитии онкологии случайно, во время профилактической диагностики.

Специалист может назначить анализ в следующих случаях:

1. При подозрении на опухоль после пальцевого осмотра, УЗИ и других методов обследования простаты.
2. В качестве профилактической диагностики, рекомендуемой мужчинам старше 41-45 лет.
3. При жалобах пациента на появление специфических симптомов, характерных для заболеваний простаты:
   1. Учащенное мочеиспускание (особенно в ночной период).
   2. Болезненность в области паха.
   3. Подкапывание мочи и т.д.
4. Если пациенту был поставлен диагноз рак, анализ будет нужен для наблюдения за тем, как организм реагирует на выбранную тактику лечения.

Так, уменьшение этого показателя будет указывать на улучшение состояния больного, на эффективность выбранной терапевтической техники.

При назначении анализа важно знать, что неправильная подготовка может повлиять на достоверность результатов:

1. За три дня до исследования пациенту следует воздержаться от массажа предстательной железы.
2. За 6 дней рекомендуется воздержаться от процедуры трУЗИ.
3. За 2 дня необходимо исключить половые контакты (эякуляцию).
4. Если пациенту назначена биопсия, ее следует провести за 6-7 дней до взятия материала.
5. Если пациенту была выполнена трансуректальная резекция простаты, достоверные результаты можно получить только спустя 6 месяцев. Травма резко повышает уровень белка в крови.
6. Пациенту следует предупредить врача о всех принимаемых препаратах. Врач может отменить некоторые лекарственные средства за 1-3 дня до исследования, чтобы добиться точных результатов.
7. Как правило, материал берется утром натощак. Пациенту разрешается пить только простую негазированную минеральную воду. Если время сдачи приходится на вечер, от приема пищи нужно отказаться за 4-6 часов до приезда в клинику.
8. Накануне необходимо так же исключить тяжелую физическую нагрузку и придерживаться легкой диеты, исключив жареные, копченые, соленые блюда, алкогольные и газированные сладкие напитки.

СПРАВКА! На результат не влияют: возраст пациента, цистоскопия, время суток.

Взятие материала не отличается от простого взятия венозной крови, после чего он помещается в специальную маркированную пробирку и отправляется в лабораторию на исследование.

Срок исполнения и стоимость может отличаться, в зависимости от выбранной клиники или лаборатории. Как правило, результат приходит на 2-4 рабочий день. Стоимость в Инвитро общего онкомаркера предстательной железы составляет 590 рублей + 199 за взятие материала, в Гемотест — 515 рублей, в Он Клиник 590 рублей.

Пациенту важно знать, что показатели увеличиваются с возрастом.

Это нормальный физиологический процесс, не указывающий на патологию:

• У мужчин до пятидесятилетнего возраста ПСА не должен превышать 2,5 нг/мл;
• С 50 до 60 лет нормой считается результат не выше 3,5 нг/мл;
• С 60 до 70 лет результат не должен превышать 4,5 нг/мл;
• После семидести лет он может подниматься до 6,5 без указания на патологии.

Для более точного результата специалистами было введено понятие — плотность.

Ее вычисляют по специальной формуле, деля значение простат-специфического антигена на объем органа, что его вырабатывает. Если плотность не превышает на кубический сантиметр 0.15 нг/мг, то она считается нормальной.

Несмотря на опасения многих пациентов, превышение нормы ПСА могут далеко не всегда говорит о развитии раковой опухоли.

Причиной этому могут стать:

• воспалительные процессы, а в частности острый или хронический простатит;
• аденома простаты.

Как уже было сказано, любые отклонения от нормы могут указывать на развитие серьезной патологии (даже находясь в доклинической форме).

Уровень ПСА при раке предстательной железы — норма:

1. На ранней (скрытой) стадии развития раковой опухоли уровень антигена может составлять от 4 до 10 нанограмм. Часто этот результат именуют так называемой «серой зоной». Для подтверждения или исключения диагноза пациенту необходимо будет пройти еще целый ряд обследований, ведь показатель ПСА при раке простаты может быть ошибочны и не указывать на наличие заболевания на поздней стадии развития.
2. Более поздняя тяжелая стадия развития сопровождается повышением показателя до 10 нанограмм и выше. Если у пациента обнаруживается такой высокий показатель, его направляют на биопсию с гистологией для окончательного подтверждения диагноза и анализа материала.
3. Кроме того, при раке простаты меняется соотношение ПСА в связанной и свободной форме, уменьшается количество свободного антигена.
4. При контрольной диагностике и наблюдении за состоянием пациента важно так же сравнивать полученные результаты. Так, увеличение показателей на 0,75 нанограмм в течение года будут 100% свидетельствовать о развитии рака даже в том случае, если уровень антигена не превышает четырех нанограмм.

Норма ПСА после операции рака простаты при благоприятном реабилитационном периоде показатель начнет уменьшаться.

ПСА после удаления рака простаты норма: их количество может составлять 0,2 нанограмма в крови и даже меньше.

Что примечательно, в зарубежных клиниках показатели нормы после операции отличаются.

Значение по меркам европейских медиков не должно превышать 0,7 нанограмм. Если ПСА остается по прежнему высоким, в организме начались процессы рецидива.

Состояние это очень опасно и требует постоянного наблюдения и назначения правильных терапевтических мер.

ПСА после брахитерапии рака предстательной железы начинает уменьшаться не так быстро, как после радикальной операции. Однако, ПСА позволяет проверить эффективность проводимых процедур. Если значение уменьшилось на одну единицу, риск повторного развития болезни в течении последующих пяти лет будет оставаться не высоким. Не стоит торопиться с выводами, поскольку уровень ПСА достигает своего минимального значения только спустя 2-3 года после выполненных лучевых процедур.

При раке предстательной железы ПСА является одним из самых важных в диагностике, лечении и профилактики онкологии предстательной железы. Особенно важно обратить на это внимание мужчинам старше 45-50 лет. Контроль содержания ПСА в крои может предупредить развитие тяжелой патологии, своевременно обнаружить ее и назначить правильное лечение.

Контактное радиологическое облучение раковой опухоли относится к разновидности лучевой терапии. Методика заключается во внедрении в злокачественное новообразование специальной микрокапсулы с радиоактивным изотопом. Последствия и осложнения после брахитерапии, в основном, связаны с рецидивом, дисфункцией пораженного органа и некротическим изменением близлежащих тканей. Рассмотрим побочные эффекты после процедуры более подробно.

После проведенной операции пациентам рекомендуется придерживаться специальной диеты и воздержаться от эмоциональных и физических перегрузок. Кроме этого, прооперированные больные должны проходить медосмотр каждый месяц. Реабилитационный период, как правило, заканчивается через полгода.

Проведение данной процедуры может сопровождаться местными и общими осложнениями. На локальном уровне у пациентов может наблюдаться дисфункция облучаемого органа и воспалительные процессы в близлежащих структурах.

Общие последствия, как правило, связаны с неправильным расчетом дозы радиоактивного излучения. В результате у пациента могут наблюдаться отдельные симптомы лучевой болезни.

После проведения такой терапии концентрация пса-онкомаркера не может опуститься до нуля. Это объясняется сохранением эпителиальных клеток, хотя и в поврежденном состоянии. Нормой врачи считают значение PCA до 1 нг/мл. Превышение таких граничных цифр расценивается как рецидив рака.

На практике часто возникает ситуация, когда концентрация маркера поднимается до 0,2 – 0,3 нг/мл в течение первых трех лет после радиологического вмешательства. Этот феномен получил название «скачок пса». Пациентам в таком случае не стоит беспокоится – это нормальный физиологический процесс, который не свидетельствует о рецидиве.

В онкоурологии повторным образованием злокачественного новообразования считается неоднократное повышение онкомаркера свыше 1 нг/мл после достижение его динамического равновесия. Подтверждение онкологического диагноза требует осуществления биопсии.

В подавляющем числе случаев имплантация радиоактивных элементов проводится при онкологическом поражении предстательной железы. Основные осложнения такого вмешательства возникают в следующих формах:

• Недержание мочи. Это состояние является достаточно редкостным последствием и встречается в 1-3% прооперированных больных. Энурез при этом связан с предшествующей частичной резекцией простаты, которая сопровождается удалением внутреннего сфинктера. Внешний клапан при этом ослабляется из-за радиологического воздействия.

• Острая задержка мочеиспуска, которая наблюдается в 5% онкобольных. Эта дисфункция, как правило, самопроизвольно устраняется через 2 – 3 месяца после проведения брахитерапии.

• Стриктуры уретры – сужение мочевыводящего канала. Данное повреждение относится к поздним осложнениям процедуры, поскольку может формироваться спустя 5 – 7 лет.

Для успешной терапии по данной методике пациенту необходимо тщательно подойти к выбору онкологической клиники. В этом вопросе особое внимание уделяется методу контроля за ходом операции. Большинство онкоцентров брахитерапевтическое вмешательство проводят под контролем ультразвукового исследования. Лишь небольшое количество специалистов имеют международный сертификат, который позволяет осуществлять компьютерную томографию во время манипуляции.

Непосредственно перед операцией больной должен пройти следующую подготовку:

• Очистка желудочно-кишечного тракта.
• Ультразвуковое обследование и магнитно-резонансная томография.
• Общий и развернутый анализ крови.
• Электрокардиограмма.
• Рентгенография органов грудной клетки.

По завершению процедуры пациенту следует соблюдать особые рекомендации для полноценной реабилитации.

Онкобольным в первый месяц после операции запрещается:

• Поднимать вес больше пяти килограмм.
• Подвергаться активным физическим или эмоциональным нагрузкам.
• Находиться в сидячем положении дольше 1,5 – 2 часов.
• Употреблять жаренную, соленую или перченую пищу.
• Длительное время находится в состоянии переполненности кишечника или мочевого пузыря.

В реабилитационный период пациент должен регулярно контролировать уровень ПСА. Отрицательные побочные явления после курса лечения удерживаются под контролем только при соблюдении больным графика профилактических визитов к онкологу.

После проведения данного лечения человек, практически, не ощущает дискомфортных ощущений и в скором времени возвращается к обычной жизни.

Постоянная процедура имплантации радиокапсулы обуславливает наличие в организме радиационного излучения. Таким больным в первые несколько месяцев не рекомендуется контактировать с беременными женщинами и детьми. Интенсивность излучения постепенно снижается и уже на 5 – 6 месяце полностью отсутствует. Имплантируемую капсулу при этом не удаляют, она не причиняет никаких осложнений или дискомфорта.

В онкологической практике существует вероятность развития повторного злокачественного процесса в зоне локального облучения. Это может быть связано с неправильной диагностикой или с неадекватной дозой облучения. Формирование рецидива, как правило, сопровождается резким увеличением онкомаркера ПСА.

Повторная онкология требует назначения гормонокоректирующей терапии и хирургического иссечения онкоформирования. Профилактика рецидива заключается исключительно в периодических осмотрах и сдачи анализа на онкомаркеры.

Содержание статьи: «В каких случаях показана брахитерапия при раке предстательной железы, какие показания и противопоказания существуют?» — вот наиболее частые вопросы от пациентов с диагнозом рака простаты, которые желают знать обо всех существующих методах лечения.

Итак, брахитерапия рака простаты — это разновидность внутритканевой лучевой терапии, при проведении которой источник облучения (радиоактивные зерна) внедряется непосредственно в ткани железы.

Окружающие органы во время сеансов не страдают, так как брахитерапия является высокоточным и малоинвазивным методом.

В урологии данный вид контактного облучения нашел применение при онкологии простаты. Брахитерапия может проводиться как самостоятельный метод лечения, так и в комбинации. Единственный недостаток — необходимая аппаратура и обученные специалисты имеются не в каждой клинике.

Действие на раковую опухоль оказывается за счет узконаправленного облучения.

Вообще, прежде чем назначать какую-либо терапию по поводу рака любой локализации, пациент направляется на онкоконсилиум, на котором врачи коллегиально принимают решение о дальнейшей тактике ведения.

При онкологическом процессе в предстательной железе для эффективности лечения и сохранения хорошего качества жизни учитывают стадию рака простаты (Т1 либо Т2), количество баллов по шкале Глисона (не более 7).

Проводились научные исследования, по результатам которых узконаправленное облучение позволяет добиться лучших результатов, чем при проведении лекарственной терапии и хирургического вмешательства.

Брахитерапию условно разделяют на высокодозную и низкодозную.

Применяют чаще палладиум-103 или йод-125.

Низкодозная брахитерапия (LDR) заключается в имплантировании радиоактивных зерен на длительное время (до 6 месяцев, потом они нейтрализуются) как источника постоянного облучения.

С помощью специальных роботизированных инструментов в ткани вводится около 50 микрокапсул под контролем МРТ.

Перед началом лучевой терапии оценивается объем железы в целом, локализация опухоли. Это важно для расчета количества радиоактивных зерен.

Дозу облучения рассчитывают специализированные программы.

Длительность манипуляции 50-60 минут, болевого синдрома нет, так как используется обезболивание. Приблизительная лучевая дозировка около 120 Грей.

Пациент не нуждается в длительной госпитализации, после установления радиоактивных имплантов уже через сутки отпускают домой.

Такой способ лечения позволят сохранить эректильную функцию практически в 85% случаев, с условием, что каких-либо серьезных расстройств с потенцией не было.

После проведения контактного облучения практически не возникает проблем с нарушением мочеиспускания. Нет необходимости использования катетеризации мочевого пузыря. Общее воздействие радиации на организм значительно меньше, чем при обычной лучевой терапии.

К недостаткам можно отнести то, что результаты после лечения появляются через некоторое время.

Как правило, используется цезиум-137 или иридиум-192.

Высокодозная брахитерапия (HDR) онкологии простаты длится меньше за счет более сильного воздействия на патологический очаг. Источник облучения более мощный. Изотопы вводят в ткани и извлекают спустя некоторое время.

Как мы знаем из курса физики, каждый радиоактивный элемент имеет свой период полураспада, что позволяет выбрать более подходящий вариант для каждого пациента индивидуально.

Высокодозная терапия проводится при агрессивных формах рака для уменьшения размеров опухоли перед запланированной операцией.

Проведение высокодозного облучения позволяет уменьшить количество рецидивов, и также менее вредно для организма мужчины, чем стандартная дистанционная лучевая терапия при раке предстательной железы.

Изотопы вводятся в ткань предстательной железы с помощью специальных игл на 10 минут.

Интервал между изотопами составляет 3 мм, через некоторое время проводится второй сеанс контактного облучения, а затем, при необходимости, и третий.

Через 2-3 месяца становятся заметны результаты после лучевого лечения. Предстательная железа вместе с опухолью уменьшается в объеме. Идет активное разрушение и гибель опухолевых клеток.

Обращаем ваше внимание, что в этот период ПСА после брахитерапии может несколько увеличиться. Такое случается из-за воспалительного процесса в тканях простаты, который спровоцировала лучевая терапия.

Обоснованным считается выполнить анализ крови на ПСА через 3 месяца после сеансов.

С ультразвуковым обследованием простаты, по той же причине, спешить не следует: воспаление может способствовать увеличению размеров железы, через- 2-3 месяца, картина, как правило, меняется в лучшую сторону.

Уровень простат-специфического антигена после брахитерапии постепенно уменьшается, необходим контроль в динамике.

ПСА, который соответствует цифрам до проведенного лечения, или рост антигена свидетельствуют о прогрессировании рака предстательной железы.

Перед началом лучевой терапии проводится расчет разовой и суммарной дозы на организм.

Обращают внимание на следующие аспекты:

• масса тела пациента.

• объем простаты до 50 куб.см.,
• объем опухоли и ее локализация,
• уровень ПСА крови,
• ТУР в анамнезе,
• наличие выраженных дизурических расстройств,
• выраженность сопутствующей патологии,
• проводимая ранее лучевая терапия в анамнезе.

Если целесообразность брахитерапии при раке простаты подтверждена, переходят к лечению облучением.

Как происходит сама процедура

Уже готовы снимки в формате 3Д, что позволяет заранее распланировать, куда именно и в каком количестве будут введены радиоактивные зерна.

Пациент лежит на урологическом кресле, на спине, с разведенными ногами. Все манипуляции осуществляются под строгим контролем УЗИ–аппарата.

При низкодозной внутритканевой лучевой терапии врач вводит с помощью специальных игл – проводников, миниисточники радиации, в область между мошонкой и предстательной железой пациента. Манипуляция заканчивается извлечением игл.

При высокодозной брахитерапии инструменты несколько другие. Так, целью является установка в ткани простаты специальных радиоизотопных катетеров, которые извлекаются после необходимого времени облучения.

Показания и противопоказания

Несмотря на то, что контактное облучение является узконаправленным, определенный вред для организма от действия радиации есть.

В качестве монотерапии внутритканевое облучение проводят при следующих условиях: опухоль должна быть не более 7 баллов по шкале Глисона. В комбинации с оперативным лечением — индекс не более 8.

Радиус проникновения радиации составляет 1,5-2 мм, что создает ограничения в использовании при запущенных формах рака простаты. В этом случае, кроме ослабления иммунной системы, эффекта не будет.

Если уровень ПСА больше 15-20 нг/мл, присутствуют выраженные обструктивные расстройства мочеиспускания, в патологический процесс вовлечены семенные пузырьки, в прошлом выполнялась трансуретральная резекция, отдаленные метастазы — брахитерапия предстательной железы не показана.

Что входит в пакет обследований перед проведением брахитерапии

Все обследования направлены на подтверждение диагноза рака предстательной железы, определения распространенности опухолевого процесса и исключения отдаленного метастазирования.

Вам необходимо пройти исследование в следующем объеме:

• общий клинический анализ мочи и крови,

• биохимия крови,
• УЗИ органов брюшной полости, мочевого пузыря, почек, мошонки,
• рентгенография легких в 2-х проекциях,
• сцинтиграфия костей скелета,
• результаты трансректальной биопсии, подтверждающие диагноз рака предстательной железы и дающие представление об инвазивности (злокачественности) опухоли.
• МРТ органов малого таза.

Возможно, что доктор назначит какие–либо дополнительные исследования по своему усмотрению.

Негативное действие после брахитерапии при раке простаты может быть в виде головной боли, слабости, интоксикации. Как правило, эти побочные явления выражены незначительно и проходят самостоятельно. У небольшого процента больных отмечалось развитие эректильной дисфункции, дизурические расстройства.

К самым нежелательным осложнениям постлучевой контактной терапии считается развитие фиброза предстательной железы (от 1 до 3%), лучевого проктита.

Положительные аспекты от проведения брахитерапии

1. Уменьшение частоты рецидивов рака.

2. Высокая эффективность метода (применение на 1 и 2 стадии позволяет добиться выздоровления в 96% случаев).
3. Отсутствие необходимости в госпитализации.
4. Возможность повторного лечения.
5. Низкий процент осложнений.
6. Быстрая реабилитация.
7. Отсутствие влияния на потенцию.
8. Хорошая 10-летняя выживаемость после проведения брахитерапии (86%).

Инвалидность при раке простаты

Иногда возникает вопрос: «Дают ли инвалидность при раке простаты?» Брахитерапия на ранних стадиях рака, сама по себе, не является поводом для получения группы инвалидности. Если возникли осложнения, на период реабилитации возможно оформление группы.

В освидетельствовании нуждаются мужчины со стадией рака простаты от Т3 и выше.

Где делают брахитерапию

В г. Обнинск, недалеко от Москвы, существует Центр по борьбе с раковыми заболеваниями.

Там вернули к жизни огромное количество пациентов с различными нозологическими формами онкологии. Профессионализм специалистов сомнений не вызывает.

Из недостатков — очереди на лечение, отсутствие сервисного обслуживания.

Госпитализация осуществляется по квотам.

Если есть возможность, показания и желание, к вашим услугам клиники Израиля и Германии.

Необходимо придерживаться ряда правил:

• не поднимать свыше 5 кг,

• избегать любых физиотерапевтических процедур,
• соблюдать диету с исключением острого, кислого, соленого, алкоголя,
• носить с собой справку о проведенном лечении (могут быть проблемы при прохождении через металлоискатель),
• регулярно посещать врача с контролем уровня ПСА 1 раз в 3 месяца,
• избегать инсоляции (не загорать),
• не посещать бани и сауны,
• следить за регулярностью стула и мочеиспускания,
• первое время мочиться в емкость, так как может быть самопроизвольное отхождение импланта с мочой.

Пациенты и родственники часто спрашивают радиологов, не опасно ли нахождение «живого источника облучения» для родных и близких и можно ли заниматься после брахитерапии сексом?

Специалисты считают, что опасности нет, секс после брахитерапии важен и полезен, но все-таки лучше пользоваться презервативом в течение 6 месяцев.

Источники: http://www.uroweb.ru/article/db-article-spasitelnye-metody-lecheniya-raka-predstatelnoi-zhelezy-posle-radikalnoi-terapii, http://www.oncoforum.ru/forum/showthread.php?t=107693, http://help-prostata.ru/psa-posle-brahiterapii-raka-predstatel-noy-zhelezy/